Поражение кожи при эндокринных заболеваниях у детей

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Дерматологи нередко наблюдают различные изменения на коже, свойственные тем или иным эндокринным заболеваниям. Выявление эндокринопатии очень важно, так как пациенты смогут получать патогенетическое, а не симптоматическое лечение. Заболевания обмена веществ и желез внутренней секреции, при которых встречается поражение кожи, включают: ожирение, сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз, синдром Кушинга, акромегалию, гиперандрогению и др.

Кожные проявления диабета и ожирения напрямую связаны с возрастом начала, продолжительностью и тяжестью основного заболевания.

Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) представляет собой гетерогенную группу расстройств, характеризующихся повышенным уровнем сахара в крови и нарушением липидного и углеводного обмена. Классифицируется сахарный диабет в соответствии с патогенезом как тип 1 (СД1) или тип 2 (СД), и каждый тип имеет определенные клинические характеристики. Осложнения, связанные с СД, имеют многофакторное происхождение и возникают в результате биохимических, структурных и функциональных нарушений. Около 30 % взрослых пациентов с диабетом будут иметь кожные проявления в какой-то момент своей жизни; сроки варьируют в зависимости от типа диабета, возраста пациента и длительности заболевания. Дети не являются исключением. В педиатрической популяции встречается преимущественно СД1, со средним возрастом манифестации 8 лет. В связи с растущей распространенностью ожирения и инсулинорезистентности выявляемость СД2 также возросла, главным образом, у детей старше 10 лет [6, 7, 10, 26].

В 1985 г. была предложена классификация, которая различает кожные заболевания, вызванные диабетом, связанные с диабетом или инсулиновой терапией, а также кожные проявления инсулинорезистентности [10] (см. таблицу).

 

Таблица / Table

Кожные проявления у детей с диабетом

Cutaneous manifestations in children with diabetes

Изменения кожи, вызванные диабетом / Skin changes caused by diabetes	Кожные заболевания, связанные с диабетом / Skin conditions associated with diabetes	Изменения кожи, связанные с резистентностью к инсулину / Skin changes associated with insulin resistance	Осложнения инсулинотерапии / Complications of insulin therapy
· Ксероз / Xerosis · Фолликулярный гиперкератоз /  Follicular hyperkeratosis · Инфекции грибковые и бактериальные / Fungal and bacterial infections · Микроангиопатии и нейропатии / Microangiopathies and neuropathies	· Кольцевидная гранулема / Granuloma annulare · Липоидный некробиоз / Necrobiosis lipoidica · Диабетическая стопа / Diabetic dermopathy · Ониходистрофия / Onychodystrophy · Витилиго / Vitiligo	· Черный акантоз / Acanthosis nigricans · Акрохордоны / Akrochordone · Угри, себорея / Acne, seborrhea	· Липоатрофия и липогипертрофия / Lipoatrophy and lipohypertrophy · Рубцы / Scarring · Пузыри / Blisters

 

Изменения кожи, вызванные диабетом. Высокий уровень глюкозы крови и повреждение сосудистых и нервных структур, характерные для диабета, вызывают такие изменения и заболевания кожи, как ксероз, фолликулярный гиперкератоз, рубеоз, инфекции, ограниченная подвижность суставов, микроангиопатия и нейропатия.

Ксероз, или сухость кожи, — один из самых ранних и наиболее распространенных симптомов диабета и встречается у 22 % пациентов с СД1 [6, 44]. Интересно, что даже при отсутствии клинически очевидного ксероза кожа пациентов с диабетом демонстрирует аномальную десквамацию и пониженную эластичность, а также увеличение толщины, что может способствовать снижению ее эластичности.

Утолщение кожи клинически подразделяется на три категории: доброкачественное утолщение кожи, склеродермоподобный синдром и склередема Бушке. Считается, что утолщение кожи при сахарном диабете является следствием аномального гликирования коллагена во время эпизодов гипергликемии или пролиферации коллагена, вызванной избытком инсулина. Конечности представляются наиболее уязвимыми в отношении доброкачественного утолщения кожи у пациентов с диабетом, что тесно связано с последующим ограничением подвижности суставов. Даже в отсутствие видимых изменений, увеличение толщины кожи может быть доказано с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) [10].

