Том 14, № 4 (2023)

Врожденный гиперинсулинизм — наследственное заболевание, относящееся к группе орфанных, клинически проявляющееся развитием персистирующих гипогликемий в неонатальном периоде. Неврологические расстройства, возникающие вследствие персистирующих гипогликемий, в большинстве случаев сопровождаются нарушением функции центральной нервной системы, регрессией и задержкой психомоторного и речевого развития. Для врожденного гиперинсулинизма характерна гетерогенность фенотипов заболевания, проявляющаяся различной выраженностью гипогликемического синдрома, метаболических и неврологических симптомов, что затрудняет верификацию диагноза, диктует необходимость комплексного обследования, в том числе проведения молекулярно-генетического анализа у пациентов и членов их семей. Это позволяет своевременно назначить инсулиностатическую терапию, тем самым снизить риск развития тяжелых неврологических и метаболических осложнений. В статье представлено описание трех клинических случаев врожденного гиперинсулинизма, сопряженных с гомозиготными вариантами в гене ABCC8 и аутосомно-рецессивным типом наследования, вошедших в число ранее исследованных нами пациентов с вариантами в генах ABCC8 и KCNJ11. Результаты данного исследования частично опубликованы авторами ранее. Опыт наблюдения за данными пациентами отражает важность ранней диагностики врожденного гиперинсулинизма, в том числе с использованием молекулярно-генетического исследования, своевременного назначения инсулиностатической терапии, позволяет объективно оценить эффективность проводимого лечения, снизить риск развития тяжелых метаболических и неврологических осложнений.

Актуальность. По данным Росстата, у детей наиболее часто поводом для обращения за медицинской помощью являются болезни органов дыхания. Анатомо-физиологические особенности детского организма и инфекционные факторы предрасполагают к развитию синдрома бронхиальной обструкции. В научной литературе подтверждено, что наличие дисплазии соединительной ткани (ДСТ) ухудшает течение синдрома бронхиальной обструкции. Важно выявлять ДСТ у детей с болезнями органов дыхания, так как они требуют более инвазивных методов обследования. У данной группы пациентов есть особенности терапии, им необходимо более тщательное динамическое наблюдение.

Цель — выявление ДСТ на основе фенотипических признаков и изучение ее особенностей у пациентов детского пульмонологического отделения с синдромом бронхиальной обструкции и хроническим воспалением бронхов, оценка степени тяжести заболевания, анализ методов обследования и терапии.

Материалы и методы. В статье представлены данные одноэтапного когортного исследования 380 пациентов с бронхообструктивным синдромом, получавших стационарное лечение в условиях пульмонологического отделения СПб ГБУЗ «Детский городской клинический центр высоких медицинских технологий им. К.А. Раухфуса», в период с 2019 по 2022 г.

Результаты. Обычная терапия, которая применяется для лечения бронхиальной астмы, не всегда эффективна для пациентов с ДСТ. Пациенты детского возраста с ДСТ и бронхиальной астмой, находящиеся на лечении в отделении пульмонологии, подвергаются большей лучевой нагрузке и процедурам с более высоким уровнем инвазивности, включая фибробронхоскопию.

Выводы. Для детей с ДСТ характерен отягощенный анамнез по бронхолегочной патологии (осложненное течение пневмонии, спонтанный пневмоторакс), отсутствие осложненной по атопии наследственности. В группе детей с ДСТ выявлено преобладание тяжелого течения бронхиальной астмы и облитерирующего бронхиолита. Обследование пациентов с ДСТ требует дорогостоящих диагностических исследований (компьютерная томограмма органов грудной клетки, фибробронхоскопия), в острый период заболевания — назначения системных глюкокортикостероидов, для лечения заболевания используются препараты гуманизированных моноклональных антител против IgE.

