Cardiac arrhythmias and predictors in patients of young age with marfanoid habitus

Full Text

Нарушения ритма сердца (НРС) и проводимости принято относить к наиболее частым проявлениям наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ) со стороны сердечно-сосудистой системы [1, 2, 13, 15, 25]. Диапазон аритмий при ННСТ чрезвычайно широк — от «безобидных» синусовой тахиаритмии и АВ-блокады 1-й степени в ночное время до пароксизмов желудочковой тахикардии. В основном речь идет о ННСТ, имеющих международные согласованные критерии диагностики, — синдромах Марфана (СМ) и Элерса – Данло, первичном пролапсе митрального клапана. Так, большинство исследователей признает, что для больных СМ характерна повышенная предсердная и желудочковая эктопическая активность, нередко у них выявляют эпизоды фибрилляции предсердий, достоверно чаще определяют удлинение интервалов QT и PQ [26, 28]. Нередко описанные НРС становятся у таких пациентов непосредственной причиной внезапной смерти.

Представляется важным то, что НРС у пациентов с СМ не зависят ни от структурных характеристик сердца, ни от наличия и выраженности пролабирования створок митрального клапана. Между тем в свете Гентских критериев (2010) [29] кажется очевидным, что НРС при СМ связаны не с особенностями строения сердца, а с наличием и выраженностью системного дефекта соединительной ткани.

В нашей стране на протяжении почти 30 лет широко используется термин «дисплазия соединительной ткани», дефиниции и алгоритмы выявления которой остаются несогласованными, что дает возможность исследователю самому определять подходы и критерии диагностики дисплазии. Это привело к тому, что единого представления о характере сердечного ритма и его нарушениях у лиц с неклассифицированными (недифференцированными) ННСТ нет. Нам представляется перспективным подход, принятый комитетом экспертов [14], согласно которому следует выделять ряд диспластических фенотипов, наиболее распространенным из которых является марфаноидная внешность (МВ) [5].

Алгоритм диагностики МВ основан на выявлении четырех костных признаков (КП), к которым относят долихостеномелию, арахнодактилию, килевидную и воронкообразную деформации грудной клетки, сколиотическую деформацию позвоночника, плоскостопие, вальгусную деформацию стопы, арковидное нёбо, лицевые дизморфии (нарушение прикуса и нарушения роста зубов и др.). Нами были пересмотрены диагностические критерии МВ с учетом специфичности отдельных признаков [3, 6]. Согласно нашим данным, МВ выявляют у 16 % практически здоровых юношей и 9 % девушек [6]. Клиническое значение МВ как самостоятельного диспластического фенотипа изучено достаточно хорошо. Есть данные о более частом обнаружении у пациентов с МВ признаков вегетативной дисфункции [16, 17], большого числа значимых малых аномалий сердца [18, 22]. Установлено также, что для лиц с МВ, так же как и для пациентов с СМ [7] и первичным пролапсом митрального клапана [9–12, 31], характерно диспластическое ремоделирование сердца и магистральных сосудов, проявляющееся пограничным расширением корня аорты, а также более низкими значениями систолической деформации миокарда левого желудочка на фоне относительно большей его толщины [21, 23]. Известно, что для пациентов с МВ характерны существенные сдвиги лабораторных маркеров метаболизма костной ткани, приводящие к формированию остеопении [19]. Однако характер сердечных аритмий у лиц молодого возраста с МВ ранее не оценивали. Остаются неизученными и признаки высокого риска НРС, так называемые маркеры электрической нестабильности миокарда. В настоящее время к таким показателям, свидетельствующим о высоком риске НРС, относят снижение вариабельности и патологическую турбулентность сердечного ритма, удлинение интервала QT и увеличение его дисперсии [8, 27, 30, 33, 35].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 238 пациентов молодого возраста, в том числе 150 практически здоровых лиц из числа студентов 2–3-го курсов СПбГПМУ и 88 пациентов лаборатории соединительнотканных дисплазий ФМИЦ им. В.А. Алмазова. Всем пациентам выполнено фенотипическое и антропометрическое обследование с выявлением костных признаков дизэмбриогенеза и холтеровское мониторирование электрокардиограммы в течение 24 часов.