Фолликулярный гиперкератоз (keratosis pilaris) — распространенное (11,7 %) состояние пациентов старше 10 лет, страдающих СД1. Клинические проявления включают грубые фолликулярные папулы и эритему, расположенные преимущественно на разгибательных поверхностях рук и ног, иногда на лице, ягодицах и туловище. Keratosis pilaris имеет тенденцию к обострению зимой и уменьшению проявлений в летние месяцы.

Так называемое покраснение лица диабетиков (Rubeosis faciei diabeticorum) — характерная сыпь на лице, обнаруживаемая у части пациентов, — вызвана расширением мелких сосудов на щеках, вероятно, в результате диабетической микроангиопатии [41]. Распространенность этого состояния увеличивается с длительностью заболевания и чаще встречается у пациентов с СД2 (51 %), чем у детей с СД1 (7 %) [44].

Ограниченная подвижность суставов, также называемая диабетической артропатией, — самое клинически очевидное долговременное осложнение СД1 в детском возрасте [30]. Характеризуется бессимптомной двусторонней контрактурой суставов пальцев кистей (хайропатия), связанной с восковым утолщением кожи. В более тяжелых случаях в процесс вовлекаются шейный отдел позвоночника, крупные суставы конечностей, стопы. По-видимому, это результат неферментативного гликирования коллагена, что приводит к образованию нерастворимого сшитого коллагена, вызывающего ригидность в дерме и суставах. Частота этого осложнения (2,3–30 %) [10, 44] повышается с длительностью СД1 (более 5 лет), возрастом (развивается, как правило, в препубертатном и пубертатном возрасте), снижается благодаря улучшению гликемического контроля [5, 6]. Вслед за первыми проявлениями заболевание прогрессирует в течение нескольких месяцев или лет, после чего наблюдается стабилизация патологического процесса [41].

Пациенты с ограниченной подвижностью суставов имеют повышенный риск развития других микрососудистых осложнений диабета, особенно ретинопатии и нейропатии.

Инфекции. Хорошо известно, что больные диабетом подвержены тяжелым, рецидивирующим и атипичным инфекциям. Диабет вызывает такие изменения в иммунной системе, как уменьшение хемотаксиса лейкоцитов и фагоцитоза, значительный дефицит иммунного ответа вследствие нарушения сосудистой реакции, что способствует возникновению инфекций и задержке их разрешения [36]. У детей с диабетом наиболее часто встречается кандидоз, реже — дерматофитии. При этом какой-либо ассоциации с вирусными заболеваниями кожи отмечено не было. Кандидозная инфекция в форме вульвовагинита, баланита, углового хейлита встречается у пациентов с диабетом чаще, чем в популяции [6, 44]. На долю кандидозного вульвовагинита приходится до 56 % случаев инфекции наружных половых органов у девочек в возрасте 2–15 лет с СД [10]. Среди бактериальных инфекций преобладают стафило- и стрептодермии, при этом стафилококковые инфекции чаще возникают у пациентов с СД1, чем с СД2 [37, 38]. Фолликулит и импетиго являются наиболее распространенными инфекциями у носителей стафилококка.

Микроангиопатия и нейропатия. Влияние диабета на сосудистую и нервную систему проявляется постепенно, поскольку связано со структурными изменениями тканей вследствие хронической гипергликемии, а также ишемии. Микроангиопатии обнаруживаются чаще в течение второго десятилетия жизни; связаны с пониженной эластичностью и нарушением эндотелиальной функции периферических артерий [6]. Поражение нижних конечностей включает гипотермию, дистрофию ногтей, пятнистый цвет кожи, выпадение волос на ногах. Другие проявления — ангидроз (результат тяжелой сосудистой или вегетативной дисфункции), плохое заживление ран из-за сосудистой недостаточности и невропатии. Наиболее тяжелое поражение нижних конечностей при диабете, так называемая диабетическая стопа, встречается обычно у пожилых пациентов, однако у подростков и молодых людей можно выявить изменения, предрасполагающие к развитию диабетической стопы: мозоли, вросшие ногти, волдыри, сухость, гипотермию, дистрофию кожи. Очень важно, чтобы эти предрасполагающие факторы были определены, а превентивные меры приняты [30].