Актуальность. Проблема острого мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна – Барр (ВЭБ-мононуклеоз), является одной из актуальных в педиатрии. В структуре заболеваемости инфекционным мононуклеозом доля детского населения составляет 70–80 %, чаще болеют дети 4–8 лет. Материнские антитела защищают грудного ребенка только в первые месяцы жизни, в трехмесячном возрасте может произойти первичное инфицирование, а в 6 мес. — развиться манифестная форма острого ВЭБ-мононуклеоза.

Цель — анализ особенностей острого ВЭБ-мононуклеоза у детей различного возраста, госпитализированных в инфекционный стационар Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Материалы и методы. В статье представлен анализ данных 376 детей в возрасте от 1 года до 18 лет с диагнозом «острый ВЭБ-мононуклеоз», госпитализированных в период 2017–2020 гг. в инфекционное отделение № 1 Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Все пациенты были распределены на четыре группы в зависимости от возраста: I группа — 1–5 (n = 122), II группа — от 5 до 10 лет (n = 134), III группа — от 10 до 15 лет (n = 67), IV группа — от 15 до 18 лет (n = 53). Этиологическую расшифровку осуществляли с применением метода иммуноферментного анализа (определение в крови IgM к VCA) и выявлением ДНК ВЭБ в крови методом полимеразной цепной реакции.

Результаты. В 89,6 % случаев заболевание протекало в средней степени тяжести. Острое начало заболевания отмечалось в 69,7 % случаев, чаще у детей от 1 года до 10 лет. Синдром интоксикации с одинаковой частотой отмечался во всех возрастных группах. Фебрильная лихорадка наблюдалась у 96,0 % пациентов. Синдром острого тонзиллита, лимфаденита выявлен у всех больных. Явления аденоидита и гепатомегалии были более выражены у детей младшей возрастной группы. Спленомегалия регистрировалась в 74,5 % случаев, чаще чем гепатомегалия. Синдром цитолиза отмечался у каждого второго ребенка. В старших возрастных группах наблюдался более высокий уровень гиперферментемии и выраженная мононуклеарная реакция в гемограмме.

Заключение. У всех пациентов наблюдалась типичная картина острого ВЭБ-мононуклеоза с характерным синдромокомплексом. В большинстве случаев заболевание протекало в средней степени тяжести, тяжелая степень регистрировалась в 8,2 % — преимущественно у детей старшего возраста. Вовлечение в патологический процесс одновременно печени и селезенки имело место у каждого второго пациента. В старших возрастных группах наблюдался более высокий уровень гиперферментемии и выраженная мононуклеарная реакция в гемограмме.

Актуальность. Нефротуберкулез характеризуется накоплением белков внеклеточного матрикса, регуляция которых осуществляется матриксными металлопротеиназами (ММП).

Цель — изучить динамику показателей системы ММП/ингибиторы крови в лечении экспериментального нефротуберкулеза с применением мезенхимных стволовых клеток.

Материалы и методы. Среди 20 кроликов с нефротуберкулезом, вызванным штаммом Mycobacterium tuberculosis, 1-ю группу составили нелеченные животные; 2-ю группу — получавшие противотуберкулезную терапию; 3-ю группу — с противотуберкулезной терапией и мезенхимными стволовыми клетками. Развитие нефротуберкулеза подтверждали реакцией с Диаскинтестом®. В сыворотке крови исходно, через 2,5 и 21 нед. определяли уровни ММП (ММП-1,-9), их тканевого ингибитора — ТИМП-1, цистатина С, креатинина, альбумина, церулоплазмина, нейтрофильной эластазы и аденозиндезаминазы. Проведено гистологическое исследование почек. Для статистического анализа использовали пакет программ Statistica 7.0.

