双室心脏电刺激器植入后心动过缓患者的止血系统状态的研究

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论证：与许多其他外科干预一样，在近段或远段植入心脏电刺激器（EX）可能伴随着不利的结果。寻找不良结果的可能危险因素有助于开发有效和安全的方法来管理术后期使用心脏电刺激器的患者。研究植入心脏电刺激器对患者止血系统的影响是目前该领域的研究方向之一。

目的：评估植入双室心脏电刺激器对不同类型慢速心律失常患者止血系统的影响，并确定该组患者不良后果的可能危险因素。

材料与方法：本研究在俄罗斯基础研究基金会资助下，在第19-315-90109号科学项目框架内开展。在一项前瞻性研究（ClinicalTrials.gov ID NCT04499612）中，包括61例患者（男性为45.9%），平均年龄为71.5±8.8岁。手术组包括房室传导阻滞（AB）为23例和窦房结无力综合征（SSS） 为25例，保守组包括房室传导阻滞和窦房结无力综合征为13例，但无心脏电刺激器植入指征。1例房室传导阻滞患者、12例窦房结无力综合征患者、5例保守组患者接受抗凝治疗。其余患者接受抗血小板治疗。测定纤维蛋白原（FI）水平及凝血因子VIII（FVIII）、IX（FIX）、抗凝血酶III （АТ III）、蛋白C活性，对手术组患者于心脏电刺激器植入前及植入后7天行上肢、下肢静脉超声检查及外周血静脉血采集。在C组，只有在研究中才进行类似的检查。

结果：房室传导阻滞患者术后7天血FI水平显著升高（p=0.042）。组间比较发现，手术组植入术后患者AT III活性高于保守组（p=0.018，p=0.006）。术后，窦房结无力综合征患者在抗凝治疗背景下，FVIII和FIX活性低于抗血小板治疗背景下（p=0.048和p=0.015）。根据ROC分析，房室阻滞患者死亡的危险因素是AT III活性降低，窦房结无力综合征患者的FIX活性增加。

结论：在植入心脏电刺激器后至少7天内，房室阻滞患者在抗血小板治疗中止血系统的平衡向高凝状态转移。在窦房结无力综合征患者中使用抗凝剂提供了向低凝的转变。房室传导阻滞患者的AT III活性降低和窦房结无力综合征患者的FIX活性增加是手术后一年内死亡的预后因素。

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略语表

AT III—抗凝血酶Ⅲ

FI—纤维蛋白原

FIX—凝血因子Ⅸ

FVIII—凝血因子VIII

PrC—蛋白质 C

АВ—房室传导

VTE—静脉血栓栓塞并发症

CI—置信区间

SSS—窦房结无力综合征

CHF—慢性心力衰竭

EX—心脏电刺激器

论证

心脏电刺激是目前纠正室性心律失常最有效的方法，特别是房室传导（AB）阻滞和窦房结无力综合征（SSS）的表现。在将心脏电刺激引入医疗实践之前，一例缓速型心律失常患者的预后极其不利[1—3]。

在绝大多数情况下，植入心脏电刺激器（EX）都需要使用静脉系统进入病人的心脏。将来，血管中会有一个或多个电极来传导心脏电刺激器发出的脉冲，在无电极心脏电刺激器中，设备可以固定在心脏壁上[3]。

与许多其他外科干预一样，在近段或远段植入心脏电刺激器可能伴随着不利的结果。它们可能是手术的并发症，例如气胸或电极脱位的发展，以及与心电刺激相关的各种情况和并发症：血栓及血栓栓塞、第一次心动过速、脑循环障碍等。通常，心脏电刺激的不良结果需要反复住院，甚至以死亡告终[2, 4]。

寻找不良结果的可能危险因素及其与实验室和仪器研究方法的各种数据之间的相互关系，有助于开发有效和安全的方法，在术后早期和晚期使用心脏电刺激器治疗患者。研究植入心脏电刺激器对患者止血系统的影响是目前该领域的研究方向之一。最初，许多即将植入心脏电刺激器的患者由于存在慢速心律失常和一些伴随疾病—慢性心力衰竭（CHF）、动脉高血压、冠心病等，容易出现高凝[2, 5]。围手术期的压力，电极植入期间的静脉损伤，以及沿电极流动的湍流更容易导致高凝。所有这些变化都会引发一系列不良后果[4, 6]。

