Health and social care of minors in pregnancy, childbirth and the postpartum period

Full Text

Приоритет охраны здоровья детей и женщин в период беременности и родов является ведущим принципом охраны здоровья населения Российской Федерации 1.

Анализ состояния репродуктивного потенциала позволяет акушерско-гинекологической и педиатрической службам прогнозировать демографическую ситуацию, состояние здоровья будущих беременных, рожениц, родильниц и рожденных детей.

По оценке Росстата 2, численность постоянного населения на 1 января 2017 г. в Российской Федерации составила 146,8 млн человек. Численность детей и подростков в возрасте до 18 лет, постоянно проживающих в России, — 29 млн 574 тыс. человек, в том числе 9 млн 582 тыс. человек в возрасте от 0 до 5 лет; 3 млн 515 тыс. человек — 5–6 лет; 13 млн 798 тыс. человек — 7–15 лет; 2 млн 679 тыс. человек — 16–17 лет.

В 2016 г. в Российской Федерации родилось на 51,9 тыс. детей меньше, чем в 2015 г. (2016 г. — 1 888,7 тыс. детей; 2015 г. — 1 940,6 тыс. детей), при этом суммарный коэффициент рождаемости, характеризующий среднее число детей, рожденных одной женщиной репродуктивного возраста, снизился и в 2016 г. составил 1,762 ребенка на 1 женщину (2015 г. — 1,777 ребенка; 2014 г. — 1,750 ребенка). При этом общий коэффициент рождаемости в 2016 г. составил 12,9 родившихся на 1 000 человек населения (2015 г. — 13,3 родившихся). Это обусловлено снижением численности женщин репродуктивного возраста (на 1 января 2017 г.), а по сравнению с началом 2016 г. снижение численности женщин в возрасте 19–29 лет составило 5,6 %, или 614 тыс. человек.

По данным Федеральной службы государственной статистики (Federal State Statistics Service), показатель родившихся в среднем за год на 1000 женщин в возрасте 15–19 лет закономерно снижается 3.

Беременность у несовершеннолетних представляет собой медицинскую и социальную проблему, требующую решения на государственном уровне [13].

К основным психосоциальным проблемам ранней беременности относятся невозможность получения полноценного образования, бедность, ограниченные профессиональные возможности, воспитание ребенка в неполной семье и повторные незапланированные беременности [1, 10]. Еще одним важным фактором является увеличение количества детей, родившихся вне брака. Частота рождения внебрачных детей у несовершеннолетних в 2 раза выше, чем у женщин среднего репродуктивного возраста, что, как считается, обусловлено увеличением среднего возраста вступления женщины в брак и изменением сексуальной активности несовершеннолетних [57]. Изменение сексуального поведения несовершеннолетних может быть в значительной мере связано с воздействием средств массовой информации (СМИ), особенно телевидением. СМИ способствуют приобретению знаний несовершеннолетними и влияют на их сексуальное поведение. В странах, в которых отсутствуют программы полового воспитания, СМИ становятся источниками обучения [53].

Важно отметить, что изменения в сексуальном поведении не сопровождаются увеличением частоты использования различных методов контрацепции, что приводит к увеличению числа беременностей среди не состоящих в браке женщин и количества детей, рожденных вне брака. Беременность у несовершеннолетних зачастую влечет нежелательные социальные последствия, такие как отказ от продолжения школьного образования, социальная изоляция, незаконные аборты или отказ от детей [66, 68].

Несовершеннолетние матери, несмотря на свою относительную биологическую зрелость, еще не достигли психологической и социальной самостоятельности для полноценного воспитания ребенка [44].

К наиболее важным проблемам несовершеннолетних матерей относятся трудности во взаимоотношениях с окружающими, заниженная самооценка и, как следствие, неуверенность в себе, стремление к одобрению поступков близкими людьми и сильная зависимость от их мнения. В исследовании, проведенном С.В. Скутневой (2009), были установлены основные причины неудовлетворительного эмоционального состояния несовершеннолетних матерей: материальные и жилищные проблемы; негативное влияние городской среды; конфликты с родственниками и ближайшим окружением; недовольство внешним видом; усталость от домашней работы и состояния беременности; критическое эмоциональное состояние [41, 42].

Можно с уверенностью сказать, что социальная среда конструирует негативные тенденции, которые сопровождают раннее материнство [40]. Молодые матери испытывают сильное моральное давление общества, так как зачастую беременность в юном возрасте расценивается как признак асоциального поведения [30, 40]. Это связано с материальными проблемами, отсутствием образования, собственного жилья, с зависимостью от родителей, недостатками навыков воспитания. Помимо медицинских осложнений, несовершеннолетние матери в большей мере, чем женщины среднего репродуктивного возраста, испытывают эмоциональные переживания, связанные с неопределенным будущим и изменением всех жизненных планов [32]. Более половины несовершеннолетних беременных страдают тревожными и депрессивными состояниями и нуждаются в квалифицированной помощи психолога в течении беременности и после родов [15]. Также у несовершеннолетних беременных, по сравнению с женщинами среднего репродуктивного возраста, достоверно чаще встречается очень высокий уровень тревожности (в 1,7 раза в 13–15 лет и в 1,6 раза в 16–17 лет) и высокий уровень невротизма (в 2,4 раза в 16–17 лет) [25].

Современная культура стимулирует раннее половое созревание несовершеннолетних, однако не предоставляет полной и своевременной информации о последствиях раннего начала половой жизни. Кроме того, современные несовершеннолетние имеют больше свободы и меньше ограничений в повседневной жизни. Доля сексуально активных несовершеннолетних девушек увеличивается на протяжении последних трех десятилетий, а возраст начала сексуальной жизни у девушек постоянно снижается [10]. Отмечено, что у живущих половой жизнью девушек частота гинекологических заболеваний в 2–3 раза выше, чем у их сверстниц, не вступавших в половую связь 4.