Результаты. Наличие специфического воспаления в почках через 2,5 нед. во всех группах подтверждалось повышениями уровней нейтрофильной эластазы и церулоплазмина и снижением массы тела животных, но не сопровождалось изменениями уровней ММП-1,-9, ТИМП-1, цистатина С и креатинина. К 21-й неделе после заражения во всех группах сохранялся повышенный уровень аденозиндезаминазы, нейтрофильной эластазы и креатинина, а концентрации церулоплазмина и альбумина нормализовались. Только в группе 1 были отмечены высокие уровни ММП-9 и цистатина С, очаги специфического воспаления и отчетливо выраженные изменения клубочков. Различия между 3-й и 2-й группами были связаны с более низкими значениями площади интерстициального фиброза и коллагена (р = 0,03). Получена дискриминантная функция, основанная на величинах ММП-1,-9, ТИМП-1, нейтрофильной эластазы, креатинина и цистатина С, характеризующая значимые различия между тремя группами.

Выводы. 1. Нефротуберкулез у кроликов, зараженных штаммом Mycobacterium tuberculosis 5582 генотипа Beijing, через 2,5 нед. характеризовался повышением в крови уровней аденозиндезаминазы, нейтрофильной эластазы, церулоплазмина, снижением уровня альбумина и отсутствием изменений ММП-1,-9 и ТИМП-1, креатинина и цистатина С. 2. Прогрессирование нефротуберкулеза сопровождалось увеличением в крови концентраций аденозиндезаминазы, нейтрофильной эластазы и креатинина, ММП-9 и цистатина С, но не ММП-1 и ТИМП-1. 3. Противотуберкулезная и с применением мезенхимных стволовых клеток терапия нормализовала уровни ММП-9 и цистатина С, но не аденозиндезаминазы и нейтрофильной эластазы. 4. Комплекс из ММП-1,-9, ТИМП-1, нейтрофильной эластазы, креатинина и цистатина С позволяет дифференцировать группы с различной активностью нефротуберкулеза.

Актуальность. Дислокационный синдром характеризуется смещением срединных структур мозга и является следствием прогрессирующего увеличения внутричерепного объема при сосудистых катастрофах, черепно-мозговой травме, новообразованиях. Латеральная дислокация срединных структур приводит к их грубой дисфункции, а также к сдавлению корковых отделов, что обусловливает нарушения механизмов генерации биоэлектрической активности. При острой церебральной недостаточности в условиях сложности клинической симптоматики анализ изменений биоэлектрической активности головного мозга становится важной частью диагностики и прогноза течения критического состояния.

Цель — дать характеристику паттернов электроэнцефалограммы, регистрируемых у пациентов с латеральной дислокацией в остром периоде черепно-мозговой травмы и геморрагического инсульта.

Материалы и методы. Основу работы составил анализ амплитудно-частотных параметров электроэнцефалограммы, зарегистрированных у 74 пациентов (52 мужчин, 22 женщины, средний возраст 53,3 ± 12,5 года), проходивших лечение в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. Причиной острой церебральной недостаточности в 42 случаях была черепно-мозговая травма, в 32 — инсульт по геморрагическому типу. Критерии включения: 1) латеральная дислокация более 4 мм по результатам компьютерной томографии; 2) уровень сознания «кома 1» или «кома 2»; 3) исход заболевания определялся в срок до 23 сут с момента травмы или инсульта. Благоприятным исходом закончились 24 наблюдения.

Результаты. У всех пациентов по результатам компьютерной томографии выявлено латеральное смещение структур мозга (Ме 9 [6; 16] мм), но без признаков их сдавления или ущемления. Регистрируемые варианты электроэнцефалографий были разделены на три группы: 1) очаговые и диффузные нарушения без признаков устойчивой эпилептиформной активности высокого индекса, 30 %; 2) доминирование выраженных эпилептиформных нарушений, входящих в синдромологическую структуру бессудорожного эпилептического статуса, 59 %; 3) «биоэлектрическое молчание» мозга, 11 %. Паттерн церебральной инактивации регистрировался при максимальной степени дислокации. При благоприятном исходе острой церебральной недостаточности между тяжестью нарушений на ЭЭГ и степенью дислокации корреляционная связь практически отсутствовала. При неблагоприятных исходах дислокационный синдром был фактором, который определял тяжесть нарушений на ЭЭГ (r = 0,36). Анализ распределения благоприятных и неблагоприятных исходов течения церебральной недостаточности показал, что формирование бессудорожного эпилептического статуса не является однозначным предиктором неблагоприятного исхода (χ² = 0,589, р = 0,44).

Выводы. Таким образом, биоэлектрическая активность головного мозга, регистрируемая у пациентов с острой церебральной недостаточностью, осложненной латеральной дислокацией, отражает как общемозговые, так и очаговые изменения. У 60 % пациентов с латеральной дислокацией срединных структур мозга на электроэнцефалограмме формируются паттерны, соответствующие электрографической картине бессудорожного эпилептического статуса.

Актуальность. Традиционно считается, что смертность детей, прооперированных в первые дни жизни, зависит от тяжести врожденного порока развития и срока гестации.

Цель — анализ причин смерти детей в периоде новорожденности, после оперативных вмешательств, проведенных в перинатальном периоде, для разработки комплекса мер по снижению смертности.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование между двумя группами: в основную группу вошли 77 новорожденных, которым в Перинатальном центре Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета было выполнено оперативное вмешательство в перинатальном периоде (первые 168 ч внеутробной жизни) и погибших в первые 28 дней жизни, в контрольную группу — 287 детей, прооперированных в перинатальном периоде и переживших 28 дней.

Результаты. Установлено, что причиной смерти более чем половины новорожденных, прооперированных в перинатальном периоде, являются инфекционные агенты (вирусы, бактерии и их сочетания). Инфекционный процесс утяжеляет течение послеоперационного периода и увеличивает количество осложнений основного заболевания, что в результате и приводит к гибели ребенка в периоде новорожденности. Значительный вклад вносят: хламидийная инфекция, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и инфекция, вызванная Herpes simplex 1-го и 2-го типов. Наиболее часто причиной смерти новорожденных в послеоперационном периоде являлись микроорганизмы семейства Staphylococcaceae, рода Mycoplasma, а также Klebsiella pneumoniae и Enterococcus faecalis.

Выводы. Причиной смерти у более половины новорожденных, прооперированных в перинатальном периоде, являются инфекционные агенты (вирусы, бактерии и их сочетания). Инфекционный процесс утяжеляет течение послеоперационного периода и увеличивает количество осложнений основного заболевания, что в результате и приводит к гибели ребенка в периоде новорожденности. Высокая частота распространенности в популяции, инфицирования последа, тканей и органов плода, а также высокая роль в генезе смерти у новорожденных говорят о необходимости проведения обследования на Human herpesvirus 1-го и 2-го типов, Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii и Cytomegalovirus у беременных с пренатально диагностированными врожденными пороками развития и у новорожденных, нуждающихся в проведении оперативного лечения в перинатальном периоде.

Представлены эпидемиология, клиническая, биохимическая и молекулярно-генетическая характеристика ганглиозидозов — генетически гетерогенной группы аутосомно-рецессивных заболеваний, обусловленных наследственной недостаточностью лизосомных гликогидролаз, участвующих в катаболизме GM1-, GM2- и GA2-ганглиозидов. Три клинические формы GM1-ганглиозидоза обусловлены наследственной недостаточностью лизосомной β-галактозидазы, одной из активностей которой является высвобождение галактозы из углеводных комплексов. В результате в лизосомах нейронов и некоторых других клеток происходит накопление GM1-ганглиозида и в меньшей степени кератансульфата. Три генетически гетерогенные формы GM2-ганглиозидоза связаны с дисфункцией гексозаминидазной активности. Болезнь Тея – Сакса, или вариант В GM2-ганглиозида, обусловлен мутациями в гене HEXA альфа-цепи гексозаминидазы. Болезнь Зандхоффа связана с мутациями в гене HEXB бета-цепи гексозаминидазы. В этом случае наблюдается недостаточность A и B компонентов фермента — нулевой вариант GM2-ганглиозидоза. При варианте AB, или ювенильном GM2-ганглиозидозе, все компоненты гексозаминидазы присутствуют, но дефектен активирующий фактор вследствие мутаций в гене GM2A. Для всех ганглиозидозов характерна прогрессирующая задержка психомоторного развития и ранняя смерть больных, чаще всего в возрасте до 3 лет. Частота различных типов ганглиозидозов в разных популяциях не превышает 1 : 300 000. Исключением является этническая группа евреев ашкеназов, в которой частота болезни Тея – Сакса достигает 1 : 3000, что делает экономически оправданным тотальный скрининг с целью выявления гетерозигот и проведения пренатальной диагностики заболевания в семьях высокого риска. В статье подчеркивается значение экспериментальных моделей для изучения молекулярных основ патогенеза и разработки различных терапевтических подходов, таких как трансплантация костного мозга, ферментная заместительная терапия, субстратредуцирующая терапия, генная терапия и геномное редактирование. Приводятся клинические примеры пациентов с ганглиозидозом для повышения эффективности диагностики этих редких заболеваний врачами клиницистами.

Аутоиммунный панкреатит — особая, своеобразная и относительно новая форма хронического панкреатита, которую в последние годы интенсивно изучают панкреатологи всего мира. Аутоиммунный панкреатит не имеет свойственной только ему клинической картины. Это состояние было впервые описано у взрослых и часто имитирует рак поджелудочной железы. Может поражать несколько органов, синхронно или метахронно, и редко встречается у детей. Представляет собой системное фибровоспалительное состояние с неясным патофизиологическим механизмом, влияющее на различные части тела. При отсутствии лечения заболевание может привести к фиброзу и необратимому повреждению органов, однако сочетание присущих аутоиммунному панкреатиту серологических, гистологических признаков и данных инструментальных методов исследования позволяет установить его наличие. IgG4-ассоциированное заболевание в основном описано у взрослых, поэтому педиатры обычно мало знают о нем. Мы подчеркиваем сложность диагностики аутоиммунного панкреатита — заболевания, связанного с IgG4, у детей. В статье представлены два клинических случая с детьми, которым был диагностирован аутоиммунный панкреатит. У обоих детей наблюдались симптомы абдоминальной боли и/или механической желтухи в сочетании с очаговым увеличением поджелудочной железы, неровностями основного протока поджелудочной железы и дистальным сужением. Согласно нашим данным, диагноз аутоиммунного панкреатита у детей может быть установлен на основе комбинации конкретных клинических симптомов при поступлении и различных результатов визуализации. Своевременно поставленный диагноз и начатое лечение является благоприятным прогнозом для дальнейшего течения данного заболевания и развития осложнений.

В августе 2023 г. исполнилось 70 лет Владимиру Николаевичу Тимченко — декану педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заведующему кафедрой инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича доктору медицинских наук, профессору, Заслуженному врачу России, Главному внештатному специалисту по инфекционным заболеваниям у детей Северо-Западного федерального округа страны. В.Н. Тимченко после окончания ЛПМИ с отличием в 1978 г. поступил в клиническую ординатуру на кафедру инфекционных болезней у детей. В период с 1980 по 1983 г. обучался в очной аспирантуре на той же кафедре. В 1983 г. успешно защитил кандидатскую, а в 1989 г. — докторскую диссертации. Руководит кафедрой с 1997 г. Под руководством заведующего кафедрой в течение многих лет проводятся разносторонние исследования инфекционных заболеваний у детей. Владимир Николаевич является научным руководителем десяти кандидатских диссертаций, научным консультантом одной докторской диссертации. Систематически выступает с лекциями и докладами в детских поликлиниках, на конгрессах, конференциях, симпозиумах. Консультирует тяжелых пациентов из Ленинградской, Новгородской, Псковской, Калининградской областей, Республики Карелии и других регионов страны. Автор более 530 научных трудов. Ректорат, общественные организации, сотрудники и студенты Университета желают профессору дальнейших больших творческих успехов в подготовке и воспитании молодых врачей, крепкого здоровья и личного благополучия, неиссякаемой энергии и процветания.