Medical staff’ practical skills enhancement in urgent hospital aid to children

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Стратегическая задача системы здравоохранения Российской Федерации — снижение количества летальных исходов в детском возрасте [1, 2, 9]. Одним из резервов снижения госпитальной летальности является повышение уровня владения навыками оказания экстренной медицинской помощи госпитальными педиатрами. Выделяют технические и нетехнические навыки оказания помощи [13]. Первые включают выполнение лечебных манипуляций, вторые предусматривают проведение лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с общепринятым регламентом, изложенным в федеральных клинических рекомендациях. Установлено, что высокий уровень владения навыками значительно улучшает качество медицинской помощи и исходы лечения [5, 15]. Доказана высокая эффективность симуляционно-тренингового обучения [6, 11–13].

Симуляционное обучение с решением клинических задач практически повсеместно внедрено в дополнительные образовательные программы подготовки медицинских кадров в рамках постдипломного среднего профессионального и высшего образования [4, 7, 17]. Недостатки такого вида обучения — большой промежуток времени между обязательными образовательными циклами (1 раз в 5 лет) и их продолжительность (минимальная трудоемкость цикла повышения квалификации с последующим сертификационным экзаменом — 144 часа). Внедрение более коротких циклов симуляционного обучения трудоемкостью 36 часов частично решает эти проблемы, однако их посещение, с одной стороны, не является обязательным, с другой — требует отрыва врача-специалиста от работы на срок от одной недели, что для многих медицинских организаций педиатрического профиля в условиях дефицита кадров неприемлемо.

Важную роль играет своевременный контроль владения навыками оказания экстренной медицинской помощи детям. Периодический контроль осуществляется 1 раз в 5 лет по итогам обучения на сертификационных циклах, текущий, как правило, — по факту некачественного оказания медицинской помощи. Поддержание навыков на должном уровне является необходимым условием качественного оказания помощи. Уровень владения навыками, в свою очередь, зависит от потока профильных больных. Установлено, что риск летального исхода у детей с тяжелой травмой на 10,1 % ниже в медицинских центрах более высокого уровня, специализирующихся по тяжелой травме (поток госпитализации не менее 240 человек с тяжелой травмой в год), по сравнению с центрами более низких уровней (менее 240 человек ежегодно). Различие обусловлено, в том числе и более высоким уровнем владения практическими навыками медицинского персонала в центрах более высокого уровня [16]. Педиатры медицинских организаций I и II уровней относительно редко сталкиваются с жизнеугрожающими состояниями, в связи с чем оказание неотложной стационарной помощи зачастую проводится некорректно и приводит к неблагоприятным исходам.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости выявления проблемных образовательных направлений и совершенствования традиционных механизмов обучения врачей-педиатров практическим навыкам оказания экстренной медицинской помощи и форм контроля.

Цель: оценить уровень навыков госпитальных педиатров по оказанию экстренной медицинской помощи детям с помощью анонимного тестирования врачей.

Задачи исследования:

1) выявить направления неотложной помощи, вызывающие наибольшие затруднения у педи атров;

2) в результате анализа решений ситуационных задач определить, какие этапы неотложной помощи представляют наибольшую трудность для педиатров;

3) выделить направления для совершенствования обучения педиатров навыкам оказания экстренной медицинской помощи и контроля овладения навыками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Среди госпитальных педиатров выполнено анонимное тестирование по вопросам оказания экстренной стационарной медицинской помощи детям. В исследовании участвовали 103 педиатра из 10 медицинских организаций Ростова-на-Дону и Ростовской области. Оценка проведена в шести медицинских организациях уровня I (в том числе расположенных в Ростове-на-Дону — 3) и четырех — уровня II. Уровни медицинских организаций определены Министерством здравоохранения Ростовской области (приказ от 16.01.2015 № 29).

Участникам исследования было предложено решить один из трех вариантов тестовых заданий. В каждый вариант включены одна задача и 50 вопросов, из них 30 (60 %) — вопросы первого уровня (с одним правильным ответом), 12 (24 %) — второго уровня (с несколькими правильными ответами) и 8 (16 %) — третьего уровня (с необходимостью сформулировать правильный ответ). Входящая в тест одна из 15 разработанных исследователями задач содержала описание клинической ситуации, требующей оказания экстренной медицинской помощи. Решение задачи предполагало ответы на следующие вопросы: установление диагноза и его обоснование; составление плана обследования и формулирование ожидаемых результатов; оказание неотложной помощи; составление плана ведения больного.