Беременность у несовершеннолетних, по сравнению с женщинами среднего репродуктивного возраста, как правило, наступает на фоне комплекса медико-социальных факторов: отсутствие постоянного места учебы или работы (в 2,1 раза чаще в 16–17 лет); воспитание в неполных родительских семьях (в 1,5 раза в 13–15 лет и в 1,9 раза в 16–17 лет); курение до и во время беременности (в 4,8 раза в 13–15 лет и в 4,0 раза в 16–17 лет); редкое использование контрацепции (в 5,0 раза реже в 13–15 лет и в 1,5 раза в 16–17 лет); промискуитет (настоящий половой партнер являлся отцом ребенка в 1,8 раза реже в 13–15 лет и в 1,4 раза в 16–17 лет) [28].

По данным Э.К. Борисовой и др. (2009), уровень заболеваемости репродуктивной сферы у несовершеннолетних в возрасте 15–17 лет составил 173,8 на 100 осмотренных среди городского населения и 164,0 на 100 осмотренных среди сельского населения [4].

Следует отметить стабильное ухудшение соматического здоровья детей от 0 до 17 лет обоего пола и формирование хронической патологии [33]. По данным Росстата, общая заболеваемость подростков 15–17 лет за последние 10 лет выросла на 77,3 %, и теперь на каждого современного подростка приходится 2,2 заболевания в год. При этом рост числа детей-инвалидов в возрасте до 18 лет только за период 2010–2015 гг. составил 14 % 5. В структуре выявленных заболеваний первое место занимают болезни органов пищеварения (6,1 %), на втором месте — болезни костно-мышечной системы (5,5 %), на третьем месте — болезни эндокринной системы (4 %), на четвертом месте — болезни глаза и его придаточного аппарата (3,7 %), на пятом месте — болезни органов дыхания (2 %), на шестом месте — болезни нервной системы (1,9 %), на седьмом месте — болезни системы кровообращения (1,7 %). Сегодня 10–19 % подростков имеют гинекологические заболевания, влияющие на становление репродуктивной системы.

Оценивая результаты диспансеризации 2012–2017 гг. 6, можно констатировать, что в Санкт-Петербурге наблюдается рост практически всех классов заболеваний у детей старшего подросткового возраста, морфологические или функциональные нарушения репродуктивной системы находятся на стабильно высоком уровне 7.

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями у несовершеннолетних являются воспалительные болезни половых органов (31,1 %), нарушения менструального цикла (25,9 %) и нейроэндокринные нарушения (25,0 %) [4, 56, 60, 94].

Увеличение гинекологической патологии у подростков отчасти может быть объяснено улучшением выявляемости вследствие более профессионального подхода гинекологов и высокотехничных диагностических возможностей.

По результатам профилактических осмотров подростков Санкт-Петербурга, удельный вес выявленной гинекологами патологии составляет 18 %. Превалируют гормонально-ассоциированные заболевания, воспалительные заболевания, нарушения полового созревания, патология молочных желез, аномалии развития половых органов, опухоли, травмы и прочие заболевания. За период 2010–2017 гг. частота расстройств менструации (дисменорея, ювенильно-маточные кровотечения, олигоменорея) увеличилась на 21 %, частота сальпингита и оофорита — на 11,5 %. При этом беременность у несовершеннолетних составляет 1,2 % от числа обратившихся.

По данным С.М. Семятова (2009), в структуре гинекологической заболеваемости несовершеннолетних города Москвы преобладали нарушения менструального цикла и доброкачественные заболевания яичников и шейки матки. Уровень гинекологической заболеваемости составил 13,0 % у школьниц и 34,0 % у учащихся колледжа. При этом отмечено, что большое значение в высокой частоте заболеваний репродуктивной системы имеет хирургическое прерывание первой беременности [38].

Особенностями сексуального поведения, характерными для современных несовершеннолетних, являются раннее начало половой жизни, увеличение числа половых партнеров, недостаточность знаний о современных методах контрацепции, психологическая готовность к искусственному прерыванию беременности [6, 7].

Высокий уровень инфекций, передающихся половым путем (ИППП), у несовершеннолетних обусловлен множеством факторов. К ним относятся персональные поведенческие факторы, такие как ранний возраст начала половой жизни; большое количество партнеров; частая смена партнеров; партнеры из групп с высокой распространенностью ИППП; незащищенные половые контакты; секс под воздействием психоактивных веществ; секс за деньги или наркотики и неспособность уведомить партнеров о том, что они нуждаются в лечении. Кроме того, многие несовершеннолетние не знают, что анальный и оральный секс также приводит к передаче ИППП [93, 97].

К социальным факторам, обусловливающим повышенный риск заражения ИППП, относятся отсутствие родительского надзора и низкий уровень доверительности отношений несовершеннолетних с родителями, недостаточное половое воспитание, отсутствие медицинского наблюдения, а также насилие. Некоторые исследования показывают, что обилие информации на сексуальную тематику в СМИ увеличивает распространенность рискованного сексуального поведения среди несовершеннолетних [61].

Некоторые ИППП повышают риск заражения вирусом иммунодефицита человека (далее ВИЧ). К ним относятся гонорея, хламидийный цервицит, трихомонадный вагинит, сифилис, генитальный герпес, мягкий шанкр и венерическая лимфогранулема. Воспаление или изъязвление кожи и слизистых оболочек служат воротами инфекции для ВИЧ. Также важно отметить, что некоторые ИППП, например сифилис, хуже подвергаются лечению у ВИЧ-позитивных пациенток [70, 102].

Хламидийная инфекция представляет собой наиболее распространенную ИППП среди несовершеннолетних. Это вызывает особую озабоченность, поскольку данная инфекция часто протекает бессимптомно и приводит к развитию спаечного процесса в брюшной полости. Показано, что женщины заражаются чаще, чем мужчины, хотя эта разница может быть обусловлена большей обращаемостью женщин к врачу [74, 78].

Важно отметить, что у 75–85 % женщин инфекция протекает бессимптомно и бессимптомные носители выступают основными резервуарами инфекции [86, 104]. Заболеваемость хламидийным цервицитом среди несовершеннолетних девушек составила, по данным E. Miller (2013), 2,8 на 100 человек в месяц [86]. Несовершеннолетние, инфицированные хламидиями, имеют также очень высокий риск коинфицироваться гонореей [59, 73, 84]. Наиболее серьезным осложнением гонореи также является развитие спаечного процесса в малом тазу.

В настоящее время распространенность хронических воспалительных процессов в малом тазу точно неизвестна по нескольким причинам: воспалительные заболевания органов малого таза зачастую протекают малосимптомно или бессимптомно, пациентки редко обращаются за медицинской помощью, установить диагноз достаточно сложно. Используя клинические диагностические критерии, рекомендованные Центром по контролю заболеваемости в США, E.D. Berlan и C. Holland-Hall (2010) обследовали 315 несовершеннолетних сексуально активных пациенток. Заболеваемость хламидийным цервицитом и/или гонореей в этой группе составила 19,0 %, наличие воспалительного процесса в малом тазу было выявлено у 8,6 % [61]. Таким образом, все девочки из группы риска с острой или хронической тазовой болью должны быть обследованы на предмет наличия спаечного процесса в малом тазу [83].

Распространенность трихомониаза среди несовершеннолетних также вызывает озабоченность, поскольку это заболевание зачастую ассоциировано с ВИЧ-инфекцией, а также с развитием осложнений беременности [88]. Большинство пациенток с трихомониазом обращаются к врачу при появлении выделений из влагалища, однако инфекция также может протекать бессимптомно [53, 68]. Распространенность трихомониаза среди несовершеннолетних колеблется от 3,0 % в группах низкого риска до 48,0 % в группах высокого риска [80, 86].

Вместе с тем низкий уровень осведомленности об ИППП и контрацепции обусловлен неблагоприятным социально-экономическим статусом семей, в которых проживают несовершеннолетние. Для семей с низким уровнем обеспеченности характерны наличие других факторов риска, таких как перенаселенность в доме, отсутствие систем социального обеспечения, отсутствие трудовой занятости главы и других членов семьи. Доход в таких семьях поступает нерегулярно, и его не хватает для удовлетворения основных потребностей [95]. В семьях с низким уровнем дохода несовершеннолетние зачастую чувствуют себя недооцененными не только со стороны своей семьи, но и со стороны общества, а также имеют низкий уровень самооценки и статус материнства позволяет им ощущать себя самодостаточной личностью [72]. Также у этих несовершеннолетних имеются неудовлетворенные потребности привязанности, которые побуждают их искать удовлетворения этих потребностей в их партнерах. Кроме того, важным социокультурным фактором, который способствует ранней беременности, является особенность некоторых общин, с одной стороны, осуждать проявление сексуальности у несовершеннолетних, а с другой — принимать раннюю беременность как нечто естественное [89, 96]. Значительная часть несовершеннолетних беременных покидает школу из-за неуспеваемости или отсутствия академической мотивации. Вполне возможно, что система образования не учитывает реальной образовательной потребности несовершеннолетних из необеспеченных семей, применяя образовательные модели, которые не соответствуют их жизненным реалиям. Другой причиной может быть раннее начало трудовой деятельности, при этом наиболее часто матери несовершеннолетних оставляют их дома для ухода за своими младшими братьями и сестрами или для помощи в домашних делах [5].

Родившие несовершеннолетние пропускают важнейший период в собственном развитии, их самостоятельность в будущей жизни оказывается под вопросом, для них намного сложнее становится получить образование, конкурентоспособную специальность, квалифицированную, хорошо оплачиваемую работу [40, 45].

Исследования показали, что среднее число лет обучения в школе для несовершеннолетних беременных варьирует от 6 до 8 лет начального образования. Продолжение школьного образования несовершеннолетними беременными сопровождается значительными трудностями, большинство из них никогда не может вернуться в школу [22, 23, 43, 103]. В исследовании, проведенном с участием 651 несовершеннолетней беременной, 55 % учились, когда они забеременели, и только 69 % из них остались в школе после рождения ребенка [91]. Продолжению школьного образования препятствуют личные, семейные и социальные факторы. Другим важным аспектом является изменение образовательных потребностей таких несовершеннолетних, что обусловлено необходимостью быстрого окончания образования и начала трудовой деятельности [85].

Девушки, которые становятся матерями в раннем возрасте и имеют низкий уровень образования, подвержены высокому риску повторной беременности с короткими интергенетическими интервалами. Уровень образования у несовершеннолетних в значительной степени коррелирует с репродуктивным поведением и уровнем информированности о своем здоровье [1].

Несовершеннолетние матери испытывают большие трудности в воспитании детей. Для успешного материнства требуется сочетание навыков и осознание высокой ответственности за своего ребенка, а также определенной степени зрелости, которой обычно не хватает несовершеннолетним. Это становится все более очевидным среди девушек, которые вынуждены воспитывать детей сами, без поддержки своего партнера [53]. Недостаточные экономические ресурсы, хронический стресс, отсутствие поддержки со стороны отца ребенка, отсутствие помощи в уходе за ребенком и в решении личных проблем усугубляют ситуацию и сказываются на неспособности матери осуществлять надлежащий уход за своим ребенком [18, 19, 68]. Несовершеннолетние матери, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации, воспринимают своего ребенка как обузу, лишнюю заботу, источник всех бед; проблемы, связанные с беременностью и родами, воспринимаются ими как незаслуженное наказание [40, 45]. Как правило, в этом возрасте беременность бывает незапланированной и нежеланной, что также влияет на возникновение негативного отношения матери к ребенку [29, 30]. Исследователи считают, что в подавляющем большинстве случаев несовершеннолетние становятся плохими родителями: они сами еще дети, неспособные к самостоятельному воспитанию ребенка [40].

Беременность часто приводит к изменению эмоциональной связи с партнером, который является отцом ребенка, что во многих случаях означает конец этой взаимосвязи. При сообщении партнеру о беременности, он, как правило, пугается этой ответственности, так как отцовство обычно не входит в краткосрочные планы юноши. Исследования показали, что молодые мужчины реагирует негативно в половине случаев (или отрицают) на свое отцовство, вследствие чего дети растут без экономической поддержки отцов [19]. Супружеские отношения у несовершеннолетних матерей также нестабильны [40, 45]. По-разному могут складываться и отношения несовершеннолетней матери со своими родственниками. Если семья неблагополучная, то, как правило, девушка остается один на один со своей проблемой, ее просто выставляют за дверь, не желая найти выход из создавшейся ситуации сообща [40]. Бывает и другой вариант: родные принимают несовершеннолетнюю мать и ее ребенка, а она оставляет им новорожденного и продолжает заниматься своими делами, часто рожая еще [40].