Заболевания кожи, которые встречаются чаще у больных диабетом. Существует группа расстройств неизвестного происхождения, которые связаны с диабетом или чаще встречаются у пациентов с диабетом. Это липоидный некробиоз, кольцевидная гранулема, диабетическая дермопатия.

Липоидный некробиоз — редкое заболевание даже среди лиц с сахарным диабетом, более распространенное у женщин, чем у мужчин и взрослых по сравнению с детьми (0,3 и 0,06 % соответственно) [10].

Между тем M.D. Pavlović в 2007 г. обнаружил липоидный некробиоз у 2,3 % пациентов с СД1 и не подтвердил существенной связи поражения кожи с возрастом, длительностью заболевания или метаболическим контролем [44]. Клинически липоидный некробиоз проявляется в виде двусторонних, бессимптомных, желто-оранжевых или красно-коричневых бляшек, расположенных симметрично на нижних конечностях (часто на передней стороне голени), в отдельных случаях — на верхних конечностях. Характерными гистологическими признаками являются нейтрофильный некротический васкулит на ранних стадиях, аморфная дегенерация и гиалинизация кожного коллагена (некробиоз) на поздних стадиях. Лечение заключается в хорошем контроле уровня глюкозы в крови.

Кольцевидная гранулема — это доброкачественное воспалительное заболевание, характеризующееся дегенерацией соединительной ткани и преимущественно гистиоцитарным воспалительным инфильтратом. Хотя происхождение этого состояния остается плохо изученным, у взрослых наблюдается заметная связь с некоторыми системными заболеваниями, в частности ревматическими и диабетом. У детей таких ассоциаций отмечено не было, но в литературе имеются данные об отдельных случаях кольцевидной гранулемы при диабете у детей [36]. Кольцевидная гранулема может встречаться в любом возрасте, но, в целом, чаще наблюдается у детей и подростков. В детском возрасте наиболее распространенные клинические варианты — это локализованные и подкожные формы. Локализованная кольцевидная гранулема имеет вид бледно-розовых папул, плотных и гладких на ощупь. Папулы сливаются в одну или несколько кольцевидных бляшек, вокруг слегка вдавленного бледного центра [10, 36].

У некоторых пациентов кольцевидная гранулема может сосуществовать с липоидным некробиозом. Их гистологическое сходство вынуждает некоторых исследователей полагать, что кольцевидная гранулема является ранней фазой липоидного некробиоза. Лечение часто не требуется, так как бо́льшая часть высыпаний проходит самопроизвольно, в течение двух лет.

Диабетическая дермопатия — наиболее распространенное кожное проявление диабета у взрослых (9–55 %), и относительно редкое — у детей. Она представляет собой четко определенные, слегка с отступом, светло-коричневые атрофические пятна, обычно менее 1 см в диаметре. Участки поражения локализуются обычно на передней поверхности голеней, латеральных сторонах лодыжек, реже на бедрах и руках, двусторонние или асимметричные. Хотя этиология и патогенез этого состояния плохо изучены, известно, что клинические проявления обусловлены отложениями гемосидерина и меланина в дерме. Гистологическая картина в эпидермисе включает атрофию, умеренный гиперкератоз и различную степень базальной пигментации. В папиллярной дерме выявляют телеангиэктазии, пролиферацию фибробластов и отек, а также гиалиновую микроангиопатию, экстравазированные эритроциты, отложения гемосидерина и умеренный периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов и, что характерно, плазматических клеток [10, 36].

Подобная дермопатия требует исключения CД, потому что тесно связана с диабетом и специфична для него. Наличие дермопатии у пациентов с диагностированным диабетом является показателем того, что заболевание плохо контролируется [37].

Витилиго. По данным литературы, витилиго встречается у 1–7 % пациентов с диабетом (и только у 0,2–1 % населения в целом), а диабет — у 0,6 % пациентов с витилиго [30, 35]. Витилиго, ассоциированное с диабетом, нередко протекает в генерализованной форме, устойчивой к лечению [30].

