Enteral nutrition in palliative medicine in children

Anna N. Zavyalova; Завьялова Анна Никитична; Aleksander V. Gostimskii; Гостимский Александр Вадимович; Oleg V. Lisovskii; Лисовский Олег Валентинович; Maksim V. Gavschuk; Гавщук Максим Владимирович; Igor V. Karpatskii; Карпатский Игорь Владимирович; Victor V. Pogorelchuk; Погорельчук Виктор Викторович; Anna V. Mironova; Миронова Анна Валерьевна

doi:10.17816/PED86105-113

Enteral nutrition in palliative medicine in children

Authors: Zavyalova A.N.¹, Gostimskii A.V.¹, Lisovskii O.V.¹, Gavschuk M.V.¹, Karpatskii I.V.¹, Pogorelchuk V.V.¹, Mironova A.V.¹
Affiliations:
1. St. Petersburg State Pediatric Medical University
Issue: Vol 8, No 6 (2017)
Pages: 105-113
Section: Articles
URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/7884
DOI: https://doi.org/10.17816/PED86105-113
ID: 7884

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Complete care of a patient is important in palliative medicine. The necessity of nutrition support is determined by the severity of nutritive, trophic deficit, features of diseases which can cause (or which have already caused) protein-energy deficiency. Nutritive support is a multidisciplinary problem: it concerns not only a dietitian and an intensive care specialist but also a surgeon, a gastroenterologist, an oncologist, a dentist and other specialists who face patients unabled to satisfy their needs by physiological way. The feeding using gastral tube or gastrostomy should be special because oral cavity is switched off the nutrition. Efficiency of treatment rises while adapting enteral nutrition to specialties of digestion and metabolism in various types of pathology. Gastroenteric tube feeding plays a major role in the management of patients with poor voluntary intake, chronic neurological or mechanical dysphagia or gut dysfunction and in patients who are critically ill. Enteral nutrition is often used for children as well as for adults. Children may require enteral feeding for a wide range of underlying conditions, such as for malnutrition, for increased energy requirement, for metabolic disorders and also for children with neuromuscular disorders. Two main steps help to solve the problem of malnutrition: choosing the composition of formula and choosing the way to deliver the formula. This article gives a specification in using various feeding formulas according to different diseases and describes different ways to deliver the formula (from gastral tube to gastrostomy). If swallowing reflex is absent the formula should be delivered directly to stomach. The best way for a long-term or permanent nutrition support is feeding using gastrostomy. This article describes some surgical aspects of different types of gastrostomy from classical one to modern percutaneous endoscopic gastrostomy.

Keywords

enteral nutrition, nasogastric tube, gastrostomy, nutritional support, correction of nutritional status, palliative patients, children

Full Text

Диетотерапия — важная часть ухода за паллиативными пациентами как на этапе стационарного лечения, так и в домашних условиях. У части детей с врожденными повреждениями, травмами пищеварительного тракта и челюстно-лицевой области, некоторой неврологической и соматической патологией возникают явления дисфагии с невозможностью проглотить пищу. Кормление таких больных становится проблемой и зависит от практики и устоев, сложившихся в семье или медицинском (социальном) учреждении [1, 30]. Для кормления чаще всего используют протертую полужидкую пищу. Сам процесс длительный и занимает иногда более часа [2, 5–7, 9, 11, 15, 16, 20, 28, 32].

Кормление больных с нарушениями глотания может приводить к энергетическому и нутриентному дефициту, прогрессирующему с течением времени [5–7, 15, 28]. У части детей развиваются гастроэнтерологические нарушения — гастроэзофагеальный рефлюкс, тошнота, рвота, запор, диарея, метеоризм. Нередко с прогрессированием белково-энергетической недостаточности идет регресс наработанных навыков, ребенок длительно и тяжело болеет. Частая госпитализация таких пациентов, необходимость использования для лечения простых инфекций препаратов резерва ведут к дополнительным материальным затратам. Ситуация становится социально значимой [16, 21, 22, 32, 34]. У пациентов с неврологической патологией возникают сложности с дозировкой специфической терапии. Лежачее положение, отсутствие навыка самостоятельного жевания и глотания у таких пациентов обусловливают необходимость в постоянном искусственном питании [16, 22, 25].