Несовершеннолетние матери в большой степени страдают от хронической неполной занятости и недостаточного дохода. Такие матери и их дети имеют более высокую вероятность зависимости от системы общественной помощи и попечительства, чем женщины в возрасте 20–30 лет [39]. Занятость несовершеннолетних матерей со временем увеличивается, однако тип работы, которую они получают, соответствует их низкому уровню образования и профессиональной подготовки [51].

Будущее несовершеннолетней беременной напрямую зависит от ее социально-экономического статуса и семейного положения. Наличие хорошего образования и профессиональной подготовки выступает залогом перспективного трудоустройства и приносит больший вклад в доход семьи, таким образом повышает ее самостоятельность в принятии семейных решений и обеспечивает благополучие ребенка [39, 44, 91].

Данный возрастной период представляет собой переходный этап физического, эмоционального и когнитивного развития человека, который начинается до наступления полового созревания и заканчивается уже во взрослой жизни. Попытки выражения сексуальности, интересов и предпочтений являются нормой в этом возрасте. На становление сексуальности влияет множество факторов, таких как интимные партнерские отношения, гендерная идентичность, сексуальная ориентация, а также религия и культура [76]. Важно отметить, что сексуальность несовершеннолетних значительно изменилась за последние 50 лет, в настоящее время несовершеннолетние достигают физической зрелости раньше, но гораздо позже создают семью [3]. В период пубертата отмечается быстрое физическое развитие несовершеннолетних, и это время рассматривается как время для потенциального возникновения сексуальных мыслей и экспериментов [48].

На фоне нестабильности, характерной для этого периода, легко формируется девиантное поведение [46]. По мнению отечественных авторов, ранние половые отношения гетеросексуального типа могут быть рассмотрены как патологическая девиация, только если они начинаются до того, как наступает достаточное физическое созревание [46]. Половая жизнь до юридического совершеннолетия, но при достаточной физической зрелости может расцениваться как нежелательное явление с социальной точки зрения, но не как патологическая девиация.

К возможным причинам раннего полового созревания в настоящее время относят факторы окружающей среды, социально-экономические условия, питание, а также наличие у несовершеннолетнего доступа к профилактической медицинской помощи.

Данный период характеризуется появлением вторичных половых признаков и замедлением роста [55]. На этом этапе формируются абстрактное мышление и другие исполнительные функции головного мозга, также определяются сексуальная ориентация и идентичность. Происходят значительные изменения в эмоциональной сфере несовершеннолетней девушки — на первый план выходит обеспокоенность относительно своей привлекательности и социальной роли в обществе сверстников. Многие несовершеннолетние испытывают первую влюбленность, и к этому периоду относятся первые сексуальные эксперименты [67].

Позже появляется способность мыслить более абстрактно вследствие полноценного развития префронтальной коры головного мозга. Большинство несовершеннолетних на этом этапе планируют свою будущую жизнь и становятся более проницательными. Тем не менее они все еще могут действовать импульсивно. Становление эмоционально здорового взрослого человека происходит именно в этом периоде, что требует интеграции психологических, физических, культурных, духовных, социальных и образовательных факторов [67]. К факторам, оказывающим влияние на сексуальное поведение несовершеннолетних, относят социальные и индивидуальные факторы, такие как наследственность, личностные и физические особенности. Некоторые из них имеют косвенное влияние на сексуальное поведение (например, бедность и социальная изоляция), в то время как другие — прямое (например, когнитивная зрелость) [81]. Стрессовые воздействия, неудовлетворительные бытовые условия, отсутствие положительного влияния сверстников и взрослых может привести к снижению эффективности позитивных личностных факторов, что способствует формированию рискованного сексуального поведения у несовершеннолетних девушек [5].

По данным исследования, проведенного Е.С. Булычевой и др. (2011), среди 640 несовершеннолетних девушек Московской области сексуальная активность отмечена у 27,5 %, из них беспорядочные половые связи — у 37,5 %, при этом установлена крайне низкая осведомленность по вопросам контрацепции (30,1 %), а также высокая распространенность курения (78,1 %) и употребления алкоголя (58,9 %) [5]. Сходные данные были получены при анализе сексуального поведения несовершеннолетних девушек в условиях мегаполиса.

По данным анонимного опроса в 2017 г. посетителей СПбГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр для детей „Ювента“ (репродуктивное здоровье)» (далее — центр «Ювента») в возрасте 16–24 лет (2504 человека), характерными особенностями репродуктивного поведения современных девушек-подростков являются, с одной стороны, раннее начало половой жизни (средний возраст вступления в сексуальные отношения — 16,2 года), частая смена партнеров (к 18 годам 23 % сексуально активных девушек успевают сменить трех и более половых партнеров; признают отношения одновременно с двумя и более сексуальными партнерами 17,6 % подростков), высокий уровень ИППП, воспалительных заболеваний органов малого таза, с другой — низкий уровень ответственности за свое здоровье. При этом сознательно начинают половую жизнь 65,4 %, неожиданно/случайно — 29,6 %, против своей воли — 5 %. Вместе с тем 95,4 % опрошенных считают, что беременность должна быть планируемой и желанной, а оптимальный возраст для вступления в брак — 23–26 лет, для рождения первого ребенка — 24–27 лет. При этом в службу охраны репродуктивного здоровья подростки обращаются, как правило, после наступления полового дебюта, что подтверждает необходимость своевременного нравственно-полового просвещения в семье, школе.

При выборе эффективных методов контрацепции каждый третий подросток руководствуется мнением партнера, средств массовой информации. Каждый десятый живущий половой жизнью подросток ничего не знает о средствах контрацепции.

Большинство (78 %) считают, что количество детей будет зависеть от материального положения семьи. Каждый второй хочет иметь одного ребенка. А каждый десятый подросток вообще не хочет иметь детей.

В связи с тем что каждая непланируемая беременность у девушки-подростка свидетельствует об отсутствии контрацепции как таковой или неудачи контрацептивных мероприятий, одна из основных задач гинеколога заключается в максимальном распространении достоверной и доступной информации о средствах контрацепции.

Среди особенностей репродуктивного поведения необходимо отметить и преобладание моногамных отношений; достоверное увеличение частоты применения современных методов контрацепции (презерватив — 72,0 %, оральные контрацептивы — 10,1 %); высокую распространенность вредных привычек (курение — 38,0 %, употребление алкоголя — 95,5 % и наркотиков — 10,2 %) [9]. Вместе с тем доступность методов контрацепции, осведомленность о риске беременности и заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, у несовершеннолетних низкая [9]. При этом курение, алкоголь, наркотики, токсины, злоупотребление лекарствами и некоторые другие относятся к группе управляемых, то есть устранимых, факторов. В этом состоит грамотный и профессиональный подход работы с подростками. Последние исследования показали, что программы полового воспитания и образовательные программы по профилактике ВИЧ оказывают положительное влияние на поведение и развитие молодежи, способствуют снижению частоты наступ ления беременности на протяжении последнего десятилетия [86]. И хотя частота использования презервативов несовершеннолетними увеличилась, все чаще несовершеннолетние девушки используют гормональную контрацепцию длительного действия и другие гормональные методы, которые имеют самую высокую эффективность [99]. Однако, несмотря на обнадеживающие тенденции, меры по предотвращению ранней беременности должны постоянно обновляться с учетом быстро изменяющихся факторов социальной среды.

По данным Государственного доклада о положении детей и семей, имеющих детей, в Российской Федерации за 2016 г. 8, несмотря на снижение за последние 15 лет абсолютного числа абортов в возрастной группе до 14 лет на 80,4 % (с 1 343 в 2002 г. до 263 в 2016 г.), в группе 15–17-летних (включительно) — на 68,8 % (с 24 594 в 2009 г. до 7683 в 2015 г.), доля абортов у девочек до 14 лет и девушек 15–17 лет остается высокой (соответственно 0,04 и 1,0 % в 2015 г.). Ежегодно в Российской Федерации у юных женщин (17 лет включительно) рождается 35–40 тыс. детей, что составляет в среднем 2,1 % от общего числа родившихся.

За последние 10 лет уровень абортов у юных в Санкт-Петербурге снизился в 8 раз (по данным годовых отчетов). Обращает на себя внимание высокий уровень самопроизвольных абортов как критерий репродуктивного здоровья подростков, который составляет 19,6 % (выше, чем у взрослых женщин, на 4,2 %). В 2008 г. на 1 роды приходилось 3,5 аборта, в 2017 г. — 0,98. Общее число абортов до 12 недель у юных в возрасте до 14 лет снизилось на 47,6 %, в возрасте 15–17 лет — на 74,1 %, в возрасте 18–24 года — на 62,3 %. Поэтому с целью планирования срока наступления беременности и с учетом индивидуального перинатального риска важными задачами работы с подростками являются надежная профилактика незапланированной беременности, абортов и родов (до физиологической и социальной зрелости).

Кроме того, очевидна значимость комплексного подхода к решению проблем охраны репродуктивного здоровья подростков, их полового просвещения, формирования ответственного отношения к здоровью. Обязательное условие эффективности такой работы — совместная деятельность медицинских работников, социальных педагогов и психологов, прошедших необходимую подготовку по психологии общения и методике консультирования.

В литературе указывается на необходимость комплексного подхода к проблеме профилактики беременности у несовершеннолетних, в частности на необходимость пропаганды воздержания и контрацепции [3, 98]. Информированность несовершеннолетней, доступность контрацепции, репродуктивное просвещение, получение образования и профессиональной подготовки являются ключевыми факторами профилактики нежелательной беременности [31, 40]. Огромную роль в успешности профилактических программ играют родители девушки, школа, религиозные организации, врачи, социальные и государственные учреждения. Подобные совместные усилия как на национальном, так и на местном уровне доказали свою эффективность в снижении сексуальной активности и частоты беременности у несовершеннолетних [40, 101].

Исследователи указывают на большое значение репродуктивного просвещения в предотвращении ранних беременностей [48]. А в направлении медико-социальной работы с уже беременными несовершеннолетними важную роль играет психологическая и физическая подготовка к предстоящему материнству, помощь в решении кризисных социальных ситуаций, связанных с беременностью, подготовке к предстоящим родам и уходу за новорожденным [36].

Беременность в несовершеннолетнем возрасте ассоциирована с высоким риском неблагоприятных исходов как во время беременности и родов, так и в более позднем периоде. Несовершеннолетний возраст представляет собой важнейший этап становления репродуктивной и нейроэндокринной систем, что обусловливает высокую частоту развития осложнений и неблагоприятных исходов беременности [37, 92].

Так, в несовершеннолетнем возрасте растущий плод и по-прежнему растущий организм матери конкурируют за питательные вещества; кроме того, незрелость и недостаточное кровоснабжение шейки матки может предрасполагать к развитию субклинической инфекции, увеличению синтеза простагландинов, что служит причиной преждевременных родов [47]. Отсутствие наблюдения во время беременности, недостаточная прибавка массы тела и курение считаются факторами риска неблагоприятных исходов для новорожденных, в том числе низкого веса при рождении, преждевременных родов и младенческой смертности [49, 58, 96]. Среди всех возрастных групп у несовершеннолетних в возрасте 12–17 лет отмечается наименьший уровень обеспеченности пренатальным наблюдением [49, 69].

В литературе нет единого мнения по вопросу, насколько благоприятно протекает беременность, роды и послеродовой период у несовершеннолетних. Большинство исследователей указывает на то, что у несовершеннолетних гораздо чаще встречаются такие осложнения беременности, как угроза прерывания, преэклампсия, анемия, хроническая плацентарная недостаточность (ХПН); а в родах — несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, гипотонические кровотечения [23].

В работах, посвященных изучению особенностей беременности, родов и послеродового периода у несовершеннолетних, исследуются беременные 16–19 лет; работы, в которых изучаются несовершеннолетние младшей возрастной группы (13–15 лет), единичны и разноречивы [23, 64]. Точно не известно, увеличивается ли частота и тяжесть осложнений беременности, родов и послеродового периода с уменьшением возраста несовершеннолетней.

Увеличение массы тела матери во время беременности служит важным показателем, влияющим на исход беременности. Недостаточное увеличение массы тела (менее 7 кг в течение беременности) связано с рядом неблагоприятных исходов беременности, в том числе низким весом плода при рождении (22,2 %), а также является главным фактором риска младенческой смертности [76]. У несовершеннолетних в возрасте 12–14 лет наиболее часто наблюдается нарушение прибавки массы тела во время беременности (13,0 %) по сравнению с беременными в возрасте 15–20 лет (10,6 %) [79].