Кожные проявления синдрома резистентности к инсулину. В последние годы растущая распространенность синдрома инсулинорезистентности и общемировое увеличение частоты СД2 вызывают обеспокоенность. Резистентность к инсулину — это состояние, при котором определенное количество инсулина не вызывает ожидаемого биологического ответа, за чем следует компенсаторная гиперинсулинемия для поддержания нормального уровня глюкозы и липидного гомеостаза [45]. Резистентность к инсулину является фактором риска диабета, а также заболеваний сердца и центральной нервной системы. Наиболее распространенными кожными проявлениями резистентности к инсулину являются акрохордоны и acanthosis nigricans (черный акантоз). Эти нарушения наблюдаются у одной трети пациентов.

Acanthosis nigricans (черный акантоз) — наиболее распространенный ранний признак синдрома ожирения и/или инсулинорезистентности у детей [10, 51, 53]. Этиология и патогенез черного акантоза окончательно не выяснены, однако имеются сведения, указывающие на участие в этом процессе инсулина. Повышенная пролиферация клеток эпидермиса при черном акантозе четко ассоциирована с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью, был выявлен повышенный уровень инсулина в плазме у 74 % пациентов с ожирением и черным акантозом [25]. Acanthosis nigricans может развиваться под влиянием избыточно производимого печенью инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), вследствие гиперинсулинемии. Рецепторы ИФР-1 экспрессируются на базальных кератиноцитах и фибробластах и стимулируются при подобных пролиферативных состояниях [36]. Вначале обычно появляется гиперпигментация, позднее сопровождающаяся гипертрофией кожи, дальнейшим усилением ее окраски, папилломатозом. Наиболее часто процесс локализуется в подмышечных впадинах, на задней и боковой поверхностях шеи, в области наружных половых органов, внутренней поверхности бедер (рис. 1).

 

Рис. 1. Acanthosis nigricans (черный акантоз) у пациента с ожирением

Fig. 1. Acanthosis nigricans in an obese patient

 

Акрохордон (мягкая фиброма, фиброэпителиальный полип) — доброкачественные пролиферативные образования на коже. Они представляют собой мягкие папулы на ножках коричневатого или телесного цвета, чаще всего располагаются в подмышечных впадинах, паховых областях, на шее. Предрасполагающими факторами считают механическое трение, эндокринные нарушения, вирус папилломы человека (ВПЧ). Инфицирование ВПЧ начинается с инокуляции вируса в жизнеспособный эпидермис в местах его повреждения, а дальнейшее распространение инфекции происходит в результате аутоинокуляции [53].

Другие проявления на коже включают keratosis pilaris, гирсутизм и признаки гиперандрогении — угри и себорею, которые усиливаются при наличии ожирения.

Нарушения в коже, связанные с инсулиновой терапией. Сведения о распространенности кожных осложнений, вызванных инъекцией инсулина, разнятся: в одном исследовании липогипертрофия была обнаружена в 1,8 % случаев, но авторы двух других исследований сообщили о липоатрофии у 29 % и липогипертрофии у 48 % пациентов [10, 30]. Отказ от ротации мест инъекций считают независимым фактором риска развития липогипертрофии [6].

Другими постинъекционными изменениями кожи могут быть покраснение, везикулярные высыпания, местная инфекция. По данным литературы, наиболее частыми осложнениями постоянной подкожной инфузии инсулина (помповой инсулинотерапии) у детей были рубцы (менее 3 мм), эритема, подкожные узелки, липогипертрофия.

Ожирение

Ожирение — гетерогенная группа наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме. По данным литературы, в последние годы в популяции наблюдается рост численности таких пациентов [47]. Ожирение ассоциируется не только с увеличением риска развития таких тяжелых заболеваний, как сахарный диабет, атеросклероз и гипертоническая болезнь, но и участвует в развитии широкого спектра дерматологических заболеваний, как у взрослых, так и у детей [1, 2, 47, 49, 53]. Поскольку оценить количество жировой ткани сложно, для диагностики ожирения используют индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах. ИМТ коррелирует с количеством жировой ткани в организме как у взрослых, так и у детей (при оценке с учетом пола и возраста у последних). У пациента с ИМТ свыше 95-го перцентиля, или 2 SDS (standard deviation score), диагностируют ожирение, с ИМТ, соответствующем 85–95-му перцентилю, или 1–2 SDS, — избыточную массу тела [6]. Хотя точная распространенность кожных проявлений ожирения неизвестна, было показано, что они напрямую связаны с тяжестью и продолжительностью метаболических расстройств. Кроме того, вероятность дерматологических заболеваний повышает сочетание ожирения с диабетом и/или синдромом инсулинорезистентности [10, 53].