Искусственное питание бывает энтеральным и парентеральным. В ситуациях, когда работает желудочно-кишечный тракт, предпочтительнее использовать более физиологичное энтеральное питание [17, 28, 29].

Энтеральное питание в последние десятилетия неуклонно внедряется в практику стационаров, хосписов, становится частью домашнего ухода. Это научно обоснованная система назначения питательных веществ (смесей), вводимых в желудок или тонкую кишку через назогастральный или еюнальный зонд, гастро-(энтеро)стому или методом сипинга [5–7, 11, 15, 16, 28]. Под энтеральным питанием подразумевают питание с использованием лечебных рационов и смесей, способных обеспечить возрастные потребности ребенка в основных пищевых веществах. Энтеральное питание, адаптированное к особенностям процессов пищеварения и метаболизма при различных видах патологии, используется в тех случаях, когда обычный путь введения пищи невозможен либо с целью повышения эффективности лечебного процесса у части больных [17, 21, 27, 31, 33].

Необходимость энтерального питания в клинической практике определяется не только общими показаниями к применению искусственного питания, выраженностью расстройств нутритивного, трофического статуса, но и особенностями заболеваний, при которых могут возникнуть или уже возникли такие расстройства [19, 23, 26].

Искусственным питанием занимаются не только врачи-диетологи, реаниматологи, но и хирурги, гастроэнтерологи, онкологи, стоматологи и другие специалисты, сталкивающиеся с пациентами, которые не могут восполнять энергетические потребности обычным способом.

Энтеральное питание зарекомендовало себя как эффективный способ лечения при гипотрофиях различной этиологии, в особенности если они вызваны нарушениями переваривания и всасывания пищевых веществ, для компенсации метаболических нарушений при заболеваниях печени, почек, при синдроме короткой кишки. Возможен дополнительный прием нутриентов в виде смесей для энтерального питания помимо употребления обычной пищи, но только у пациентов, способных к глотанию. В этом случае используется сипинг (прием смеси маленькими глотками) [24]. Для пациентов с тяжелым поражением центральной нервной системы, неспособных глотать, необходимо использовать зондовое питание или кормление через гастростому специальными продуктами для энтерального питания [16, 22, 23].

Преимущества энтерального питания заключаются в том, что стимулируется деятельность желудочно-кишечного тракта, улучшается функция поджелудочной железы, устраняются нарушения обмена желчных кислот, обеспечивая нормальную работу ферментных систем, активируется моторика и регенерация слизистой, происходит ранняя активация всасывательной функции нижележащих отделов [11, 15, 17, 23, 27]. Этот вид питания в короткие сроки устраняет белково-энергетическую недостаточность, улучшает трофику тканей, способствует раннему заживлению ран, консолидации переломов, нормализует иммунную систему, снижает риск развития системной бактериальной инфекции, способствует более быстрому выздоровлению больных, уменьшает потребление медицинских ресурсов и в связи с этим экономит финансовые расходы [17, 20, 26, 32].

Попадая в просвет желудочно-кишечного тракта, пища активирует интестинальные гормоны, поддерживающие ассимиляцию на уровне различных клеток, предупреждает избыточную микробную контаминацию кишечника, предотвращает развитие острых эрозивно-язвенных повреждений, купирует катаболическую направленность метаболизма, улучшает показатели иммунитета [12, 15, 27, 29].

Особенностью кормления через зонд или гастростому является выключение пищеварения в ротовой полости [19, 25]. Измельчение и смачивание слюной пищевого комка в полости рта позволяет увеличить поверхность воздействия ферментов в процессе пищеварения. Поступление пищи в ротовую полость, возбуждение рецепторов слизистой оболочки рта и чувствительных волокон язычного (ветви тройничного), языкоглоточного и верхнего гортанного нервов, отправка сигнала в чувствительные ядра продолговатого нерва стимулируют все процессы пищеварения [14, 23]. У пациентов, которые получают питание через гастростому, необходимо небольшое количество еды класть «на язык» для нервной стимуляции пищеварения [16, 23]. У здоровых людей сформированный пищевой комок обрабатывается слюной из трех пар слюнных желез, а также из мелких слюнных желез, расположенных по всей поверхности рта. В основном в ротовой полости ферментируются углеводы: крахмал, гликоген, а в дальнейшем и мальтоза [14, 23]. В состав гипоосмолярного содержимого слюны входят хлориды калия и натрия, кальция, карбонат и фосфат кальция, фосфат магния и другие неорганические соединения, а также муцин, серозная и белковая составляющие. В слюне содержатся азотсодержащие компоненты: мочевина, аммиак, креатинин, бикарбонатный буфер и др. Состав жидкости изменяется в зависимости от состава пищи, состояния организма и факторов внешней среды [14, 23]. В слюне содержатся более 50 ферментов: гидролазы, трансферазы, липазы, изомеразы, немного протеаз, пептидаз, кислая и щелочная фосфатазы. В желудок пища попадает малыми порциями, после того как уже прошла первичную химическую обработку. Содержащиеся в слюне муцин, лизоцим, нуклеазы, иммуноглобулины, факторы свертываемости крови и антитромбопластины, антитромбины способствуют как начальному перевариванию пищи, так и защите слизистой оболочки ротовой полости и пищевода [13, 14].

Учитывая выключение ротовой полости из пищеварения, питание через зонд и гастростому должно быть специализированным. Для этого существует линейка как бесшлаковых искусственных смесей для энтерального питания, так и с пищевыми волокнами [15, 17, 21]. Специализированное питание смесями может целиком заменить обычное питание, полноценно по нутриентному составу, причем при необходимости можно выбрать органоспецифическое или метаболически направленное питание с определенными фармакологическими эффектами [15, 17, 23, 28, 29].

Питательные смеси делятся на химусподобные субстраты, полимерные, олигомерные (полуэлементные), модульные, органоспецифические (метаболически направленные) [15, 17, 23, 28, 29]. К химусподобным субстратам относятся различные глюкозо-солевые растворы как промышленного приготовления, так и собранные из нескольких официнальных препаратов для нужд конкретного больного. С химусподобных субстратов начинают питание длительно голодавшего пациента для стимуляции работы пищеварительной системы [11, 28]. Однако в составе химусподобных растворов отсутствуют белки и жиры, а углеводы представлены мономерами. Основные компоненты — это электролиты и вода. По данным ряда авторов, «запуск» пищеварительной системы может продолжаться от 1 до 5 суток, до появления перистальтики кишечника [15, 17, 23, 28, 29]. Современные исследования показали необходимость трофического питания с первых суток энтерального питания [20].

Помимо химусподобных субстратов, в начале энтерального питания длительно голодавшего пациента, используют полуэлементные смеси [15, 17, 23, 28, 29]. В состав полуэлементных смесей входят гидролизованный белок, среднецепочечные триглицериды, усваивающиеся без участия желчных кислот и панкреатической липазы. Все смеси для энтерального питания не содержат лактозу, молочный сахар. Длительность применения полуэлементных смесей индивидуальна. Если имеет место аллергия к белкам коровьего молока, сое, глубоко гидролизованный белок будет единственно правильным выбором. Вкусовые качества полуэлементных смесей оставляют желать лучшего, они горькие на вкус, но при введении смеси через назогастральный зонд или стому вкус не важен. В отсутствие желчных кислот или активности липазы также предпочтительны полуэлементные смеси [12, 14, 21, 23].

Разработаны и применяются органоспецифические полимерные смеси. Например, увеличив количество жиров и снизив содержание углеводов, можно снизить потребление кислорода и уменьшить дыхательный коэффициент у пульмонологических больных [15, 23, 27].

Для пациентов с гипергликемией разработаны смеси с разными по времени усвоения пищевыми волокнами, что позволяет избежать постпрандиальной гипергликемии [15, 17, 23, 28, 29].

При печеночной недостаточности видоизменяется белковый метаболизм в печени, даже обычное содержание в пище серосодержащих белков может усугубить печеночную недостаточность. При замене части полимерного белка на разветвленные аминокислоты купируются симптомы печеночной недостаточности [15, 17, 23, 28, 29].

Метаболические и нутриционные потери на диализе пациентов с почечной недостаточностью невозможно восполнить обычным питанием. Большинству необходима компенсация нутритивных потерь за счет энтерального питания. Полимерные смеси с умеренным содержанием белка и пониженным содержанием электролитов, с минорными дотациями подходят для пациентов на гемодиализе.

Специализированное питание при иммунодефицитных состояниях характеризуется нормальным или повышенным содержанием белка и фортификацией отдельными аминокислотами: аргинином и глутамином, длинноцепочечными полиненасыщенными триглицеридами омега-3-класса, обладающими фармакологическими свойствами [15, 17, 23, 28, 29].

Модульные смеси (белковые, жировые, витаминно-минеральные) используют для обогащения базовых смесей в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. В составе модулей преобладает тот нутриент, по имени которого модуль назван. Белковый модуль содержит в основном белки, однако следы жиров и углеводов в составе тоже есть. Особо ценен в практике энтерального питания жировой модуль, содержащий как среднецепочечные, так и полиненасыщенные длинноцепочечные триглицериды, с преобладанием первых [23].

В состав продуктов для энтерального питания могут входить пищевые волокна для нормализации пищеварения. В «бесшлаковых» диетах пищевых волокон нет [15, 17, 23, 28, 29].

Смеси для энтерального питания должны обладать рядом свойств, например, определенной текучестью для хорошего прохождения по тонкому зонду. Внутренний диаметр стандартных назогастральных зондов и большинства зондов для стомы невелик, поэтому зонды могут легко забиваться. Обычная протертая пища содержит небольшие, не видимые глазу комочки, которые закупоривают катетер. При длительном стоянии пища в зонде закисает, обсеменяется, приводя к развитию диареи, метеоризма [27, 29].

Необходимо, чтобы питание восполняло энергетические потребности, потребности организма в белках, жирах, углеводах, витаминах, минералах, содержало минорные компоненты, необходимые для репарации тканей и выздоровления больного. При этом вводимый объем не должен превышать физиологические возможности организма. Так, потребности больного могут превышать по калорийности рацион здорового ребенка этого же возраста в несколько раз, однако возможности организма для утилизации объема жидкости, в котором находятся нутриенты, могут быть ограничены. В таких «ножницах» находятся пациенты кардиологического или кардиохирургического профиля: высокая энергетическая и нутриентная потребность и ограничение объема вводимой жидкости. В этом случае выбор будет за гиперкалорийными или сухими смесями, которые можно развести в гиперкалорийном режиме [15, 17, 23, 28, 29].

Смеси могут быть готовые или жидкие с заданными свойствами и фиксированным количеством нутриентов в 1 мл или сухие, разведение которых может быть разным от изокалорийного до гиперкалорийного [15, 17, 23, 28, 29]. Сухие смеси для энтерального питания возможно использовать при приготовлении обычных блюд рациона, как фортификаторы — подмешивать сухой продукт в фруктовые смеси, кашу, кофе, пюре. Созданы целые кулинарные шедевры с использованием продуктов для энтерального питания, при этом возможно камуфлирование лекарственного препарата за вкусом обычного, традиционного продукта [14, 15, 17, 23, 28].

Итак, если пациент не может, не должен или не хочет есть естественным путем, используется искусственное питание. Энтеральное питание можно применять в виде сипинга в дополнение к обычной пище, если сохранен рефлекс глотания [15, 17, 23, 28, 29]. Можно воспользоваться рожком (бутылочка с соской) или поильником. В случае недостаточного питания через рожок, поильник или с ложки — устанавливают назогастральный зонд. При отсутствии глотательного рефлекса назревает необходимость в искусственном введении пищи в желудок [15, 17, 23, 28, 29]. Особенности энтерального питания во многом определяются доступом к пищеварительному тракту. Такой доступ можно создавать с сохранением анатомической целостности желудочно-кишечного тракта, при помощи назогастрального или назоэнтеральный зонда, или с формированием гастро- или энтеростомы [15, 17, 23].

Как первый этап для питания используется назогастральный зонд. Назогастральные зонды (силиконовые, полиуретановые) отличаются в зависимости от длительности нахождения в организме и времени, проходящего между сменой трубки. Длительное нахождение назогастрального зонда в организме сопровождается гастроинтестинальными нарушениями: рефлюкс-эзофагитами, хроническими гастродуоденитами с последующим прогрессированием белково-энергетической недостаточности [15, 17, 23, 28, 29]. Зонд, проходящий через носоглотку, пищевод, не позволяет смыкаться кардиальному жому, что на фоне лежачего положения усугубляет гастроинтестинальные проблемы. Постоянное использование зонда, трение и давление на стенки пищевода может приводить к пролежням и кровотечениям, развитию стеноза пищевода и усилению нутритивного дефицита [15, 17, 23, 28, 29]. У больных с дисфагией длительное применение (свыше 4 недель) назогастральных зондов нецелесообразно, так как они вызывают серьезные осложнения, угрожающие жизни пациента [4, 6, 7].

Если энтеральное питание необходимо осуществлять длительно, то больному накладывают гастро- или еюностому [6, 7, 10, 18].

Гастростомия — это операция с целью формирования желудочной фистулы (гастростома), через которую вводят резиновую трубку для обеспечения больного питанием [8]. Гастростомия — наиболее распространенный метод обеспечения доступа для осуществления длительного питания. Она устраняет носовое раздражение и дискомфорт у пациента, отсутствует необходимость в частой замене из-за удаления по неосторожности и засорения назогастральных или назоэнтеральных зондов. Существуют различные методы наложения гастростом: через лапаротомию, с помощью эндоскопа и рентгеноскопии [10, 18, 32, 36]. Хирургическая лапаротомная гастростомия у детей выполняется в операционной под общей анестезией. Пациент перед операцией находится на внутривенной гидратации, и ничего через рот и в последующем через гастростому в течение 24–48 ч не получает. Когда функция желудка восстанавливается, начинается кормление [10].

Известно около 150 различных методов и модификаций выполнения хирургической лапаротомной гастростомии. Все методы можно разделить на две группы: временно каналообразующие и закрывающиеся самостоятельно, например по Witzel, и постоянные губовидные желудочные свищи, для закрытия которых требуется повторное оперативное вмешательство, например по Топроверу [3, 33, 35, 36].

В качестве гастростомических трубок используются различные катетеры, изначально разработанные для других целей, например катетеры de Pezzer, Malecot и Foley. Все эти катетеры имеют на дистальном конце баллон или расширение в виде шляпки гриба, при помощи которого они удерживаются в просвете желудка, при этом фиксируя катетер к передней брюшной стенке. Однако содержимое желудка быстро разрушает латексные зонды, поэтому в настоящее время предпочитают использовать силиконовые катетеры или специальные гастростомические трубки, хотя они более дорогостоящие [34, 36]. После формирования гастростомического свища трубка может быть заменена на другую того же или большего диаметра. Выпадение гастростомической трубки тоже не представляет серьезной проблемы, если пациент обращается за помощью до закрытия свища. Если пациент больше не нуждается в гастростоме, зонд удаляют, и свищ обычно спонтанно закрывается. Необходимость в операции возникает при губовидных свищах, которые накладывают при минимальных шансах на восстановление естественного питания. Кроме того, длительно существующие трубчатые свищи могут превращаться в губовидные и требовать хирургического закрытия [34–37].

В настоящее время разработаны и успешно применяются малоинвазивные методы наложения гастростом с помощью фиброгастроскопа, лапароскопа и под контролем рентгена. Общепризнанным преимуществом этих методик является малая травматичность и, как следствие, экономическая эффективность по сравнению с традиционными операциями [34–37]. Однако имеются и недостатки. Например, чрескожная эндоскопическая гастростома требует очень тщательного ежедневного ухода с перемещением колец фиксации для профилактики ишемии тканей передней брюшной стенки и пролежней. При этом объективного метода контроля давления на ткани нет, все зависит от субъективных ощущений медицинского персонала или родственников. Кроме того, стоимость одноразовых наборов для чрескожной эндоскопической гастростомии иногда превышает размер выделенных средств по системе обязательного медицинского страхования, то есть требуются дополнительные средства, что ставит под сомнение экономическое преимущество метода [4, 9].

Вопросы энтерального питания особо важны для тяжелых больных. Питание этих пациентов всегда требует от родственников и обслуживающего персонала необычайного терпения и больших усилий. При невозможности физиологического перорального питания осуществляют энтеральное питание с использованием современных специализированных продуктов. Первоначально питание проводится через назогастральный зонд. При отсутствии близкой перспективы восстановления естественного питания целесообразно скорейшее наложение гастростомы, еще до развития и прогрессирования белково-энергетической недостаточности.

Энтеральное питание паллиативных пациентов жизненно необходимо, однако не все вопросы еще решены и требуют дальнейшего исследования и обсуждения.

About the authors