本研究的目的是评估植入双室心脏电刺激器对不同类型慢速心律失常患者止血系统的影响，并确定该组患者不良后果的可能危险因素。

材料与方法

在一项前瞻性研究（ClinicalTrials.gov ID NCT04499612）中，包括61例患者（28例男性，年龄为45.9%），平均年龄为71.5±8.8岁（69.2–73.8）。患者均分为三组：

  • A组—房室传导阻滞患者及心脏电刺激器植入指征；
  • B组—窦房结无力综合征患者及心脏电刺激器植入指征；
  • C组—房室传导阻滞或窦房结无力综合征患者，无心脏电刺激器植入适应症（保守组）。

研究患者的临床特征见表 1。

 

表 1 研究患者的临床特征

特征

A组

（n = 23）

B组

（n = 25）

C组

（n = 13）

р

年龄，岁

69.2 ± 7.6

(65.9–72.5)

73.1 ± 8.5

(69.6–76.6)

72.5 ± 11.0

(65.5–79.5)

0.281

性别，n（%）

男生

 

13 (56.5)

 

8 (32.0)

 

7 (53.8)

 

0.152

体重指数，kg/m2

27.9 ± 5.3

(25.6–30.2)

26.8 ± 2.8

(25.7–28.0)

27.7 ± 4.8

(24.6–30.8)

0.691

基础疾病，n（%）

-房室传导阻滞

-窦房结无力综合征

23 (100)

 

–

–

 

25 (100)

4 (30.8)

 

9 (69.2)

–

 

–

伴随疾病和状况，n（%）

-高血压

-劳累型心绞痛

-心房颤动

-慢性心力衰竭，

包括功能组别：

I

II

III

IV

-心肌梗死

-急性脑循环障碍

-糖尿病

-下肢皮下静脉曲张

 

22 (95.7)

6 (26.0)

1 (4.3)

23 (100)

 

3 (13.0)

9 (39.0)

11 (48.0)

0

4 (17.4)

0

7 (30.4)

5 (21.7)

 

25 (100)

7 (28.0)

12 (48.0)

25 (100)

 

1 (4.0)

11 (44.0)

13 (52.0)

0

5 (20.0)

2 (8.0)

7 (28.0)

8 (32.0)

 

12 (92.3)

4 (30.8)

5 (38.5)

13 (100)

 

1 (7.7)

7 (53.8)

5 (38.5)

0

0

3 (23.1)

4 (30.8)

2 (15.4)

 

0.393

0.902

0.003

–

 

 

0.813

 

–

0.258

0.04

0.945

0.541

抗血栓治疗，n（%）

-抗血小板治疗

-抗凝治疗

 

22 (95.7)

1 (4.3)

 

13 (52.0)

12 (48.0)

 

8 (61.5)

5 (38.5)

 

0.003

 

根据目前的临床指南，只有房颤患者才接受抗凝治疗：A组1例（4.3%）服用达比加群酯；B组8例（32.0%）患者服用利伐沙班；2例（8.0%）服用阿哌沙班；1例（4.0%）服用达比加群酯；1例（4.0%）服用华法令阻凝剂。C组有4例（30.8%）患者服用利伐沙班，1例（7.7%）患者服用阿哌沙班。

A、B组患者于心脏电刺激器植入前及植入后7天采集外周静脉血，测定纤维蛋白原（FI）水平及凝血因子VIII （FVIII）、IX（FIX）活性，以及天然抗凝剂-抗凝血酶III（AT III）和蛋白C （PrC）的活性。采用SYSMEX СА 660全自动血凝仪（日本）和SIEMENS试剂（德国）。同时，对患者进行上肢和下肢静脉超声检查，以评估其通畅性。在C组，只有在研究中才进行类似的检查。