Ожирение оказывает влияние на физиологические процессы, протекающие в коже, включая воздействие на ее барьерную функцию, функционирование сальных и потовых желез, лимфатическую и коллагеновую структуру кожи, заживление ран, микроциркуляцию и подкожно-жировую клетчатку [33, 42].

G. Yosipovitch и соавт. [53] классифицировали изменения кожи при ожирении (адаптировано для детей):

Заболевания, связанные с инсулинорезистентностью:

• инсулинрезистентный синдром;
• acanthosis nigricans;
• акрохордоны;
• keratosis pilaris;
• акне;
• гирсутизм.

Заболевания, связанные с механическим воздействием на кожу:

• подошвенный гиперкератоз;
• стрии.

Инфекционные заболевания:

• интертриго;
• кандидоз;
• дерматофитии;
• фолликулит.

Воспалительные заболевания:

• псориаз;
• гидраденит.

По данным последних исследований, у большинства пациентов с ожирением наблюдаются подошвенный гиперкератоз (47 %), стрии (68 %), акрохордон (48 %), интертриго (44 %), реже acanthosis nigricans [12, 18]. Псориаз у больных с ожирением выявляют в 5 раз чаще, чем в контрольной группе [12, 21].

В одном из последних исследований участвовали 40 пациентов с избыточной массой тела и 25 пациентов с ожирением в возрасте от 7 до 15 лет; контрольную группу составили 30 детей с нормальной массой тела. Акрохордоны были выявлены у 40 % пациентов с ожирением и у 2,5 % с избыточной массой тела, стрии — у 32 и 22,5 % соответственно, подошвенный гиперкератоз наблюдался только у пациентов с ожирением (20 %).

Подковообразный подошвенный гиперкератоз, располагающийся на задней части подошвы был самым частым кожным проявлением у пациентов, чей вес превышал более чем 176 %, его можно рассматривать как физиологический ответ на механическую травму [11, 18].

Стрии (растяжки) — своеобразная форма атрофии кожи, преимущественно в местах ее наибольшего растяжения. Обычно стрии располагаются симметрично на бедрах (73 %), плечах (42 %), животе (30 %), реже груди и ягодицах [24]. Имеют длину от 1–1,5 до 8–10 см, ширину от 1–2 до 5–6 мм; расположены вровень с кожей, либо имеют втянутый рельеф (рис. 2).

 

Рис. 2. Стрии у девочки 14 лет с ожирением

Fig. 2. Striae in a 14-year-old obese girl

 

Цвет стрий постепенно, в течение нескольких месяцев, меняется от ярко-розового, иногда даже фиолетового, до белесого, с перламутровым оттенком. Следует отметить, что стрии возникают не только при ожирении, но и при таких состояниях, как беременность, синдром Кушинга, а также при лечении топическими кортикостероидами. В литературе отмечено, что стрии у лиц с ожирением не столь широкие и атрофичные, как у пациентов с синдромом Кушинга [8]. Точный патогенез стрий не выяснен, однако в их развитии определенную роль могут играть механические, гормональные и генетические факторы [18].

Keratosis pilaris (фолликулярный гиперкератоз) представляет собой мелкие фолликулярные папулы (величиной с булавочную головку, с пушковым волосом на поверхности), локализующиеся обычно на разгибательных поверхностях плеч и бедер. Вокруг папул может быть гиперемированный венчик. При поглаживании области кератоза наблюдается симптом «терки» или «наждачной бумаги» [52]. Помимо ожирения, фолликулярный гиперкератоз наблюдается при синдроме Кушинга, сахарном диабете, гипотиреозе. Было высказано предположение, что резистентность к инсулину может, в том числе, играть роль в развитии keratosis pilaris [53].

Добавим, что гиперинсулинемия (как следствие инсулинорезистентности) увеличивает выработку андрогенов и снижает продукцию печенью глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG), что, в свою очередь, может способствовать развитию акне, гирсутизма, андрогенной алопеции [17, 47].

Ожирение увеличивает частоту возникновения кожных инфекций, таких как кандидоз, дерматофитии, бактериальные инфекции. Хотя инфекционные дерматозы не специфичны для ожирения, заболеваемость кожными инфекциями у пациентов с избытком веса выше, чем у лиц с нормальной массой тела [18].

Излюбленным местом инфекций становятся кожные складки, где вначале возникают банальные опрелости. Такие особенности кожи тучных пациентов, как глубокие складки, гипергидроз, механическое трение, создают благоприятную среду для нарастающей мацерации и последующего инфицирования [18].

Последние данные литературы демонстрируют значительно более высокую распространенность ожирения среди больных псориазом, чем в общей популяции [9, 13, 20, 32]. Ключевым остается вопрос: что первично, псориаз или ожирение? В литературе представлены катамнестические данные 557 пациентов с псориазом, показавшие, что у пациентов с ожирением до 18 лет риск развития псориаза не выше, чем у пациентов без ожирения, но в дальнейшем у заболевших псориазом появляется и ожирение (рис. 3) [22].

 

Рис. 3. Псориаз у девочки 14 лет с ожирением

Fig. 3. Psoriasis in a 14-year-old obese girl

 

Исследования показали, что значение ИМТ находится в прямой связи с длительностью течения псориаза [46]. Возможно, недостаточная физическая активность пациентов с псориазом, связанная с косметологическим дефектом, либо артропатией, предрасполагает к развитию ожирения. Данные литературы показывают, что в семьях пациентов с псориазом чаще, чем в контрольной группе, встречались ожирение, гиперлипидемия, гипертония, диабет, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников [34, 35, 50, 52]. Результаты исследований показали, что пациенты с псориазом чаще имели избыточную массу тела по сравнению с детьми контрольной группы — 37,9 и 20,5 % соответственно [43]. По их данным, начало ожирения в детском возрасте особенно предрасполагает к развитию псориаза и псориатической артропатии, что отражает, вероятно, воздействие генетических факторов [43]. Среди детей с ожирением содержание в крови холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов было значимо выше у пациентов с псориазом, чем без него [29]. Клинические наблюдения подтверждают наличие общих черт в патогенезе ожирения и псориаза. Макрофаги в жировой ткани продуцируют TNF-α, а также другие цитокины (IL-1, IL-6, IL-17, интерферон-γ), участвующие в развитии псориаза [3, 13, 19]. Адипоциты продуцируют адипокины (адипоцитокины) — лептин, резистин и адипонектин [4]. Цитокины и лептин накапливаются при ожирении и могут оказывать аутокринный и паракринный эффект на близлежащую кожу. Лептин влияет на Т-клеточную регуляцию, стимулирует высвобождение провоспалительных цитокинов [3]. Концентрация лептина в крови коррелирует с тяжестью псориаза [14, 19]. Гормон резистин приводит к инсулинорезистентности и способствует активации воспалительных процессов в коже. Уровень резистина повышен у пациентов с псориазом (находясь в прямой зависимости от тяжести заболевания) и коррелирует со значением ИМТ [24]. Содержание противовоспалительного медиатора адипонектина у больных псориазом и ожирением ниже, чем у пациентов с псориазом и нормальной массой тела [16]. Таким образом, иммунологические и метаболические нарушения, ассоциированные с ожирением, могут быть связаны с патогенезом псориаза [14, 16, 19, 27]. Следует отметить, что и так называемый инверсный псориаз (псориаз в складках) у больных ожирением наблюдался чаще, чем в контрольной группе — 11 и 5 % соответственно [22].

В литературе имеются многочисленные данные о связи ожирения и атопического дерматита (АД) [15, 48, 52], авторы показали, что у лиц с ожирением, особенно при манифестации в возрасте до 2 лет, частота АД достоверно выше, чем в контрольной группе. Длительность ожирения (более 2,5 лет) также увеличивала вероятность АД [39]. Связь АД с ожирением, возможно, обусловлена различными иммунными нарушениями, выявляемыми при ожирении, особенно с продукцией адипоцитами TNF-α и IL-6. Лептин, который продуцируется адипоцитами обладает провоспалительным эффектом на иммунную систему, вызывая пролиферацию и активацию моноцитов, CD4 и CD8 лимфоцитов, поляризуя Т-клеточный ответ в сторону ТН1 [17, 40].