Диагностику МВ осуществляли согласно российским рекомендациям с учетом уточненных критериев [4, 6]. К МВ относили лиц, имеющих не менее четырех КП, среди которых было обязательным сочетание арахнодактилии (выявление по крайней мере одного симптома — большого пальца или запястья) и долихостеномелии (выполнение хотя бы одного коэффициента — отношение размаха рук к росту > 1,03 и соотношение верхнего и нижнего сегментов тела < 0,89) [20], а кроме того, наличие хотя бы еще одного специфичного признака — деформации грудной клетки или высокого арковидного нёба.

Всем обследованным выполняли ХМ ЭКГ в течение суток («Кардиотехника», «Инкарт», Санкт-Петербург). НРС, продолжительность корригированного интервала QT (QTc) и дисперсию QT (QTd) анализировали при регистрации ЭКГ с помощью комплекса KtResult 3. Патологическими значениями продолжительности QTc считали удлинение более 480 мс, QTd более 50 мс. При выявлении не менее двух желудочковых экстрасистол оценивали параметры турбулентности сердечного ритма: к патологическим относили значения начала (TO) более 0 % и наклона (TS) менее 2,5 мс/RR [37].

Количественные данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Значимость различий между количественными признаками определяли при помощи t-критерия Стьюдента, между качественными признаками — при помощи непараметрических методов (критерий Манна – Уитни, р < 0,05). Статистическую обработку данных проводили при помощи программы Statistica 8 (StatSoft, Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для оценки распространенности сердечных аритмий были выделены две группы: в первую вошли лица с признаками МВ, в контрольную — пациенты с единичными низкоспецифичными КП (табл. 1).

 

Таблица 1 / Table 1

Нарушения сердечного ритма у лиц молодого возраста с марфаноидной внешностью

Cardiac arrhythmias in young age with marfanoid habitus

Нарушение ритма сердца / Arrhythmia	МВ / MH (n = 47)		Контроль / Control (n = 72)		р
	Абс. / Abs.	%	Абс. / Abs.	%
НЖЭ / SVE	44	93,6	59	81,9	0,06
НЖЭ > 10/ч / SVE > 10/h	6	12,3	1	1,4	0,009
Парные НЖЭ / paired SVE	20	42,6	7	9,7	0,00001
Групповые НЖЭ / group SVE	8	17,0	3	4,2	0,01
ЖЭ / VS	19	42,2	32	44,4	0,66
ЖЭ > 10/ч / VS > 10/h	5	10,6	1	1,4	0,02
МВР / MDR	22	46,8	24	33,3	0,14
МВР > 50/сут / MDR > 50/days	6	12,8	0	0	0,001
Пауза СА > 1,0 с / SA pause > 1.0 s	36	76,6	64	88,8	0,07
Пауза СА < 1,5 с / SA pause < 1.5 s	21	44,7	43	59,7	0,10
Пауза СА > 1,5 с / SA pause > 1.5 s	26	55,3	27	37,5	0,05
АВ-блокада 1-й ст. / AV-block 1 dg.	18	38,3	0	0	0,003
Примечание. МВ — марфаноидная внешность; НЖЭ — наджелудочковые экстрасистолы; ЖЭ — желудочковые экстрасистолы; МВР — миграция водителя ритма; СА — синусовая аритмия. Note. MH – marfanoid habitus; SVE – supraventricular extrasystole; VS – ventricular extrasystole; MDR – migrating driver rhythm; SA – sinus arrhythmia.

 

У лиц основной группы оказалась недостоверно выше встречаемость наджелудочковых экстрасистол (93,6 vs 81,9 %), однако патологическое их количество (более 10 за час мониторирования) зафиксировано практически только у лиц с МВ (12,3 vs 1,4 %). Среди лиц основной группы также достоверно чаще выявлялись парные (42,6 vs 9,7 %) и групповые (17,0 vs 4,2 %) суправентрикулярные НРС. Желудочковая экстрасистолия обнаружена с одинаковой частотой в обеих группах, однако патологическое количество таких экстрасистол зарегистрировано преимущественно у лиц с МВ (10,6 vs 1,4 %).

Миграция водителя ритма по предсердиям отмечена почти у половины лиц основной группы и трети контрольной (различия статистически недостоверны). Большинство исследователей эту форму нарушения сердечного ритма у лиц молодого возраста расценивает как вариант нормы, при этом в литературе отсутствуют указания на патологические критерии для этого НРС. Мы не настаиваем на универсальности предлагаемого нами диагностического порога, однако нельзя не обратить внимание на то, что условно большое количество эпизодов миграции (более 50 за сутки) наблюдалось только у лиц основной группы (различия высоко достоверны).