统计分析在IBM SPSS 26（Statistical Product and Service Solutions）计划中进行。定性指标以频率表示，采用χ2准则和Fisher精确准则进行分析。根据Shapiro-Wilk准则，正态分布的定量指标用算术均值表示，均值有均方差和95%置信区间（CI），其他情况用中位数和四分位数区间表示。当比较两个相关的聚集体时，使用Student或Wilcoxon准则，而对于不相关的聚集体，则使用Student或Mann-Whitney准则。多重比较采用单因素方差分析或Kraskell-Wallis检验。当评估不相关聚集时，根据Levin标准额外检查方差的相等性。采用ROC分析和二元逻辑回归方法建立预测模型。临界显著水平为p< 0.05（双侧p）。

结果

患者平均随访时间为10（5—17）个月。手术组患者植入双室心脏电刺激器。所有患者均通过头静脉提供血管通路，所有心室电极均被动固定，所有心房电极均激活。在植入前一天，抗凝治疗被取消，在植入后第二天恢复。抗血小板治疗并没有被取消。

手术组和保守组止血系统各项指标动态变化情况见表 2。

 

表 2 研究指标在术后早期的动态变化

组类型

指标

手术前

术7天后

р

A

FI，g/L

2.48 ± 0.76

(2.05–2.9)

2.98 ± 0.77

(2.56–3.41)

0.042

FVIII，%

78.27 ± 35.49

(58.61–97.92)

82.18 ± 24.71

(68.50–95.87)

0.625

FIX，%

83.77 ± 20.83

(72.24–95.30)

86.79 ± 26.59

(72.07–101.50)

0.504

PrC，%

104.63 ± 16.31

(95.60–113.66)

103.29 ± 16.04

(94.41–112.17)

0.6

AT III，%

105.00

(100.00–108.40)

109.40

(93.00–113.50)

0.363

В

FI，g/L

2.70 ± 0.55

(2.45–2.96)

2.99 ± 0.65

(2.05–2.90)

0.066

FVIII，%

88.54 ± 28.85

(75.40–101.68)

77.26 ± 25.77

(65.53–88.99)

0.101

FIX，%

88.59 ± 23.16

(78.04–99.13)

79.90 ± 25.13

(68.46–91.34)

0.054

PrC，%

110.14 ± 15.10

(103.26–117.02)

104.63 ± 22.13

(94.08–114.22)

0.084

AT III，%

107.00
(90.60–112.45)

106.80
(92.25–113.90)

0.289

С

FI，g/L

2.88 ± 1.00

(2.24–3.50)

0.597*

0.896**

FVIII，%

104.73 ± 22.38

(90.51–118.95)

0.434*

0.014**

FIX，%

96.32 ± 26.74

(79.33–113.31)

0.35*

0.217**

PrC，%

94.39 ± 23.18

(79.66–109.12)

0.064*

0.432**

AT III，%

88.15

(81.03–103.28)

0.06*

0.006**

注：*—术前保守组与手术组多项指标比较，**—术后7天保守组与手术组多项指标比较

 

A组FI血药浓度明显升高（p=0.042）。组间比较发现，手术组植入术后患者AT III活性高于保守组（p=0.018，p=0.006）。此外，B组患者术前AT III活性高于C组（p=0.03），术后FVIII活性明显低于C组（p=0.012）。

为了评估抗凝治疗对研究参数的影响，我们进行了额外的统计分析。术后，窦房结无力综合征患者在抗凝治疗背景下，FVIII和FIX活性低于抗血小板治疗背景下（p=0.048和p=0.015，表 3）。此外，在接受抗凝治疗的患者中，7天后FIX活性的变化是显著的（p=0.022），而在接受抗血小板药物的患者中，FIX活性的变化是不显著的（p=0.574）。在多重比较中，B组植入术后7天抗凝治疗患者的FVIII和FIX活性均低于A组（р=0.037和р=0.014）同期患者和C组（р=0.002和р=0.029）患者。C组（р>0.05）不同类型抗栓治疗患者各项指标比较差异无统计学意义。

当纳入研究时，心绞痛患者的特征是FVIII（р=0.049）和FIX（р=0.002）活性增加，有心肌梗死病史的患者—FIX（р=0.007）。根据New York Heart Association，CHF为功能性III级时，其初始FIX活性高于功能性II级CHF（р=0.016）。研究中女性PrC和AT III的初始活性较高（p=0.011和p=0.027）。

随访期间，A组发现2例（8.6%）静脉血栓栓塞（VTE）并发症：左锁骨下静脉和左大隐静脉各一血栓形成。1例患者植入心脏电刺激器2周后诊断为锁骨下静脉血栓形成，1例患者植入心脏电刺激器1年后诊断为大隐静脉。2例患者接受抗血小板治疗。A组1例（4.3%）患者为首次房颤。B组随访期间7例（28.0%）房颤发作复发，其中2例（8.0%）因CHF失代偿而住院。研究参数或危险因素与这些结果之间无差异（p>0.05）。

 

表 3 根据抗血栓治疗的类型，B组患者研究参数的比较

指标

接受抗血小板药物治疗的患者

（n = 13）

接受抗凝血剂的患者

（n = 12）

р

FI，g/L

手术前

2.70 ± 0.52

(2.35–3.04)

2.71 ± 0.62

(2.27–3.16)

0.71

手术后

2.90 ± 0.47

(2.59–3.22)

3.10 ± 0.82

(2.51–3.68)

0.526

FVIII，%

手术前

95.11 ± 31.82

(73.73-116.49)

81.32 ± 24.78

(63.59–99.05)

0.398

手术后

87.27 ± 29.59

(67.40–107.15)

66.24 ± 15.67

(55.03–77.45)

0.048

FIX，%

手术前

95.86 ± 21.79

(81.21–110.50)

80.59 ± 23.00

(64.14–97.04)

0.071

手术后

92.11 ± 25.21

(75.17–109.05)

66.11 ± 17.74

(53.77–79.15)

0.015

PrC，%

手术前

116.55 ± 11.81

(108.60–124.48)

103.09 ± 15.71

(91.85–114.33)

0.038

手术后

107.97 ± 21.97

(93.21–122.74)

99.94 ± 22.68

(93.72–116.16)

0.42

AT III，%

手术前

104.60

(89.90–112.20)

107.00

(90.60–113.45)

0.865

手术后

103.50

(98.80–112.70)

107.10

(92.28–116.43)

0.863

 

A组死亡为4例（17.3%），B组死亡为2例（8.0%）。根据ROC分析结果（图 1），确定两组死亡的预后因素。A组AT III活性低，死亡概率增加（AUC 0.824±0.096，95% CI 0.635—1，p=0.049）， AT III活性阈值为98.30%。B组FIX活性高，死亡概率增高（AUC 0.955±0.044，95% CI 0.868—1，p=0.037）， FIX活性阈值为129.15%。

 

图 1 ROC分析结果。左边是房室传导阻滞患者的死亡预后模型，右边是窦房结无力综合征患者的预后模型（见正文）。

 

讨论

双室心脏电刺激器植入目前主要用于房室阻滞和窦房结虚弱综合征患者。虽然对于窦房结无力综合征，植入单室心脏电刺激器仅对心房进行电刺激是可能的，在这些患者中，房室传导障碍的进一步进展和房颤的高风险可能需要在短时间内升级到双室系统。因此，窦房结无力综合征患者更多的是出于医疗和经济原因同时植入双室心脏电刺激器[7, 8]。

术后早期手术干预导致高凝综合征的发生[6, 9]。在我们的研究中，房室传导阻滞患者术后第7天的FI水平升高可观察到该综合征的表现。在X. Zhang等人的研究中，无论心脏电刺激器的模型如何，在患者中都检测到FI的增加。与保守组相比，手术组患者的天然抗凝剂活性值增加，也可作为高凝状态的标志。AT III和PrC的活性通常随着大量凝血酶的形成而增加。例如，在X. Zhang等人的一项研究中，与对照组相比，使用心脏电刺激器的患者AT III活性显著升高[10]。

基于抗血栓治疗类型的患者分析获得了更有意义的数据。窦房结无力综合征患者抗血小板治疗后7天的研究指标无变化，窦房结无力综合征和房室阻滞患者抗血小板药物治疗后7天的研究指标也无差异。相反，窦房结无力综合征患者接受抗凝治疗，术后早期FVIII和FIX活性下降，与接受抗血小板药物治疗的患者相比也明显下降。这使得我们可以假设，在植入双室心脏电刺激器后的术后早期，止血系统标志物的差异并不取决于传导系统的损伤程度，而主要取决于所使用的抗血栓治疗的类型。