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга представляет собой совокупность клинических симптомов, вызванных хроническим повышением уровня кортизола или родственных ему кортикостероидов в крови. Хотя синдром Кушинга среди подростков и взрослых преобладает у женщин, в допубертатном периоде мальчики заболевают чаще, чем девочки. Подавляющее большинство детей с синдромом Кушинга имеют ожирение в области туловища и задержку роста [6]. Считается, что избыточный уровень глюкокортикоидов уменьшает пролиферацию кератиноцитов и дермальных фибробластов, что, в свою очередь, приводит к уменьшению образования коллагена и других компонентов внеклеточного матрикса и, в конечном итоге, способствуют атрофии и ломкости кожи. Катаболическое действие глюкокортикоидов распространяется и на подкожную соединительную ткань. Кожные проявления синдрома Кушинга [31]:

• лунообразное лицо;
• стрии;
• атрофия кожи по типу папиросной бумаги на локтях и тыльной стороне кистей;
• медленное заживление ран;
• стероидные акне;
• гиперпигментация;
• аcanthosis nigricans.

Часто жировая ткань откладывается на лице в области щек (лунообразное лицо), на задней поверхности шеи с переходом на спину «горб буйвола», над ключицами (толстая, короткая шея) и за орбитой (экзофтальм). Кожа по типу «папиросной бумаги» на локтях и тыльной стороне кистей является результатом эпидермальной и кожной атрофии. По мере того, как масса тела перераспределяется и увеличивается, хрупкая кожа растягивается и подкожные кровеносные сосуды становятся более заметными, выглядят как фиолетовые стрии. Вялые и широкие (>1 см в диаметре) стрии при синдроме Кушинга можно отличить от розовато-серебряных тонких стрий, наблюдаемых при всплесках роста, ожирении и беременности. Дополнительные изменения на коже могут появиться в виде acanthosis nigricans. Избыток эндогенных или экзогенных глюкокортикоидов может привести к появлению стероидных угрей, локализующихся на верхней части спины, проксимальных отделах верхних конечностей, шеи и лица. Избыток глюкокортикоидов также может предрасполагать к поверхностным дерматофитиям и малассезиозной инфекции.

Синдром поликистозных яичников

При синдроме поликистозных яичников отмечается избыточная продукция андрогенов, признаками которой у девочек-подростков могут быть нарушение менструального цикла, ожирение андроидного типа, изменения на коже — угри и/или гирсутизм [28, 31]. Первоначальное обследование при подозрении на андроген-ассоциированное заболевание обычно заключается в определении сывороточного дегидроэпиандростерон-сульфата, тестостерона и пролактина [31]. Кожные проявления при гиперандрогенемии [28, 31]:

• угри;
• гирсутизм;
• андрогенная алопеция;
• аcanthosis nigricans.

Гирсутизм определяется как избыточный рост терминальных волос в андрогензависимых областях — прежде всего лица и шеи, спины, груди, нижней части живота [6, 28]. Гиперандрогения способствует увеличению толщины волос и продлевает фазу роста волос в области «бороды», подмышек и лобка. Вульгарные угри являются дополнительным проявлением синдрома поликистозных яичников. Следует учитывать возможность избытка андрогенов у пациенток с угревой болезнью средней и тяжелой степени, особенно угревой сыпью, устойчивой к традиционным методам лечения или рецидивирующей после применения изотретиноина. Признаками тяжелой гиперандрогении являются огрубение голоса, мышечная гипертрофия, уменьшение размера груди, андрогенная алопеция. Пациенты с андрогенной алопецией часто замечают постепенное истончение волос в теменной области, с сохранением передней линии роста волос [23, 27].