Паузы за счет синусовой аритмии выявлены у большинства лиц обеих групп, однако нельзя не заметить то, что паузы продолжительностью более 1,5 с обнаруживались значимо чаще у лиц с МВ (55,3 vs 37,5 %). Эпизоды АВ-блокады 1-й степени отмечены у трети пациентов основной группы и отсутствовали в группе контроля.

Далее, у лиц основной и контрольной групп, у которых наблюдались желудочковые экстрасистолы, мы провели оценку турбулентности ритма сердца. Этот параметр описывается как изменение частоты синусового ритма после экстрасистолы и включает два показателя — начало (ТО, %) и наклон (TS, мс/RR) турбулентности. В анализ не были включены лица, у которых за сутки была выявлена всего одна желудочковая экстрасистола (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Турбулентность сердечного ритма у лиц молодого возраста с марфаноидной внешностью

Heart rate turbulence among young people with marfanoid habitus

Показатель / Indicator	МВ / MH (n = 16)		Контроль / Control (n = 28)		р
	Абс. / Abs.	%	Абс. / Abs.	%
ТО, %	1,64 ± 13,6		–5,0 ± 10,0		0,07
ТО > 0 %	8	50,0	5	17,9	0,02
TS, ms/RR	14,3 ± 25,1		22,4 ± 11,0		0,14
TS < 2,5 ms/RR	2	12,5	0	0	0,05
Примечание. МВ — марфаноидная внешность; TO — начало турбулентности; TS — наклон турбулентности. Note. MH – marfanoid habitus; TO – turbulence onset; TS – turbulence slope.

 

Для лиц основной группы характерно достоверно более частое выявление патологических значений начала и наклона турбулентности. Таким образом, можно предполагать нарушение физиологической реакции синусового узла на желудочковые нарушения ритма. Обычно это связывают с изменениями вегетативной регуляции сердечного ритма. Одним из наиболее изученных методов оценки вегетативного баланса является определение вариабельности ритма сердца (ВРС).

Далее мы сравнили показатели ВРС у лиц с МВ и в контрольной группе (0–2 КП). Результаты анализа спектральных показателей ВРС представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Средние значения спектральных показателей вариабельности ритма сердца у юношей с марфаноидной внешностью (МВ)

Fig. 1. Average values of spectral indicators of heart rate variability in boys with marfanoid habitus (MH)

 

У юношей с МВ выявлено статистически значимое снижение всех составляющих волновой структуры сердечного ритма (VLF, LF, HF). Следует отметить, что снижение спектральных показателей ВРС отмечено как в дневные, так и в ночные часы. Аналогичные изменения параметров ВРС, свидетельствующие об уменьшении чувствительности синусового ритма к вегетативным воздействиям, были обнаружены и у девушек с МВ.

При анализе статистических показателей ВРС установлены некоторые гендерные различия (табл. 3).

 

Таблица 3 / Table 3

Статистические показатели вариабельности ритма сердца у лиц молодого возраста с марфаноидной внешностью

Statistical indicators of heart rate variability in young age with marfanoid habitus

Группы / Groups	SDNN, мс / ms	pNN50 %	ЦИ / CI, %
Юноши / Boys
МВ / MH	201 ± 41	18 ± 9	150 ± 14
Контроль / Control	178 ± 31	35 ± 29	141 ± 10
р	0,05	0,005	0,02
Девушки / Girls
МВ / MH	149 ± 36	12 ± 8	136 ± 15
Контроль / Control	180 ± 45	35 ± 30	141 ± 16
р	0,01	0,00001	0,27
Примечание. МВ — марфаноидная внешность; ЦИ — циркадный индекс; SDNN — стандартное отклонение всех NN-интервалов; pNN50 % — количество пар соседних NN-интервалов, различающихся более чем на 50 мс, деленное на общее число NN-интервалов. Note. MH – marfanoid habitus; CI – circadian index; SDNN – the standard deviation of all NN intervals; pNN50 % – the number of pairs of NN intervals that vary more than 50 ms, divided by the total number of NN intervals.