Тестирование проведено через 6 месяцев после окончания очередного занятия в рамках симуляционно-тренингового обучения, которое осуществлялось с 01.04.2015 по 01.04.2016. Содержание образовательного модуля представлено в табл. 1, перечень вопросов и задачи тестового контроля полностью соответствовали его тематике.

 

Таблица 1 / Table 1

Содержание образовательного модуля

Content of educational module

№ п/п No	Тематика / Themes	Продолжительность* / Duration*	Целевая аудитория мед. персонала / Trained medical staff	Вид обучения / Kind of lesson
1	Современные подходы к диагностике и лечению неотложных состояний у детей / Contemporary approaches to diagnostic and treatment of urgent conditions in children	2 цикла по 2 дня; 1 цикл — 3 дня / 2 cycles of 2 days and 1 cycle of 3 days	Педиатры / Pediatricians	Лекция / Lecture
2	Современная рентгенологическая диагностика острой респираторной патологии у детей / Contemporary X-ray diagnostic of acute respiratory pathology in children	1 день / 1 day	Педиатры, рентгенологи / Pediatricians, Radiographers	Лекция, семинар-клинический разбор / Lecture, seminar
3	Лабораторная диагностика в неотложной педиатрии / Laboratory diagnostic in urgent pediatric	1 цикл — 2 дня, 1 цикл — 1 день / 1 cycle of 2 days and 1 cycle of 1 day	Педиатры, врачи лабораторной диагностики / Pediatricians, Laboratory doctors	Лекция / Lecture
4	Неотложная помощь в педиатрии / Emergency in pediatrics	2 цикла по 2 дня** / 2 cycles of 2 days**	Педиатры, средний медицинский персонал / Pediatricians, pediatric nurses	Симуляционно-тренинговое обучение
Примечание. * 1 учебный день — 6 академических часов; ** в каждом цикле 1-й день обучения — средний медицинский персонал, 2-й день обучения — врачи. Note. * 1 day is 6 academic hours; ** the first day in each of cycles is for nurses, the second day is for doctors.

Окончание табл. 1 / Table (continued)

 

Для симуляционно-тренингового обучения из каждой медицинской организации были выбраны по два тренера: от врачей и от медицинских сес тер. В задачи тренеров входило обучение соответствующего медицинского персонала «на местах».

Тренинги проводили 1 раз в 6 месяцев. Их содержание, стереотипное для каждого цикла и уровня медицинского персонала, актуализировалось на момент проведения и включало следующие темы:

1. В неотложной педиатрии:

• оценку состояния больного и маршрутизацию;
• оксигенотерапию;
• обеспечение проходимости дыхательных путей;
• искусственную (ручную) вентиляцию легких;
• массаж сердца (непрямой);
• сосудистый доступ (экстренный);
• зондирование желудка;
• промывание желудка;
• ингаляционную терапию.

2. В посиндромной терапии:

• сердечно-легочную реанимацию;
• септический шок;
• гиповолемический шок;
• анафилактический шок;
• дегидратацию;
• дыхательную недостаточность;
• судорожный синдром;
• гипертермический синдром;
• отравления.

Обучение проводили на тренажерах «Baby-Anna» и тренажере для освоения навыка обеспечения проходимости дыхательных путей (Laerdal Copenhagen A/S, Дания). По окончании тренингов обучающиеся получили методические рекомендации, в том числе алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи детям, по всем разделам образовательного модуля.

Настоящее исследование выполнено в рамках реализуемого на территории Ростовской области проекта «Оценка технологий оказания стационарной медицинской помощи детям в Ростовской области» (приказ Министерства здравоохранения Ростовской области от 26.05.2015 № 706), его эксперты — специалисты Национального научно-практического центра здоровья детей Министерства здравоохранения РФ, Ростовской областной детской клинической больницы, педиатрических кафедр Ростовского государственного медицинского университета и территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области. В рамках проекта проводится периодический (1 раз в квартал) аудит стационаров медицинских организаций Ростовской области уровней I и II с оценкой клинической практики, условий оказания экстренной и плановой медицинской помощи, соблюдения международного законодательства о правах ребенка. Для тестирования выбраны работники 10 наиболее крупных медицинских организаций, оказывающих экстренную стационарную медицинскую помощь наибольшему количеству детей. Алгоритм аудита соответствовал инструментарию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [3].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выявлено, что чаще всего вызывали затруднения у отвечающих вопросы по оказанию неотложной помощи при острых отравлениях, острой дыхательной недостаточности, анафилактическом шоке (табл. 2). Некорректные ответы по таким разделам, как инфузионная терапия, дали 40 % тестируемых (150 из 375 заданных вопросов), острая дыхательная недостаточность — 39,7 % (282 из 711), сердечно-легочная реанимация — 38,1 % (121 из 318). Вопросы, касающиеся оценки тяжести и маршрутизации пациентов, среди навыков экстренной педиатрии вызвали наименьшие затруднения у педиатров.

 

Таблица 2 / Table 2

Структура неправильных и частично-неправильных ответов по результатам тестирования

Structure of incorrect and partial incorrect answers, according the results of testing

Разделы / Captures	Всего задано вопросов по теме / All questions on the theme	Неправильных и частично неправильных ответов / Incorrect and partial incorrect answers
		абс. число / abs. number	Отн. % / Rel. %
Неотложная помощь при острых отравлениях / Emergency in acute poisonings	155	82	52,9
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания / Anatomical and physiological features of respiratory system	208	87	41,8
Инфузионная терапия / Infusion therapy	375	150	40,0
Острая дыхательная недостаточность / Acute respiratory insufficiency	711	282	39,7
Сердечно-легочная реанимация / Cardio-pulmonary resuscitation	318	121	38,1
Аллергия и анафилактический шок / Allergy and anaphylaxis shock	105	38	36,2
Дегидратация / Dehydration	490	173	35,3
Судорожный синдром / Seizures	105	36	34,3
Неонатальная гипербилирубинемия / Neonatal hyperbilirubinemia	124	41	33,1
Острая кишечная инфекция / Acute gastroenteritis	105	34	32,4
Инфекции дыхательных путей / Respiratory infections	1332	421	31,6
Лихорадка и гипертермический синдром / Fever and hyperthermia	407	118	29,0
Оценка тяжести состояния и маршрутизация / Examination and routing	715	203	28,4

 

При решении ситуационных задач (табл. 3) каждый второй педиатр затруднялся в выборе алгоритма неотложной помощи. Тактика ведения больного, ожидаемые результаты обследования в большинстве случаев соответствовали утвержденным клиническим рекомендациям.

 

Таблица 3 / Table 3

Результаты решения ситуационных задач по неотложной помощи

Results of problem solving in emergency

Вопросы (n = 103) / Questions (n = 103)	Ответ / Answer
	полный, % / full, %	неполный, % / incomplete, %	неверный, % / incorrect, %
Диагноз и его обоснование / Diagnosis and its justification	63,4	22	14,6
План обследования и ожидаемые результаты / Diagnostic plan and expected results	73,1	16,6	10,3
Неотложная помощь / Emergency	51,6	31,2	17,2
План ведения больного и рекомендации / Treatment plan and recommendations	69,5	22,8	7,7

 

По результатам проведения настоящего исследования, в рамках контроля качества усвоения алгоритмов неотложной педиатрии, Министерство здравоохранения Ростовской области внесло изменения в порядок аттестации педиатров областной аттестационной комиссией (письмо от 24.03.2017 № 27–2123/1226) и ввело обязательный экзамен по навыкам оказания неотложной помощи при участии в составе комиссии анестезиологов-реаниматологов Ростовской областной детской клинической больницы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Нами установлено, что вызывающими наибольшую трудность направлениями при оказании экстренной стационарной медицинской помощи для педиатров представляют неотложная помощь при острых отравлениях, инфузионная терапия, острая дыхательная недостаточность, сердечно-легочная реанимация — входящие в число ведущих при оказании помощи детям. Согласно данным опубликованного нами ранее исследования, посвященного анализу работы реанимационно-консультативного центра Ростовской областной детской клинической больницы, в 2011–2016 гг. наиболее частыми поводами к обращению в указанный центр стали травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин — 29,2 % (698 из 2393 обращений), болезни органов дыхания — 29,0 % (695 обращений), болезни нервной системы (преимущественно инфекционного характера) — 9,9 % (236 обращений) [5]. Низкий уровень подготовки педиатров по неотложной помощи детям может стать причиной некачественного лечения и неблагоприятного исхода. Оптимальными формами обучения госпитальных педиатров и среднего медицинского персонала, оказывающего помощь детям, представляются краткосрочные дополнительные симуляционно-тренинговые занятия по вызывающим у специалистов трудности направлениям и продолжение регулярного обучения (см. табл. 1).

Согласно опубликованным данным определяющим фактором высокой эффективности применения методов неотложной помощи является количество случаев применения метода в реальных условиях. Более высокая вероятность ошибочных действий характерна для врачей неотложной помощи, применяющих на практике приемы для обеспечения проходимости дыхательных путей (установка воздуховодов, ларингеальных масок, проведение интубаций) менее 60 раз в год [18]. Очевидно, что такое количество манипуляций не приходится выполнять в рутинной практике подавляющему большинству не только педиатров, но и реаниматологов, работающих в стационаре, оно доступно только в условиях работы со симуляторами.

Kirkpatrick et al. [14] разработали систему оценки эффективности тренингов в здравоохранении, состоящую из четырех уровней. Первый — реакция: оценивается, насколько хорошо обучающийся воспринимает преподаваемые методики. Второй — обучаемость: измеряется способность к приобретению навыков, знаний или установок в неклинических условиях (например, в симуляционных классах). Третий — поведение: измеряется изменение поведения обучающихся в профессиональной среде, т. е. в клинике. Четвертый — результаты: определяется эффективность действий обучающихся, т. е. улучшение исхода лечения пациентов. Последний уровень оценки считается наиболее значимым для системы здравоохранения.

Внедрение симуляционно-тренингового дополнительного обучения в процесс обучения неонатологов и акушеров-гинекологов существенно повлияло на снижение младенческой смертности за счет неонатального компонента [8]. Качество подготовки слушателей симуляционных курсов зависит от профессионализма преподавателей, оснащенности образовательной организации и других факторов, однако даже само по себе прохождение обучения достоверно повышает качество работы выпускника указанных курсов, о чем свидетельствует улучшение исхода лечения [10].

ВЫВОДЫ

1. В ходе письменного анонимного тестирования педиатров стационаров 10 медицинских организаций Ростова-на-Дону и Ростовской области уровней II и III с целью выявления уровня теоретических знаний по вопросам оказания неотложной помощи детям установлено, что наибольшую трудность представляют следующие направления: инфузионная терапия, диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности, проведение сердечно-легочной реанимации.
2. При решении ситуационных задач наибольшие затруднения у госпитальных педиатров вызывало составление алгоритма оказания неотложной помощи детям, поступивших в медицинские учреждения по экстренным показаниям.
3. Для совершенствования обучения педиатров навыкам оказания неотложной медицинской помощи детям необходимо продолжать проведение регулярных тренингов согласно тематике образовательного модуля. В качестве дополнительной формы контроля в программу аттестации педиатров необходимо ввести экзамен по навыкам оказания неотложной помощи.

About the authors

Svetlana G. Piskunova

Rostov Regional Children Hospital

Author for correspondence.
Email: prometnoy.d.v@gmail.com

MD, PhD, Director

Russian Federation, Rostov-on-Don

Dmitry V. Prometnoy

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: prometnoy.d.v@gmail.com

MD, PhD, Associate Professor, Department of Anesthesiology, Resuscitation and Emergency Pediatrics, Faculty of Postgraduate Education

Russian Federation, Saint Petersburg

Elena A. Besedina

Rostov State Medical University

Email: prometnoy.d.v@gmail.com

MD, PhD, Associate Professor, Pediatric Chair No 1

Russian Federation, Rostov-on-Don

Natalya N. Prikhodko

Rostov Regional Children Hospital

Email: prometnoy.d.v@gmail.com

Direction

Russian Federation, Rostov-on-Don

References

Supplementary files