Гипотиреоз

Гипотиреоз может быть врожденным или приобретенным. Врожденный гипотиреоз встречается с частотой 1:2000–4000 новорожденных и чаще всего связан с дисгенезом щитовидной железы. В общей популяции наиболее известной причиной гипотиреоза во всем мире является аутоиммунный тиреоидит (АИТ). По разным оценкам, частота АИТ среди школьников достигает 1–2 %, девочки болеют в 4–7 раз чаще мальчиков [6]. Клинические симптомы гипотиреоза отличаются низкой специфичностью. Между тем изменения со стороны кожи и ее придатков, а также подкожной клетчатки требуют исключения гипотиреоза, для чего в большинстве случаев достаточно определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке. Изменения со стороны кожи, подкожной клетчатки, придатков кожи, характерные для гипотиреоза [6, 31]:

• кожа бледная, субиктеричная;
• кожа сухая, шелушащаяся, грубая, холодная;
• отечные лицо и язык, отеки в области надключичных ямок, тыльных поверхностей кистей и стоп;
• выпадение боковых поверхностей бровей;
• сухие ломкие волосы, алопеция.

Гипертиреоз

Гипертиреоз — неотъемлемый признак диффузного токсического зоба (ДТЗ), или болезни Грейвса. В педиатрической популяции пик заболеваемости приходится на возраст 10–15 лет, и, как и среди взрослых, ДТЗ преобладает у лиц женского пола. Основные кожные проявления гипертиреоза [31]:

• теплая влажная тонкая кожа;
• эритема ладоней;
• гипергидроз;
• тонкие волосы на голове;
• онихолизис;
• претибиальная микседема;
• генерализованный зуд;
• хроническая крапивница.

Наиболее распространенные кожные проявления гипертиреоза включают покраснение лица, эритему ладоней, гипергидроз ладоней и подошв. Волосы на голове тонкие, могут выпадать. Ногти тонкие, в редких случаях (для детей нехарактерно) может наблюдаться онихолизис (отслоение ногтевой пластины от мягких тканей), когда проксимальная часть пластинки остается розового цвета, а дистальная — становится белой, непрозрачной («гвоздь Пламмера»). Претибиальная микседема встречается у 4 % людей с болезнью Грейвса (крайне редко у детей). На коже в области большеберцовой кости появляются уплотнения, углубленные узлы и бляшки, с гиперпигментацией и шелушением.

Менее распространены при гипертиреозе такие изменения со стороны кожи, как генерализованный зуд, экзематозный дерматит. Хроническую крапивницу (равно как и претибиальную микседему) следует считать возможным проявлением аутоиммунной болезни при ДТЗ, а не следствием гипертиреоза.

Акромегалия

Избыток гормона роста генерирует целый каскад клинических проявлений с участием мягких тканей и костей. В зависимости от того, наблюдается гиперсоматропинемия до или после слияния эпифизарных ростовых зон, заболевание определяется как гигантизм или акромегалия. Гипофизарный гигантизм может манифестировать ускорением роста и высокорослостью в любом возрасте, описаны случаи заболевания со второго месяца жизни. Между тем заболеваемость гигантизмом чрезвычайно низка: одно большое исследование показало, что гиперсоматропинемия наблюдается в 0,6 % аденом гипофиза у детей и, кроме того, может быть следствием нейрофибром центральной нервной системы. Изменения со стороны кожи, а также мягких тканей и придатков кожи, типичные для пациентов с «закрытыми» зонами роста, могут быть замечены и у старших подростков, рост которых в основном завершен и/или, в контроле за которым гормон роста уже не имеет прежнего значения [26, 31]:

• макрохейлия;
• макроглоссия;
• гиперплазия десен;
• грубые черты лица;
• гиперпигментация;
• аcanthosis nigricans;
• гипергидроз;
• гипертрихоз;
• изменения ногтей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, поражения кожи достаточно часто встречаются при эндокринных заболеваниях, о чем необходимо помнить педиатрам, дерматологам и эндокринологам.

Об авторах

Игорь Александрович Горланов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: Gorlanon53@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии

Россия, Санкт-Петербург

Лариса Михайловна Леина

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: larisa.leina@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии

Россия, Санкт-Петербург

Юлия Леонидовна Скородок

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: julia_skorodok@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Ирина Романовна Милявская

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: imilyavskaya@yandex.ru

кандидат медицинских наук, доцент, кафедра дерматовенерологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы