Possible ways of decline of infantile death rate are in the separate regions of Russian Federation

Full Text

Младенческая смертность — смертность среди детей младше одного года; один из базовых статистических показателей демографии, составляющих смертность населения. Младенческая смертность является важной характеристикой общего состояния здоровья и уровня жизни населения страны, региона, города, национального меньшинства и т. д. [2, 5].

Коэффициент младенческой смертности выражается в промилле (‰) и обозначает количество детей, умерших в возрасте до 1 года на 1000 новорожденных за один год; гораздо реже используются коэффициенты в расчете на 100 или 10 000 новорожденных. Младенческую смертность часто выделяют из детской смертности, так как структура младенческой смертности отличается от детской смертности [3].

Для понимания важности показателя младенческой смертности и ответа на вопрос «Почему особенно важным и актуальным является снижение данного показателя в РФ?» необходимо обладать информацией о демографической ситуации в РФ на современном этапе.

Так, демографическая ситуация в России в конце XX в. характеризовалась одновременным падением рождаемости и ростом смертности населения (так называемый «русский крест») [4]. Смертность населения значительно превышала рождаемость. К 2006 г. разница между числом родившихся и умерших составила более 11,1 млн чел., а масштаб убыли населения — около 700 тыс. чел. в год — имел тенденцию к увеличению. Сложилась ситуация, при которой существующие на тот момент показатели рождаемости были в 1,6 раза ниже, чем необходимо для обеспечения простого воспроизводства населения. Такая ситуация привела правительство к разработке и принятию Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года 1. Данная программа подразумевала совокупность мер, направленных на стабилизацию численности населения и создание условий для естественного прироста населения. К этим мерам можно отнести: поддержание института семьи, снижение смертности, увеличение рождаемости, улучшение качества здравоохранения. Согласно данным Росстата, увеличение численности населения началось еще в 2010 г., а естественный прирост был впервые зафиксирован в 2013 г. [6]. По статистике, за 2014 г. естественный прирост составил 0,20 ‰, в то время как в 2005 г., как было отмечено выше, отмечалась убыль — 5,90 ‰. Таким образом, стоит полагать, что программа мер, принятая правительством РФ в 2006 г., создала условия для улучшения демографической ситуации в России. Принимая во внимание все вышесказанное, становится очевидным, что даже если рождаемость увеличится, но при этом младенческая смертность будет достаточно высокой, естественный прирост населения не будет иметь тенденцию к увеличению.

По данным Росстата, уровень младенческой смертности в современной России в 2015 г. составлял 6,6 ‰, а с января по август 2016 г. — 6,0 ‰ [16]. Однако младенческая смертность в России остается выше, чем во многих европейских странах. Наиболее благополучными странами по уровню младенческой смертности были и остаются Скандинавские страны. Так, например, в Швеции, по тем же отчетам ВОЗ [18], на 2013 г. данный показатель составил 3 ‰, в Финляндии — 2 ‰, в Норвегии — 3 ‰. Несколько выше, чем в европейских странах, наблюдается уровень младенческой смертности в США — 6 ‰.

Для понимания причин различий в уровне младенческой смертности в России и, например, в странах Европы или США необходимо обладать информацией о том, какие факторы влияют на показатель младенческой смертности и какие из этих факторов являются «управляемыми». Такими факторами являются два: непосредственные причины младенческой смертности и система оказания помощи беременным и детям, принятая в стране.

Сегодня эксперты многих стран могут выделить три главные причины неонатальной смертности: недоношенность, врожденные пороки развития и асфиксия [12, 20]. В развивающихся странах неонатальная смертность в 86 % случаев является результатом инфекций (36 % тяжелых форм — сепсис, столбняк, пневмония, диарея), в 23 % — асфиксии, в 27 % — преждевременных родов. В Великобритании ведущими причинами младенческой смертности выступают: незрелость новорожденного — в 47 %, врожденные пороки развития — в 23 %, инфекции — в 10 % случаев [21]. В Австралии 95 % смертей новорожденных приходится на две причины: 64 % — состояния перинатального периода и 31 % — врожденные пороки развития (ВПР) [17]. Для России на современном этапе данные причины младенческой смертности также актуальны. Так, проанализировав истории болезни умерших детей, Д.О. Иванов в своих докладах на различных научно-практических конференциях выделил следующие причины смерти: состояния, возникающие в перинатальном периоде, — асфиксия, инфекционные причины (пневмония, сепсис, ОРЗ), синдром дыхательных расстройств, и отдельную группу составляют ВПР. Таким образом, структура причин смерти в России не отличается от таковой в развитых странах [9].