Курение во время беременности считается одной из основных причин неблагоприятных исходов для новорожденных, в том числе низкого веса при рождении и младенческой смертности. Однако, по данным крупных исследований, несовершеннолетние в возрасте 12–14 лет менее склонны к курению (6,3 %), чем женщины во всех других возрастных группах. Кроме того, курящие несовершеннолетние, как правило, выкуривают меньше сигарет в день, чем женщины старшего возраста [65].

Материнские факторы риска также могут оказать существенное влияние на осложнения беременности и выживание младенцев. К наиболее частым акушерским осложнениям, связанным с ранней беременностью, относят угрозу прерывания беременности и железодефицитную анемию [17, 21, 23, 35, 49]. Считается, что основная причина возникновения анемии заключается в недостаточности питания. Несмотря на то что тяжелая анемия во время беременности ассоциирована с плохим состоянием здоровья матери после родов, значимость анемии легкой и средней степеней тяжести менее доказана.

Одной из основных причин неблагоприятных перинатальных исходов у детей, рожденных несовершеннолетними матерями, служит преэклампсия. Частота преэклампсии у несовершеннолетних беременных в 1,5–2 раза выше, чем у женщин в возрасте 20–30 лет [21, 23, 35, 49, 85]. Осложнения, развивающиеся у детей при тяжелой преэклампсии, определяются комплексом гипоксических и метаболических нарушений, связаны с незрелостью сердечно-сосудистой системы, что выступает основным фактором, приводящим к поражению центральной нервной системы [90]. Наиболее частыми осложнениями у детей при преэклампсии в антенатальном периоде являются хроническая гипоксия и задержка роста плода, а также их сочетание, в постнатальном периоде — недоношенность, респираторный дистресс-синдром, асфиксия, церебральные нарушения [51, 54]. Результаты исследования, проведенного T. Ganchimeg et al. (2014), показали, что риск развития преэклампсии у нерожавших несовершеннолетних в 1,7 раза выше, чем у взрослых пациенток, однако авторами не было выявлено увеличения частоты тяжелых форм преэклампсии, а также протеинурии у несовершеннолетних [72].

Несмотря на то что частота родоразрешения путем кесарева сечения у несовершеннолетних ниже (5,9–13,0 %), чем у женщин в возрасте 25–29 лет [21, 23, 24, 35, 49], они подвержены более высокому риску инструментального родоразрешения [80]. У несовершеннолетних в возрасте до 16 лет в 2 раза чаще применяется наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода [89]. Считается, что необходимость инструментального родоразрешения обусловлена физической незрелостью молодой матери или испугом и отсутствием психологической поддержки во втором периоде родов. Важно также отметить, что меры социальной поддержки (например, посещения на дому) для несовершеннолетних беременных эффективны в снижении частоты кесарева сечения [96].

Беременность у несовершеннолетних является фактором риска неблагоприятных исходов у ребенка, таких как преждевременные роды, задержка роста плода, низкий вес при рождении, неонатальная и младенческая смертность. Было показано, что независимо от наличия других факторов риска (курение, употребление алкоголя, наркотиков во время беременности, отсутствие наблюдения во время беременности) беременность у несовершеннолетних связана с повышенным риском преждевременных родов, экстремально низкой массой тела ребенка при рождении и повышенной неонатальной смерт ностью [72].

Срок беременности и вес при рождении считаются одними из самых критических показателей для новорожденных. Младенцы, рожденные до 37 полных недель беременности и особенно родившиеся глубоко недоношенными (до 32 полных недель беременности), находятся в группе риска смертности и инвалидности. Частота преждевременных родов у несовершеннолетних составляет, по данным ряда авторов, 8,3–21,0 %, что в 2–4 раза выше, чем у женщин в возрасте 20–30 лет [2, 35, 82].

Риск смерти в позднем неонатальном периоде у детей, рожденных несовершеннолетними, составляет 1,5 % по сравнению с 0,7 % у детей от матерей в возрасте 20 лет и старше [100]. К основным причинам младенческой смертности при одноплодной беременности у несовершеннолетних относятся преждевременные роды (22,0 %), врожденные пороки развития (13,0 %) и синдром внезапной детской смерти (10,0 %). Среди других, менее распространенных причин следует назвать дыхательную недостаточность у новорожденных, внутриутробную инфекцию и родовые травмы (по 9,0 %) [100].

В исследовании М.С. Коваленко (2011) оценен риска развития гестационных осложнений у первородящих женщин несовершеннолетнего возраста [14], автор указывает на то, что возраст пациентки моложе 18 лет служит фактором высокого риска досрочного прерывания беременности (49,0 %), анемии беременных (41,0 %), преэклампсии (32,0 %) и ХПН (30,0 %). По мнению автора, высокая частота перинатальных осложнений напрямую не обусловлена возрастом первородящей, наиболее важны социальные факторы риска, такие как вредные привычки, недостаточная материальная обеспеченность, незарегистрированный брак, отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез [14].

Сходные данные получены Е.А. Лаптевой (2008), которая установила высокую частоту генитальных и экстрагенитальных заболеваний у несовершеннолетних, что, на взгляд автора, служит основной причиной патологического течения беременности и родов [20]. Согласно полученным результатам к наиболее частым осложнениям относятся угроза прерывания беременности (48,0 %), преэклампсия (46,0 %), ХПН (42,0 %), хроническая внутриутробная гипоксия плода (38,0 %), синдром задержки роста плода (32,0 %) и наличие анатомически узкого таза (28,0 %) [20].

Ранняя неонатальная смертность в группе новорожденных от несовершеннолетних матерей выше, чем у детей от матерей в возрасте 25–29 лет [49, 52].

У детей, рожденных несовершеннолетними, в периоде новорожденности достоверно чаще наблюдаются электролитные нарушения (32,0 %), а также неврологические осложнения, такие как задержка речевого развития (36,7 %) и дерегуляция вегетативной нервной системы (57,0 %) [20]. На первом году жизни у подавляющего большинства детей развиваются определенные заболевания в различных сочетаниях: анемия (53,0 %); рахит (66,7 %); атопический дерматит (53,3 %) и нарушения работы кишечника (50,0 %) [20].

По данным крупного проспективного исследования X.K. Chen и et al. (2007), роды у несовершеннолетних ассоциированы с достоверным увеличением частоты гипоксии плода в родах и, соответственно, более низкой оценкой по шкале Апгар [65]. На высокую частоту (9,2–46,8 %) асфиксии новорожденного в родах указывали и другие исследователи [17, 24]. Кроме того, было показано, что у детей, рожденных несовершеннолетними, риск гипотрофии достоверно выше, что также подтверждается результатами других исследователей [23, 49].

По данным X.K. Chen и et al. (2007), риск материнской смертности выше у пациенток в возрасте до 16 лет и коррелирует с социально-демографическими факторами, такими как бедность, низкий уровень образования, недостаточное дородовое наблюдение и социальный статус [65]. Считается, что основными причинами материнской смертности у несовершеннолетних служат преэклампсия (30,0 %), экстрагенитальные заболевания (26,0 %) и септические осложнения (33,0 %) [8].

Известно, что у несовершеннолетних беременных по сравнению с женщинами среднего репродуктивного возраста достоверно чаще встречаются: угроза прерывания беременности (в 2,1 раза в 13–15 лет и в 1,9 раза в 16–17 лет); анемия беременных (в 2,0 раза в 13–15 лет и в 1,8 раза в 16–17 лет); преэклампсия (в 4,1 раза в 13–15 лет и в 3,9 раза в 16–17 лет); преждевременное (в 1,9 раза в 16–17 лет) и раннее излитие околоплодных вод (в 2,0 раза в 13–15 лет и в 1,5 раза в 16–17 лет); быстрые и стремительные роды (в 3,8 раза в 13–15 лет и в 4,2 раза в 16–17 лет). У несовершеннолетних 13–15 лет частота гипоксии плода и асфиксии новорожденного в 3,0 раза выше по сравнению с несовершеннолетними 16–17 лет (p < 0,05) [11, 27, 34].

По данным других авторов, к наиболее частым осложнениям родов у несовершеннолетних относятся: аномалии родовой деятельности (6,5–73,2 %), несвоевременное излитие околоплодных вод (14,7–45,3 %), кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде (4,0–25,5 %), травматизм мягких родовых путей (75,3 %), гнойно-септические послеродовые заболевания (20,0–71,7 %) [17, 21, 23, 24, 49, 84]. Быстрые роды у несовершеннолетних констатированы в 3 раза чаще, чем у женщин среднего репродуктивного возраста [49].

Исследователи указывали на нарушение функционирования фетоплацентарного комплекса как на ключевую причину большинства осложнений беременности и родов у несовершеннолетних [48, 50, 52].

Углубленное изучение состояния фетоплацентарного комплекса, особенностей его реакций в ответ на гипоксию на фоне незрелости организма несовершеннолетних может помочь выявить основные направления профилактики определенных осложнений беременности и родов у несовершеннолетних, в первую очередь ХПН, преэклампсии, гипоксии плода.

По нашим данным, гистологическое строение плацент несовершеннолетних по сравнению с плацентами женщин среднего репродуктивного возраста характеризуется достоверной гипертрофией; отставанием от срока гестации (в 1,5 раза чаще в 13–15 лет и в 1,4 раза в 16–17 лет); большей частотой ХПН (в 9,1 раза в 16–17 лет) и большей частотой воспалительных изменений. В плацентах несовершеннолетних при наличии ХПН достоверно повышена экспрессия гипоксия-индуцибельного фактора (HIF-1) (в 1,4 раза) и сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF-A) (в 1,2 раза) по сравнению с плацентами без ХПН [26].

Одно из ограничений многих исследований несовершеннолетних беременных заключается в отсутствии информации о том, является ли беременность желанной, в то время как это может повлиять на поведение женщины во время беременности и ее отношение к наблюдению во время беременности. Кроме того, распространенность нарушений диеты, злоупотребление алкоголем и наркотиками (выше среди несовершеннолетних) могут негативно сказаться на незапланированной беременности [46, 76].

Дети, рожденные от несовершеннолетних матерей, имеют более высокий риск неадекватного ухода со стороны матери и более высокие показатели заболеваемости хроническими болезнями, у них отмечается более высокая частота несчастных случаев и травм, а также поведенческие и эмоциональные нарушения [77]. Важно отметить, что более высокая распространенность поведенческих проблем у детей, рожденных несовершеннолетними, преимущественно обусловлена не молодым возрастом матери, а ее психологическим состоянием при воспитании ребенка [16]. Данные литературы свидетельствуют о том, что социальные и психологические трудности, связанные с ранним рождением первого ребенка, носят долгосрочный характер. Однако нет доказательств того, что предоставление социальной поддержки несовершеннолетним беременным, например с дополнительными посещениями на дому, снижает заболеваемость среди младенцев [12, 53].

В настоящее время одной из наиболее важных проблем остается высокий риск повторной беременности и родов у несовершеннолетних. Повторные роды у несовершеннолетних ассоциированы с низким уровнем образования, зависимостью от государственной поддержки и высокой детской смертностью [95]. Повторные роды у несовершеннолетних являются неблагоприятным фактором для матери и ее детей из-за усугубления социально-экономической ситуации, а также небольшого промежутка между беременностями. В крупном исследовании P. Chantrapanichkul и S. Chawanpaiboon (2013) установили, что у несовершеннолетних частота преждевременных родов во время повторной беременности была на 15,0 % выше в случае, если интервал между беременностями составлял менее 18 месяцев [64]. Также у несовершеннолетних в возрасте до 16 лет возрастает вероятность рождения ребенка с гипотрофией при вторых родах [81].

Повторная беременность наблюдается у 19,0 % несовершеннолетних в течение 1 года после родов и у 38,0 % в течение 2 лет с момента рождения первого ребенка [3]. К основным факторам, ассоциированным с повторной беременностью в несовершеннолетнем возрасте, относятся отсутствие возможности вернуться в школу в течение 6 месяцев после родов, проживание в браке, наличие помощи по уходу за ребенком от родственников, неиспользование средств контрацепции в течение 3 месяцев с момента родов [62].