 

Для лиц молодого возраста с МВ выявлены существенные гендерные различия статистических параметров ВРС. Так, показатель SDNN, характеризующий величину разброса интервалов RR в течение суток, оказался достоверно выше среди юношей с МВ. Это связано с тем, что для таких пациентов характерна тенденция к тахикардии в дневное время и, соответственно, увеличение циркадного индекса (ЦИ), определяемого как отношение среднедневной частоты сердечных сокращений к средненочной. Значения ЦИ оказались значимо более высокими у юношей с МВ. В то же время девушкам с МВ по сравнению с контрольной группой свойственно уменьшение показателя SDNN, что демонстрирует уменьшение величин разброса интервалов RR в течение суток и подтверждается недостоверным снижением ЦИ.

Другой важный параметр ВРС — pNN 50, отражающий выраженность синусовой аритмии, оказался значимо более низким среди пациентов с МВ вне зависимости от пола. Таким образом, можно утверждать, что наличие специфичных КП, входящих в алгоритм диагностики МВ, вне зависимости от пола обследованных сопровождается уменьшением выраженности волновой структуры ритма и склонностью его к стабилизации.

Следующим показателем, коррелирующим с развитием значимых нарушений сердечного ритма, является удлинение интервала QT и увеличение его дисперсии. Известно, что длительность интервала QT зависит от продолжительности интервала RR, поэтому для унификации этого показателя используют его корригированные значения (QTc). В настоящее время для стратификации риска развития аритмических осложнений применяют модифицированную шкалу [36], согласно которой вводят следующие пороги для значения QTc: при его удлинении у мужчин свыше 450 мс присваивается 1 условный балл, а при его превышении в 480 мс — 3 балла. Мы оценили продолжительность QTc у юношей с МВ (табл. 4).

 

Таблица 4 / Table 4

Продолжительность интервала QTc у юношей с марфаноидной внешностью

QTc interval in juniors with marfanoid habitus

Показатель / Indicator	МВ / MH (n = 28)	Контроль / Control (n = 19)	p
QTcмакс, мс / QTcmax, ms	459,8 ± 21,0	447,5 ± 10,5	0,02
QTc > 480 мс / QTc > 480 ms	6–21,4 %	0	0,03
Примечание. МВ — марфаноидная внешность. Note. MH – marfanoid habitus.

 

Выявлены существенные различия продолжительности интервала QTc у лиц мужского пола с МВ. Все значения этого показателя оказались достоверно выше по сравнению с контрольной группой. Порог в 480 мс (3 балла шкалы P.J. Schwartz) преодолевает четверть юношей с ВКС, и он не определяется вовсе в группе контроля (р = 0,03).

Другим показателем, характеризующим высокий риск аритмических событий, является дисперсия интервала QT (QTd). Этот параметр рассчитывают как разницу продолжительности самого длинного и самого короткого интервала QT при синхронной записи 12 общепринятых отведений. Повышение дисперсии более чем на 50 мс ассоциировано с высоким риском развития сердечных аритмий. Была проанализирована дисперсия интервала QT в течение суток у лиц с МВ. Результаты представлены в табл. 5.

 

Таблица 5 / Table 5

Дисперсия интервала QT (QTd) у девушек с марфаноидной внешностью

QT dispersion (QTd) in girls with marfanoid habitus

Показатель / Indicator	МВ / MH (n = 16)	Контроль / Control (n = 39)	р
QTdмакс (мс) / QTdmax (ms)	44,6 ± 25,2	19,0 ± 7,4	0,00001
QTd > 50 мс / QTd > 50 ms	6–37,5 %	1–2,6 %	0,0004
Примечание. МВ — марфаноидная внешность. Note. MH – marfanoid habitus.

 

Оказалось, что девушкам с МВ свойственны достоверно более высокие значения дисперсии интервала QT. Превышение порога QTd 50 мс выявлено у трети лиц основной группы и практически не встречалось в контрольной (р = 0,0004). При этом аналогичный анализ, проведенный среди лиц мужского пола, не выявил ожидаемого повышения QTd. Это может быть объяснено тем, что используемые нами регистрирующие системы («Кардиотехника», Санкт-Петербург) измеряют лишь абсолютные значения QTd, не соотнося их c частотой сердечных сокращений. Между тем, как было показано выше, юношам с МВ свойственна склонность к тахикардии в дневные часы, что не может не сказаться на продолжительности QTd.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные данные свидетельствуют о том, что для лиц молодого возраста с МВ характерно частое выявление различных суправентрикулярных аритмий, таких как парные и групповые предсердные экстрасистолы, одиночные суправентрикулярные экстрасистолы, в патологическом количестве.