В мире наиболее распространены несколько моделей оказания перинатальной помощи. Несомненно, заслуживают рассмотрения модели помощи в тех странах, которые имеют наиболее низкие показатели младенческой смертности. В странах с относительно низкими показателями младенческой смертности создана и успешно функционирует трехуровневая модель оказания перинатальной помощи 2.

Основной задачей трехуровневой системы является направление женщин из групп высокого риска в учреждение того уровня, который располагает возможностями для оказания им необходимой помощи. Основа данной концепции — соответствие штатов и доступных технологий на каждом уровне потребностям пациентов этого уровня и обеспечение оптимального лечения [2].

Спектр мероприятий первого (базового) уровня помощи минимален — эти вмешательства должны провести в любом родовспомогательном учреждении, включая небольшие акушерские отделения районных больниц. Так, наличие медицинского персонала и оборудования позволяет провести первичную реанимацию новорожденного, оценку состояния его здоровья, обеспечить уход за ребенком и стабилизацию его состояния при заболевании (до перевода в учреждение, оказывающее более сложные виды помощи).

Учреждение второго уровня оказывает помощь новорожденным, страдающим нетяжелыми и быстро купирующимися заболеваниями, или детям, переведенным для долечивания из учреждений третьего уровня.

Учреждения третьего уровня оказывают помощь новорожденным, находящимся в критическом состоянии, детям с очень низкой массой тела или требующим хирургической помощи [1].

В России этапность оказания медицинской помощи беременным женщинам и гинекологическим больным начала реализовываться на практике в 1982 г. в соответствии с приказом МЗ СССР от 27 октября 1982 г. № 1059 «О дальнейшем улучшении организации акушерско-гинекологической помощи женщинам, проживающим в сельской местности». В 2012 г. в России МЗ РФ утвердило два приказа: № 572н от 1 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)“» 3 и № 921н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю „неонатология“»4. Данные приказы регламентируют переход России на трехуровневую модель оказания помощи беременным женщинам и новорожденным. Предполагается, что реализация данной модели в России должна состоять в следующем: первый уровень — районный — подразумевает наличие акушерского пункта; второй — районные или областные больницы с родильными отделениями и родильным домом, третий — перинатальный центр [10]. Таким образом, получается, что модели оказания помощи в благополучных странах Европы и России одинаковые, причины младенческой смертности тоже не имеют значимых различий, возникает вопрос: почему уровень младенческой смертности в России выше, чем во многих странах Европы?

Согласно данным ежегодных статистических отчетов, в России имеются значимые отличия в уровне младенческой смертности в зависимости от региона, субъекта РФ. Так, существуют регионы с более высокими показателями младенческой смертности и более «благополучные» регионы, в которых коэффициент младенческой смертности приближается по своему значению к странам Европы. Примером такого региона может быть Тамбовская область, где коэффициент младенческой смертности в 2014 г. составлял 4,5 ‰, а по России — 7,4 ‰ [15]. Причины данных различий не всегда понятны. С одной стороны, во всей стране происходит реализация законов, принятых в 2012 г., и переход на трехуровневую систему оказания медицинской помощи, с другой стороны, становится очевидным, что, несмотря на принятие данных законов, реализация их в разных регионах, видимо, осуществляется по-разному, что объяснимо, потому что регионы могут различаться по своим экономическим, географическим и, как следствие, демографическим характеристикам [10].

В соответствии с принципами оказания перинатальной помощи, опубликованными ВОЗ 5 [15], медицинская помощь должна быть районизирована и носить уровневый характер, доступный при необходимости любой пациентке. При этом географическое положение учреждений родовспоможения должно обеспечивать своевременную доступность базовой неотложной акушерской помощи в течение двух часов, а в случае необходимости — оказание высокоспециализированной акушерской помощи максимально в пределах 12 часов 6 [22].

Известно, что в США 62 % женщин репродуктивного возраста проживают в 30 минутах езды до перинатального центра и 82 % в 60 минутах езды (Brown S., 2012). В Великобритании доля женщин, проживающих в 30-минутной автотранспортной доступности от родильного отделения, составляет 79 %, в 60-минутной доступности — 99 % [19, 20].

В России на современном этапе даже при хорошо развитой сети перинатальных центров до 60 % недоношенных рождаются вне этих учреждений, из них около 13–15 % перегоспитализируются в неонатальные центры [7].

Таким образом, очевидно, что принцип доступности базовой неотложной акушерской помощи на практике не соблюдается, и основной причиной этого является недоступность учреждений 3-го уровня для тех групп женщин, которым она необходима. Причины, по которым отсутствует эта доступность, могут быть разными для разных регионов: географическое положение перинатального центра (длительная транспортировка) — отсутствие учреждения 3-го уровня в зоне «быстрой доступности». Анализ конкретных причин в каждом отдельно взятом регионе заслуживает особого внимания, и для проведения этого анализа необходимо учитывать различия регионов и их организационной структуры. На опыте некоторых регионов Российской Федерации, в частности на примере Мурманской области [8], было показано, что введение в эксплуатацию учреждения родовспоможения 3-го уровня позволило снизить перинатальную смертность на 40,5 % в течение 7 лет.

Следовательно, реализация трехуровневой модели оказания помощи должна быть адаптирована под конкретный регион и с учетом особенностей данного региона — региональная программа. Региональная программа должна разрабатываться с учетом особенностей региона и содействовать повышению эффективности работы трехуровневой модели в конкретном регионе. Данная программа должна содержать в себе конкретные рекомендации для обеспечения этапности и доступности перинатальной помощи для групп населения, нуждающихся в этой помощи.

Рассмотрим пример: коэффициент младенческой смертности в регионе X в 2011 г. [13] составлял 12,4 ‰, в том же году в регионе Y, который близок по своим географическо-экономическим характеристикам региону X, коэффициент младенческой смертности был 10,3 ‰. В 2013 г. в регионе X отметился рост коэффициента до 14,9 ‰, а в регионе Y, наоборот, отмечалось некоторое понижение данного показателя до 9,5 ‰ [14]. По литературным данным, подобная ситуация является следствием территориальных различий в уровне обеспеченности населения медицинской помощью, нерациональности в формировании сети учреждений здравоохранения и несоответствия отдельно взятой региональной системы здравоохранения потребностям населения [10, 11]. Известно, что в регионе Y c 2011 г. была запущена программа, разработанная с учетом особенностей данного региона, по снижению младенческой смертности. Данная программа — региональная модель, разрабатывалась путем углубленного анализа данных, полученных за 10 лет, в период 2000–2010 гг. Анализировалась следующая информация: данные о младенческой смертности — ее структуре и динамике, заболеваемости беременных и рожениц, заболеваемости и инвалидности новорожденных и детей первых трех лет жизни на территории региона [10].

Таким образом, несмотря на то, что рассматривается достаточно непродолжительный период времени, а именно 3 года (2011–2013 гг.) с начала действия региональной программы по снижению младенческой смертности, можно говорить о том, что комплекс разработанных мер эффективен и наблюдается снижение данного показателя. Стоит отметить, что в другом регионе младенческая смертность не только не снизилась, но и имела тенденцию к повышению.

В настоящее время в рамках реализации приказов РФ № 572н 7 и 921н 8 активно разрабатываются региональные программы перехода на трехуровневую систему оказания помощи беременным и новорожденным, которые спланированы с учетом особенностей каждого конкретного региона и содержат в себе конкретные рекомендации по маршрутизации беременных. Кроме того, 9 декабря 2013 г. правительством РФ, согласно распоряжению 2302-р, была принята программа развития перинатальных центров в РФ 9. Данная программа содержит в себе экономическое обоснование с расчетом количества перинатальных центров, их оснащения и укомплектованности по кадровому составу, необходимых для обеспечения доступности медицинской помощи 3-го уровня для населения регионов РФ.

Все вышеизложенное заставляет анализировать конкретные причины младенческой смертности, особенно в регионах с высоким уровнем таковой, для создания региональной модели профилактики перинатальной патологии и, как следствие, снижения показателя младенческой смертности [11].

About the authors

Olga V Telesh

Author for correspondence.
Email: olgatelesh2@mail.ru
graduate student of department of pediatrics, pediatrician, general manager on pediatrics of private clinic Russian Federation

Yuriy V Petrenko

Email: alez1964@yandex.ru
MD, PhD, Acting Rector of clinical work Russian Federation

Dmitry O Ivanov

Email: doivanov@yandex.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Rector Russian Federation

References

Supplementary files