Еще одним важным фактором, влияющим на наступление повторной беременности у несовершеннолетних, выступает наличие послеродовой депрессии. В исследовании с участием 269 несовершеннолетних установлено, что депрессивные симптомы могут быть независимым фактором риска последующей беременности [105]. Автор отмечает, что у 46,0 % несовершеннолетних, забеременевших повторно в течение 2 лет после родов, наблюдались симптомы депрессии [105]. Также было показано, что в большинстве случаев повторная беременность является преднамеренной, отражая сознательное решение не возвращаться в школу в ближайшее время и получать поддержку от родственников [75, 95]. Профилактические программы должны сосредоточиться на определении и поддержке образовательных интересов несовершеннолетней девушки, а также на обеспечении мотивации предотвращения раннего наступления повторной беременности. Использование методов контрацепции длительного действия, таких как подкожные импланты, инъекции прогестинов или внутриматочные спирали, приводит к более значительному снижению риска наступления повторной беременности, чем применение оральных контрацептивов. Внедрение программ, которые помогают матерям несовершеннолетнего возраста вернуться в школу, в сочетании с интенсивной социально-психологической помощью после родов, как правило, успешно предотвращает раннее наступление повторной беременности [71].

В целом достоверными факторами, снижающими качество медицинской помощи несовершеннолетним, решившим сохранить беременность, признаны: поздняя явка в женскую консультацию (ЖК) (22,4 ± 7,5 недели в 13–15 лет и 15,8 ± 6,9 недели в 16–17 лет); нерегулярное посещение ЖК (в среднем — 6,4 ± 0,9 явки); отсутствие консультаций психолога до и после родов [11, 27]. Ведение беременности, родов и послеродового периода у несовершеннолетних по определенным принципам позволяет достоверно снизить частоту осложнений: (анемии беременных — в 1,5 раза; ХПН — в 2,9 раза; быстрых и стремительных родов — в 2,8 раза; разрывов шейки матки — в 2,1 и влагалища — в 2,0 раза; субинволюции матки — в 2,0 раза; а также улучшить социальные исходы (отсутствие отказов от детей в родильном доме) [11, 27].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Охрана репродуктивного здоровья несовершеннолетних (как репродуктивного потенциала страны) с целью снижения осложнений беременности, родов, послеродового периода, материнской и младенческой смертности требует разработки комплексного подхода на государственном уровне.

Комплексный подход должен включать:

• репродуктивное просвещение c формированием ответственного отношения к здоровью с целью профилактики непланируемых беременностей, в том числе повторных (от воздержания до надежных и доступных методов контрацепции);
• ведение беременности, родов и послеродового периода с учетом возрастных особенностей, с соблюдением определенных принципов и использованием междисциплинарного подхода;
• комплекс социальных мер для поддержки несовершеннолетних от момента репродуктивного выбора до воспитания ребенка несовершеннолетней.

Система медико-социальной помощи несовершеннолетним беременным в мегаполисе должна предусматривать создание регионального центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних на базе акушерского стационара и внедрение следующих принципов [11, 27].

1. Профилактика анемии беременных у несовершеннолетних. Суть предлагаемого авторами способа профилактики заключается в следующем: при постановке на учет по беременности все несовершеннолетние беременные обследуются на содержание ферритина в венозной крови. При величине ферритина в венозной крови ниже 35 нг/мл (при нормальных показателях содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита) назначают пероральные железосодержащие препараты в профилактических дозах сроком на 3 месяца. Через три месяца выполняют контрольный анализ на содержание ферритина в венозной крови и при величине ферритина в венозной крови ниже 35 нг/мл (при нормальных показателях содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита) прием пероральных железосодержащих препаратов в профилактических дозах продолжают еще 3 месяца. При наличии анемии тяжелой степени проводят общепринятую терапию препаратами железа для внутривенного введения (при подтвержденном железодефицитном характере анемии).
2. Раннее выявление ХПН. Ультразвуковое и допплерометрическое исследование системы мать — плацента — плод выполняют несовершеннолетним беременным в 28 недель.
3. Ведение юной беременной совместно с психологом. Консультацию психолога проводят при постановке беременной на учет, во втором триместре и перед родами. По желанию пациентки или решению лечащего врача осуществляют дополнительные консультации психолога.
4. Занятия в центре подготовки к родам (отделении, кабинете) проводятся с 20 недель беременности до родов (лекции и занятия физкультурой для беременных).
5. Обезболивание родов. При отсутствии противопоказаний при раскрытии маточного зева на 3–4 см применяют длительную перидуральную анестезию.
6. Профилактика быстрых и стремительных родов. При наличии чрезмерно сильной и бурной родовой деятельности используют внутривенную инфузию гексопреналина в терапевтических дозах.
7. Работа консультанта по лактации. Кроме занятий в центре подготовки к родам во время беременности и после родов (во время нахождения несовершеннолетней родильницы в послеродовом отделении), где читают лекции и проводят практические занятия по обучению правильной лактации и уходу за молочными железами, несовершеннолетние родильницы должны иметь возможность обратиться к консультанту по лактации после родов.
8. Профилактика гнойно-септических осложнений в родах и послеродовом периоде. При наличии дисбиоза влагалища перед родами нормализуют микрофлору влагалища путем применения пробио тических препаратов, содержащих штаммы лактобацилл, способных колонизировать влагалище. При наличии вагинита проводят соответствующую антибактериальную терапию (согласно антибиотикограмме).
9. Использование современных перинатальных технологий: выкладывание ребенка после родов на живот/грудь матери; прикладывание к груди в родильном зале/операционной; совместное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате; эксклюзивное грудное вскармливание и ранняя выписка.
10. Профилактика социального сиротства.

About the authors

Marina F. Ippolitova

City Consultative and Diagnostic Center for Children YUVENTA (reproductive health)

Author for correspondence.
Email: dr.ippolitova@gmail.com

MD, PhD, Chief Physician

Russian Federation, Saint Petersburg

Evgeniy S. Mikhailin

Maternity Home No. 10

Email: mihailin@mail.ru

MD, PhD, Head of Outpatient Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Lada A. Ivanova

Maternity Home No. 10

Email: mihailin@mail.ru

MD, PhD, Chief Physician

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files