Отдельного рассмотрения требуют такие нарушения ритма, как миграция водителя ритма по предсердиям и паузы за счет синусовой аритмии. Эти НРС принято относить к вариантам нормы для лиц молодого возраста, чаще их выявляют в ночное время [24]. Действительно, единичные эпизоды миграции суправентрикулярного водителя ритма обнаружены у трети лиц контрольной группы и несколько чаще — у пациентов с МВ. Однако нельзя не отметить, что условно большее число эпизодов миграции (более 50 / сут) определялось только у лиц с МВ. Синусовая аритмия свойственна нормально функционирующему сердцу [24], однако паузы за счет синусовой аритмии различной продолжительности наблюдаются с разной частотой у лиц молодого возраста с МВ. Примечательно, что паузы более 1 с несколько реже регистрируют у пациентов с МВ. Это коррелирует со снижением статистических показателей ВРС (pNN 50) и демонстрирует склонность сердечного ритма у лиц с МВ к стабилизации. Между тем паузы продолжительностью более 1,5 с на протяжении наблюдения достоверно чаще регистрировали у пациентов с МВ, что можно расценивать как проявление слабости синусового узла.

Эпизоды АВ-блокады в ночное время также обычно считают вариантом нормы для лиц молодого возраста [24]. Между тем в нашем исследовании показано, что АВ-блокада 1-й степени не обнаружена ни у одного обследованного из группы контроля, в то время как среди лиц с признаками МВ удлинение интервала PQ в отдельные интервалы времени определялось более чем у трети (39,3 vs 0 %, р = 0,003).

Кроме предсердных НРС, для пациентов с МВ характерны желудочковые аритмии. При сравнительно одинаковой частоте выявления одиночной желудочковой экстрасистолии их патологическое количество (более 10 за час) регистрировалось практически только в группе лиц с МВ. С желудочковыми НРС связан такой параметр, как турбулентность ритма сердца, которую принято рассматривать в числе маркеров электрической нестабильности миокарда. Оказалось, что патологические значения наклона турбулентности у лиц с МВ отмечаются в три раза чаще, нежели у лиц, входящих в контрольную группу. Отсутствие последующего урежения синусового ритма выявлено всего у двух человек основной группы, что составило 12,5 %, и вовсе не обнаружено в контрольной. Уменьшение чувствительности синусового узла к вегетативным воздействиям подтверждается значительным снижением мощности всех спектральных составляющих сердечного ритма. Таким образом, в совокупности со склонностью к тахикардии в дневные часы, что подтверждается увеличением циркадного индекса, можно говорить об исходной гиперсимпатикотонии и нарушении вегетативной регуляции сердечной деятельности.

Одним из наиболее изученных и доказанных предикторов желудочковых НРС служит увеличение продолжительности и дисперсии интервала QT. Превышение порогового значения для корригированного QT более 480 мс зарегистрировано у пятой части юношей в МВ и вовсе не выявлено в контрольной группе. Удлинение электрической систолы сочетается с увеличением ее дисперсии: превышение порогового значения более 50 мс обнаружено у трети девушек с МВ. Эти изменения также могут быть расценены как свидетельство гиперсимпатикотонии у пациентов с МВ. Кроме того, весьма вероятно, что удлинение электрической систолы желудочков связано со структурными особенностями сердца — тенденцией к увеличению массы миокарда на фоне более толстого миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки [21, 23].

Итак, можно заключить, что для лиц молодого возраста с МВ характерны признаки электрической нестабильности миокарда, проявляющиеся значимым снижением ВРС, удлинением электрической систолы желудочков, патологическим количеством желудочковых и предсердных аритмий. Аналогичные результаты получены при обследовании пациентов с СМ и первичным пролапсом митрального клапана [32, 34], что подтверждает правоту Э.В. Земцовского, рассматривающего МВ в ряду фибриллинопатий [3]. Функциональные нарушения у лиц с МВ обусловлены особенностями соединительнотканного каркаса сердца, а именно утолщением миокарда и расширением корня аорты, которые были описаны нами ранее [21, 23].

About the authors

Eugene V. Timofeev

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: darrieux@mail.ru

MD, PhD, Associate Professor, Department of Propaedeutics Internal Medicine

Russian Federation, Saint Petersburg

Eduard V. Zemtsovsky

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: zemtsovsky@mail.ru

MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of Propaedeutics Internal Medicine

Russian Federation, Saint Petersburg

Svetlana V. Reeva

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: reeva@mail.ru

MD, PhD, Associate Professor, Department of Propaedeutics Internal Medicine

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files