Том 8, № 1 (2017)

В статье представлены эпидемиологические и патофизиологические аспекты формулировки задачи распознавания увеитов (Ув), ассоциированных с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), в терминах анализа протеомного профиля слезы, а также результаты попытки решения этой задачи с использованием тандемной масс-спектрометрии (ТМС). Актуальность раннего распознавания ЮИА-Ув определяется тем, что в лечении этой патологии в последние годы произошли революционные изменения в связи с успешным использованием генно-инженерных препаратов. Анализ данных литературы позволяет считать, что: 1) в Северо-Западном федеральном округе частота вновь выявленных случаев ЮИА-Ув составляет 0,5–0,7 случая на 100 000 детского населения при в 10 раз большей его пораженности; 2) без использования метотрексата в течение 4–7 лет после выявления ЮИА-Ув у 35–40 % детей формируется катаракта, у 5 % — глаукома; 3) даже при использовании метотрексата у 28–40 % детей неизбежно возникают осложнения, а у 10–36 % детей ухудшается зрение; 4) своевременная диагностика ЮИА-Ув и назначение адекватного лечения снижают риск осложнений до 4 % в год; 5) при существующей системе диагностики у трети детей ЮИА-Ув выявляют уже при наличии его осложнений. Выявление в слезе белковых информационных молекул-триггеров, запускающих мобилизацию/торможение клеток, определяющих течение Ув, противоречит традиционным представлениям о наличии естественных анатомических и физиологических барьеров, ограничивающих внутриглазную среду, но представляется возможным, поскольку ЮИА относится к системным заболеваниям, а Ув сопровождается нарушением гематоретинальных барьеров. С целью поиска белковых маркеров ЮИА-Ув исследована слеза 31 ребенка в возрасте 2–17 лет (17 — хронический ЮИА-Ув, 4 — ЮИА без Ув, 4 — идиопатический Ув, 3 — системный васкулит, 3 — здоровые дети). Обследуемых группировали с учетом стандартных клинических протоколов, использована ТМС с иерархической кластеризацией: наноколонка С18, хроматограф Shimadzu nano + масс-спектрометр LTQ Orbitrap XL, четырехступенчатое сканирование с применением Фурье-преобразования (FT-MS) в качестве первой ступени с последующей тандемной FT-MS/MS для трех наиболее значимых пептидов. Белки идентифицировали с использованием пакета Proteome Discoverer 1.2, международного протеинового индекса (International Protein Index (IPI)) и базы данных Human Protein Database. Количественный анализ проводили с использованием программы SIEVE 2.0 после нормализации по альбумину, полагая доказанной пропорциональность его концентрации разведению слезы при стимулированном слезоотделении. Характеристики протеинов экспортировали из SIEVE в пакет IPA (Ingenuity Pathway Analysis). По генетико-белковым идентификационным номерам искали связи выявленных белковых кластеров с известными биологическими феноменами. В результате ТМС в слезе было обнаружено более 3000 белков, из которых в результате последующего анализа были выбраны около 300 кандидатов на роль маркеров ЮИА-Ув. Концентрация двух наиболее вероятных биомаркеров Ув — лактотрансферрина и липокалина — у детей с ЮИА-Ув была выше более чем в 10 раз. Анализ связей выявил ассоциацию этих белков с интерлейкином-1, фактором некроза опухолей — альфа и белками, участвующими в формировании эндотелиальной дисфункции, воспаления и ретинопатии. Было подтверждено участие в формировании Ув интерлейкина-23. В целом наше пилотное исследование, представляющее собой новый, не использованный ранее подход к идентификации ранних биомаркеров ЮИА-Ув, доказало его перспективность и выявило несколько белков-кандидатов.

Синдром Марфана (СМ) — наследственное, аутосомно-доминантное заболевание с ожидаемой частотой 3–5/10 000 и долей неомутаций 20–25 %, сопровождающееся нарушением соединительной ткани, возникающее вследствие мутации гена FBN1, кодирующего синтез фибриллина-1, играющего наиважнейшую роль в модуляции физиологической биодоступности ТФР-β (трансформирующий фактор — β). Прогнозирование разрыва аорты строится на выявлении факторов риска: наследственный анамнез, абсолютный размер корня аорты, скорость расширения аорты, которые основываются на результатах анамнеза и визуализирующих методик УЗИ, КТ, МРТ. В то же время имеется вероятность развития разрыва аорты при нормальных размерах корня аорты и при отсутствии каких-либо факторов риска, а также после проведения профилактического протезирования корня аорты. Это делает необходимым поиск альтернативных прогностических маркеров, угрожающих расслоением и разрывом аорты. Проведена оценка и уточнена прогностическая роль сывороточного трансформирующего фактора роста — β как серологического биомаркера для оценки расширения корня аорты у пациентов с СМ (n = 23, Ж : М / 7 : 16; 33 ± 9,3 года). Установлено, что повышенный уровень ТФР-β1 в сыворотке крови (49,1 vs 29,15 нг/мл в контроле, р < 0,05) у пациентов с СМ с диагностированным расширением корня аорты (Z > 1,96) может служить серологическим маркером, свидетельствующим о неблагоприятном прогнозе, сопровождающемся увеличением размеров корня аорты. При нормальных размерах корня аорты и после протезирования аорты закономерностей изменения сывороточного уровня ТФР-β1 не выявлено. Сывороточный уровень ТФР-β может являться перспективной мишенью для терапевтических, диагностических и прогностических тактик, не основанных на визуализирующих методиках.

Повышение эффективности реанимационно-консультативного обеспечения детей является актуальной задачей.

Цель исследования: анализ эффективности оптимизированной системы реанимационно-консультативного обеспечения экстренной медицинской помощи детям в Ростовской области.

Методы: проведено ретроспективное когортное (сплошное) исследование, включающее пациентов реанимационно-консультативного центра (РКЦ). Анализировались базы данных и журналы учета пациентов РКЦ. Период исследования: 2012 — I половина 2016 г. Исследуемые группы: 1-я — 2012–2014 гг. (до оптимизации, n = 1124), 2-я — 2015–2016 гг. (после оптимизации, n = 1432). Эффективность оценивали по динамике показателя летальности в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), дополнительно — по динамике количества дистанционных консультаций, выездов и эвакуаций.

Результаты. В ОРИТ эвакуировано 97 % пациентов РКЦ. Летальность в ОРИТ снизилась с 5,1 % в 2012 г. до 3 % в I полугодии 2016 г. Увеличились: количество дистанционных (телефонных) консультаций на 119,6 % — с 572 до 1363 в 2015 г. по сравнению с 2014 г.; очных консультаций на 37,6 % — с 237 до 326; доля выездов с последующей эвакуацией с 54,8 % в группе 1 до 60,8 % в группе 2; показатели «количество выездов-эвакуаций к выездам-консультациям» до 1,8 в I полугодии 2016 г. по сравнению с 1,2 в 2012 г. и «отношение количества первичных консультаций к повторным консультациям» до 3,1 по сравнению с 2,2. Выявлена значимая сильная отрицательная корреляционная связь между показателем летальности и отношениями количества выездов-эвакуаций к выездам-консультациям (р = 0,028) и первичных дистанционных консультаций к повторным (р = 0,026).

Заключение. Оптимизация реанимационно-консультативного обеспечения позволила снизить летальность в ОРИТ при увеличении потока эвакуируемых пациентов.