在随访期间，发现2例静脉血栓栓塞并发症。这种结果的数量太少，不足以寻找可能的风险因素。然而，值得注意的是，静脉血栓栓塞并发症在房室阻滞和抗血小板治疗的患者中被检测到。C.J. Van Rooden等人和S. Mandel等人指出，抗血小板治疗并不能防止静脉血栓栓塞并发症的发生[11, 12]。在P. Korkeila等人的一项研究中，抗凝治疗防止了血栓性并发症的发展[13]。根据我们前期的研究，上肢静脉血栓形成主要发生在使用抗血小板药物的患者，但也有华法林和达比加群患者血栓形成的病例报道[6]。

房室传导阻滞患者的死亡结局与低AT III活性相关，窦房结无力综合征患者与FIX活性增加相关。国际文献描述了高活性FIX抗凝血酶复合物和高活性凝血因子XI抗凝血酶复合物与心脏停搏或心室颤动患者30天内死亡的关系。在多因素分析中，只有凝血因子XI复合物与抗凝血酶有显著的相关性，尽管这两种复合物之间有显著的相关性[14]。急性冠脉综合征患者的FIX活性高，血小板聚集活性增加。为了降低死亡率和改善手术干预的结果，近年来，FIX抑制剂得到了积极的发展[15]。

本研究在这个阶段的局限性是患者样本少和不良结果的数量少。也不可能评估房室阻塞患者抗凝治疗中所研究参数的动力学。房室阻滞的存在并不是指定抗凝血剂的指征。房室阻滞与阵发性或持续性房颤的结合（其中抗凝治疗是可能的）在人群中是罕见的，更多的是反映了同时在房室和窦房结水平上对传导系统的损害。该研究的继续将使更有效地评估止血系统指标的动力学成为可能，并确定足够数量的不良后果，以准确确定其危险因素。 

结论

  1. 在植入心脏电刺激器后至少7天内，房室阻滞患者在抗血小板治疗中止血系统的平衡向高凝状态转移。在窦房结无力综合征患者中使用抗凝剂提供了向低凝的转变。
  2. 房室传导阻滞患者在植入双室心脏电刺激器前抗凝血酶III活性低于3%是术后一年内死亡的一个预后因素。
  3. 窦房结无力综合征患者在植入双室心脏电刺激器前凝血因子IX活性高于15%，是术后一年内死亡的一个预后因素。
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作者简介

Roman Kalinin

Ryazan State Medical University

Email: kalinin-re@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0817-9573
SPIN 代码: 5009-2318

MD, Dr.Sci.(Med.), Professor, Head of the Department of Cardiovascular, X-Ray Endovascular, Operative Surgery and Topographic Anatomy

俄罗斯联邦, Ryazan

Igor Suchkov

Ryazan State Medical University

Email: suchkov_med@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1292-5452
SPIN 代码: 6473-8662
Scopus 作者 ID: 56001271800
Researcher ID: M-1180-2016

MD, Dr.Sci.(Med.), Professor, Professor of the Department of Cardiovascular, X-Ray Endovascular, Operative Surgery and Topographic Anatomy

俄罗斯联邦, Ryazan

Vladislav Povarov

Ryazan State Medical University

Email: povarov.vladislav@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8810-9518

MD, Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Ryazan

Nina Mzhavanadze

Ryazan State Medical University

Email: nina_mzhavanadze@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5437-1112
SPIN 代码: 7757-8854
Researcher ID: M-1732-2016

MD, PhD, Associate Professor of the Department of Cardiovascular, Endovascular, Operative Surgery and Topographic Anatomy; Senior Researcher at the Central Research Laboratory

俄罗斯联邦, Ryazan

Olga Jurina

Ryazan State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: povarov.vladislav@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2159-582X

MD, Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Ryazan

参考

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2. 图 1 ROC分析结果。左边是房室传导阻滞患者的死亡预后模型，右边是窦房结无力综合征患者的预后模型（见正文）。

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