Исходы беременности женщин разных типов телосложения при истмико-цервикальной недостаточности

Полный текст

Как известно, конституция человека представляет собой совокупность морфологических и функциональных характеристик организма, определившихся на основе наследственных и приобретенных свойств. Тип телосложения — главный фактор большинства физических и психических проявлений жизнедеятельности живого организма [3, 6]. В литературе имеется много работ, в которых отмечена связь типов телосложения с исходом ряда заболеваний. В последнее время появляются отдельные работы, в которых показано значение определения соматотипа в период беременности [2, 5].

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является причиной 15–40 % самопроизвольных абортов и до 30 % преждевременных родов и непосредственно влияет не только на репродуктивное здоровье, но и на младенческую смертность. Причины развития ИЦН многообразны. Так, достаточно хорошо изучена роль генетических факторов в развитии ИЦН [11], совсем недавно представлены данные о взаимосвязи пролапса тазовых органов у женщин, перенесших ИЦН во время беременности [9]. При этом работы, относящиеся к изучению соматотипа у беременных с данной акушерской патологией, отсутствуют. Поэтому представляется крайне важным с практической точки зрения оценить течение и исходы беременности у женщин с ИЦН при разных типах телосложения.

Материалы и методы

На базе Перинатального центра ФГБО УВО «СПбГПМУ» МЗ РФ было исследовано течение и исход беременности у 164 женщин с истмико-цервикальной недостаточностью. Проведено компьютерное соматотипирование по Р.Н. Дорохову (1984–1994), при котором учитывали пять основных и два переходных соматических типа, рассматриваемые не как дискретные соматические типы, а как фрагменты непрерывного ряда варьирования [4, 5]. Выделяли следующие соматические типы: наносомный (НаС), микросомный (МиС), мезосомный (МеС), макросомный (МаС) и мегалосомный (МеrС), а также переходные соматические типы — микромезосомный (МиМеС) и макромезосомный (МаМеС).

Диагноз ИЦН устанавливали на основании анамнестических данных, клинических и инструментальных методов исследования. При влагалищном исследовании оценивали длину вагинальной части шейки матки, консистенцию, положение шейки матки, состояние наружного маточного зева, проходимость цервикального канала. Диагноз подтверждали общепринятыми ультразвуковыми критериями (сохраненная часть шейки матки, состояние внутреннего зева, раскрытие цервикального канала) [9] (рис. 1).

 

Рис. 1. Беременность 20 недель, истмико-цервикальная недостаточность: 1 — общая длина шейки матки; 2 — сохраненная часть шейки матки; 3 — воронкообразное открытие внутреннего зева; 4 — предлежащая часть плода

Fig. 1. Pregnancy 20 weeks SI, 1 – the total length of the cervix, 2 – the retained part of the cervix, 3 – the funnel – shaped opening of the inner throat, 4 – the adjacent part of the fetus

 

Степень выраженности ИЦН и необходимость коррекции определяли по балльной шкале Бишопа. В коррекции нуждались женщины, имевшие 5 и более баллов. Длина сохраненной части шейки матки менее 24 мм при цервикометрии в 20 недель гестации являлась критической и требовала проведения коррекции.

Силу мышц тазового дна измеряли с помощью прибора pelvic muscle trainer. При этом исследовании пациентке в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах ногами датчик прибора помещали во влагалище. После того как прибор нагнетал воздух в манжетку датчика, пациентку просили максимально сжать мышцы тазового дна, и на циферблате фиксировали значения в мм рт. ст.

Дискриминантный анализ позволил предсказать принадлежность обследуемых к пяти непересекающимся группам по габаритному уровню варьирования. Распределение пациенток происходило как по морфологическим, так и по гинекологическим признакам со статистическим критерием уровня значимости p ≤ 0,001.

Результаты

Распределение пациенток по типам телосложения оказалось неравномерным. Выявлены доминирующие типы телосложения по развитию ИЦН. Мезосомный тип — 72 пациентки (44 %), микромезосомный тип — 54 пациентки (33 %), макромезосомный тип — 18 пациенток (11 %), макросомный тип — 10 пациенток (6 %), микросомный тип — 10 пациенток (6 %).

Из табл. 1 видно, что признаки ИЦН наиболее рано выявлялись у беременных макромезосомного и макросомного типов телосложения. Наиболее поздно ИЦН обнаруживали у пациенток с МиМеС-телосложением.

 

Таблица 1. Среднее значение срока гестации и силы мышц тазового дна при развитии истмико-цервикальной недостаточности у женщин разных соматотипов

Table 1. Average gestational age and strength of pelvic floor muscles in the development of isthmic-cervical insufficiency in women of different somatotypes

Показатели / Indicators	МаС / МаS (n = 10)	МаМеС / MаMеS (n = 18)	МеС / MeS (n = 72)	МиМеС / MiMeS (n = 54)	МиС / MiS (n = 10)
Срок гестации при установлении диагноза ИЦН, нед. / The gestational age when the diagnosis ICI (in weeks)	21/22	20/21	24/25	25/26	23/24
Среднее значение силы мышц тазового дна, мм рт. ст. / The average strength of the pelvic floor muscles, mmHg	67,8 ± 4,6	60,1 ± 2,3	63,4 ± 1,1	61,1 ± 1,1	60,0 ± 2,7
Примечание. МаС — макросомный; МаМеС — макромезосомный; МеС — мезосомный; МиМеС — микромезосомный; МиС — микросомный; ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность. Note. МаS – macrosomy; MаMеS – macromesosomatic; MeS – mesosomatic; MiMeS – micromesosomatic; MiS – microsomal

 

При изучении у беременных силы мышц тазового дна были получены данные, свидетельствующие о том, что наименьшие значения данного показателя имели пациентки макромезосомного и микросомного типов телосложения (см. табл. 1).

Данные табл. 2 наглядно показывают, что наименьшие средние значения длины шейки матки и высокую оценку по шкале Бишопа имели женщины макросомного и микросомного типов тело сложения по сравнению с другими соматотипами. У женщин макромезосомного типа телосложения с наибольшей длиной шейки матки по ультразвуковому исследованию среднее значение баллов по шкале Бишопа было наименьшим.

 

Таблица 2. Характеристика шейки матки у женщин с истмико цервикальной недостаточностью разных типов телосложения

Table 2. Сharacteristics of the cervix in women with cervical insufficiency of different body types

Антропометрические показатели / Anthropometric indicators	МаС / MaS (n = 10)	МаМеС / MаMеS (n = 18)	МеС / MeS (n = 72)	МиМеС / MiMeS (n = 54)	МиС / MiS (n = 10)
Длина сохраненной части шейки матки (вагинально) / The length of the preserved part of the neck of the uterus (vaginally)	16,3 ± 5,2	21,4 ± 2,4	17,8 ± 1,3	17,5 ± 0,9	15,0 ± 2,8
Длина сохраненной части шейки матки (по УЗИ) / The length of the preserved part of the neck of the uterus (on ultrasound)	20,5 ± 4,2	22,88 ± 2	18,0 ± 1,2	18,1 ± 1,3	17,2 ± 3,2
Количество баллов по шкале Бишопа / Number of points on the Bishop scale	4,5 ± 1,5	3,7 ± 0,6	4,5 ± 0,5	4,2 ± 0,4	4,8 ± 1,5
Примечание. МаС — макросомный; МаМеС — макромезосомный; МеС — мезосомный; МиМеС — микромезосомный; МиС — микросомный. Note. МаS – macrosomy; MаMеS – macromesosomatic; MeS – mesosomatic; MiMeS – micromesosomatic; MiS – microsomal

 

При факторном анализе выявлены высокие корреляции взаимосвязи размеров таза у женщин с количеством баллов по Бишопу (r = 0,617 при p ≤ 0,001), что доказывает связь локальной конституции с развитием ИЦН, а также взаимосвязь силы мышц тазового дна и балльной оценки состояния шейки матки по шкале Бишопа при p ≤ 0,001.

Нами проанализированы используемые методы коррекции у обследованных пациенток. Оказалось, что в группах макросомного, макромезосомного, микросомного типов телосложения чаще применялись методы коррекции ИЦН (табл. 3). Наиболее высокий процент хирургической коррекции ИЦН отмечен у пациенток макросомного типа телосложения. У остальных пациенток с различными соматотипами прибегали к нехирургическому методу коррекции, а именно акушерскому пессарию, который предназначен для лечения ИЦН.

 

Таблица 3. Методы коррекции у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью разных типов телосложения

Table 3. Methods of correction in women with isthmic-cervical insufficiency on different body types

Методы коррекции / Correction methods	МаС / MaS (n = 10)		МаМеС / MaMeS (n = 18)		МеС / MeS (n = 72)		МиМеС / MiMeS (n = 54)		МиС / MiS (n = 10)
	абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч.	%
Общее число женщин с коррекцией / Total number of women with correction	10	100,0	15	83,3	44	61,1	41	75,9	8	80,0
АРП / Pessary	2	20,0	10	55,6	41	56,9	36	66,7	5	50,0
Шов / Seam	8	80,0	5	27,7	3	4,2	5	9,2	3	30,0
Примечание. МаС — макросомный; МаМеС — макромезосомный; МеС — мезосомный; МиМеС — микромезосомный; МиС — микросомный; ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность; АРП — акушерский пессарий. Note. МаS – macrosomy; MаMеS – macromesosomatic; MeS – mesosomatic; MiMeS – micromesosomatic; MiS – microsomal

 

В табл. 4 представлен исход родов женщин разных соматотипов. Оказалось, что самое большое число преждевременных родов отмечено в группе пациенток с макромезосомным и микросомным типами телосложения. Реже всего преждевременные роды наблюдались у женщин макросомного и макромезосомного типов телосложения.

 

Таблица 4. Исход родов у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью разных соматотипов

Table 4. Outcome of birth in women with isthmic-cervical insufficiency of different somatotypes

Исход родов / Outcome of childbirth	МаС / MaS (n = 10)		МаМеС / MaMeS (n = 18)		МеС / MeS (n = 72)		МиМеС /MiMeS (n = 54)		МиС / MiS (n = 10)
	абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч.	%
Срочные роды / Delivery on time	7	70,0	8	44,4	57	79,2	31	57,4	5	50,0
Преждевременные роды / Preterm birth	3	10,0	10	55,6	15	20,8	23	42,6	5	50,0
Примечание. МаС — макросомный; МаМеС — макромезосомный; МеС — мезосомный; МиМеС — микромезосомный; МиС — микросомный; ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность. Note. МаS – macrosomy; MаMеS – macromesosomatic; MeS – mesosomatic; MiMeS – micromesosomatic; MiS – microsomal

 

Выводы

Выявлены превалирующие соматотипы женщин, у которых во время беременности обнаружена ИЦН. К таким типам относятся мезосомный и микромезосомный соматотипы. У макромезосомного и микромезосомного типов женщин с ИЦН отмечены худшее состояние шейки матки, чем у пациенток макросомного, микросомного и мезосомного типов телосложения, о чем свидетельствует более высокий балл оценки шейки матки по шкале Бишопа. Соответственно у этих соматотипов чаще использовали различные методы коррекции ИЦН. Вероятно, с этим связан весьма низкий процент преждевременных родов в группе МаС (10 %) по сравнению с другими группами. Женщины переходных типов (МаМеС и МиМеС) имели высокие показатели среднего значения длины шейки матки, высокие показатели балльной шкалы Бишопа. Установлена взаимосвязь между силой мышц тазового дна и развитием пролапса органов малого таза у женщин спустя 10 лет после выявления ИЦН при беременности [10]. По нашим данным, у женщин макромезосомного и микромезосомного типов телосложения выявляли низкие показатели среднего значения силы мышц тазового дна и больший процент преждевременных родов. Можно предположить, что низкое значение показателя силы мышц тазового дна связано с развитием ИЦН. Представляется оправданным определение данного показателя у беременных. При низких показателях силы мышц тазового дна беременную следует отнести к группе риска по преждевременным родам. В настоящее время используют хирургический и консервативный методы коррекции ИЦН. Хирургический метод (наложение шва на шейку матки) является инвазивным вмешательством, требующим анестезиологического пособия, как и все хирургические операции, имеет ряд осложнений [8]. Консервативный метод заключается в установке акушерского пессария во влагалище с целью сакрализации шейки матки и перераспределения массы беременной матки с шейки матки на переднюю брюшную стенку [1]. По нашим данным, консервативный метод коррекции (акушерский пессарий) оказался высокоэффективным и не уступает в этом отношении наложению шва на шейку матки. При этом он лишен недостатков, свойственных хирургическому методу. Следует отметить, что постановка акушерского пессария возможна в условиях дневного стационара женской консультации и поэтому не требует госпитализацию родильный дом [7].

Об авторах

Ольга Ивановна Лосева

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: loseva88@mail.ru

ассистент, кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Елена Николаевна Комиссарова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: komissaren59@mail.ru

д-р биол. наук, профессор, кафедра анатомии человека

Россия, Санкт-Петербург

Наталья Рафаэловна Карелина

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: karelina_nr@qpmal.ru

д-р биол. наук, профессор, заведующая, кафедра анатомии человека

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Николаевич Гайдуков

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: gaiducovsn@rambler.ru

д-р мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы