Effective of antiviral therapy of HIV infection and intercurrent diseases in children

全文:

По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в РФ на 31.12.2015 выявлено 1 006 388 ВИЧ-инфицированных людей, из них 9776 детей. С 1995 по 2015 г. в Санкт-Петербурге рождено 7436 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (в 2012 г. — 751, в 2013 г. — 655, в 2014 г. — 659, в 2015 г. — 658 детей), из них 6358 детей сняты с учета в возрасте 18–24 мес., установлен диагноз «перинатальная ВИЧ-инфекция» 396 пациентам. В России за все годы наблюдения умерло 326 детей (4,0%) с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа, в Санкт-Петербурге — 16 детей (4,0%). Непосредственными причинами смерти в городе явились: пневмоцистная пневмония — 9 чел. (56,3%), генерализованная цитомегаловирусная инфекция — 5 чел. (31,3%), токсоплазмоз головного мозга — 1 чел. (6,2%), криптоспоридиоз — 1 чел. (6,2%) [6, 7].

У ВИЧ-инфицированных детей в случае поздней диагностики заболевания или при отсутствии проведения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) возрастают риски развития вторичных инфекций, в том числе с развитием тяжелых осложнений и летальными исходами [5, 7]. В структуре вторичной патологии у детей часто регистрируются поражения нервной системы различной этиологии (50–90 %), туберкулез (14–65 %), кандидоз слизистой полости рта (28–67 %), герпесвирусные инфекции (10–70 %), в том числе простой герпес — 3–5 % и Эпштейна – Барр вирусная инфекция — 2–5 %, хронический вирусный гепатит С — 5–22 % детей [2, 3]. Частота сопутствующих заболеваний на стадии СПИДа представлена следующим образом: поражения нервной системы — 80–90 %, поражения кожи различной этиологии (грибковая, вирусная, бактериальная) — 90–95 %, пневмоцистная пневмония — 33 %, респираторные вирусные инфекции дыхательных путей — 32–40 %, токсоплазмоз головного мозга — 10–50 %, генерализованная цитомегаловирусная инфекция — 10–20 % [4, 7].

С целью предотвращения быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции у детей необходим комплексный подход — назначение высокоактивной антиретровирусной терапии и эффективное лечение оппортунистических заболеваний современными препаратами.

Цель исследования: изучить эффективность противовирусной терапии ВИЧ-инфекции и интеркуррентных вирусных заболеваний у детей.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения материнства и детства Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями». Под наблюдением находились 366 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Возраст пациентов составил от 1 месяца до 17 лет, в среднем — 8,5 ± 0,4 года. Среди детей с ВИЧ-инфекцией мальчики составили 186 (50,8 %), девочки — 180 (49,2 %). Стадии ВИЧ-инфекции и иммунологические категории определялись согласно классификации CDC, 1993 [1]. По стадиям ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 2001) дети распределились следующим образом: стадия 2А — 4 (1,1 %), стадия 2Б — 10 (2,7 %), стадия 2В — 2 (0,5 %), стадия 3 — 176 (48,1 %), стадия 4А — 127 (34,7 %), стадия 4Б — 41 (11,2 %) и стадия 4В — 6 (1,7 %). ВААРТ получали 348 (95,0 %) пациентов.

Вирусологическое исследование (качественная ПЦР — определение вирусной ДНК в лимфоцитах и количественная ПЦР — определение РНК-вируса иммунодефицита человека в плазме) проводилось с использованием отечественной тест-системы «Ампли Сенс ДНК-ВИЧ-96 М» и коммерческой тест-системы фирмы Roche — Amplicor HIV-1 Monitor test.

Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 6.0) в соответствии с общепринятыми стандартами математической статистики. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

При перинатальной ВИЧ-инфекции основными клиническими проявлениями явились: персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) у 223 чел. (60,9 %), дерматит — у 150 чел. (41,0 %), гепатомегалия — у 143 чел. (39,1 %), рецидивирующие ОРВИ — у 124 чел. (33,9 %), гипотрофия — у 106 чел. (29,0 %), кандидоз кожи и слизистых оболочек — у 93 чел. (25,4 %), спленомегалия — у 90 чел. (24,6 %), тромбоцитопения — у 88 чел. (24,0 %) и задержка нервно-психического развития — у 85 чел. (23,2 %).

Из 366 обследованных ВИЧ-инфицированных детей в 2015 г. у 35 (9,6 %) диагностированы вторичные инфекции, в 2014 г. — у 31 чел. (9,2 %) и в 2013 г. — у 32 чел. (9,5 %). В 2013 г. преобладали бактериальные инфекции (43,7 %) за счет туберкулеза (25,0 %), в 2014 г. увеличилась доля герпесвирусных инфекций, что привело к превалированию вирусных инфекций (45,1 %). В 2014 г. возросла доля грибковых инфекций (29,0 %) за счет выявления кандидоза слизистой оболочки полости рта у ВИЧ-инфицированных детей. В 2015 г. из вторичных инфекций лидирующее положение сохранили вирусные инфекции (в большей степени за счет регистрации ОРВИ) — у 14 (40,0 %). Доля грибковых заболеваний не претерпела значительных изменений по сравнению с 2014 г. — 11 чел. (31,4 %). Уменьшился вклад бактериальных инфекций — 10 чел. (28,6 %) ввиду отсутствия выявленных новых случаев туберкулеза в городе у ВИЧ-инфицированных детей.

По клиническим, иммунологическим и вирусологическим показаниям ВААРТ назначена 348 чел. (95,0 %). На первом году жизни ВААРТ начали получать 122 чел. (35,0 %), в возрасте 1–3 лет — 192 чел. (55,2 %), старше 3 лет — 34 чел. (9,8 %). Проанализирована эффективность ВААРТ у 150 детей первых двух лет жизни. Средний возраст начала ВААРТ составил 10,0 ± 6,5 месяца. Основная схема ВААРТ в этой группе детей включала в себя абакавир (зиаген), ламивудин (эпивир), лопинавир/ритонавир (калетра) и назначена 105 детям (72,0 %). Всем детям перед назначением абакавира проведен тест на гиперчувствительность (HLA B*5701). В свою очередь, 5 детей (3,3 %) получают комбинацию препаратов диданозин (видекс), ламивудин (эпивир), лопинавир/ритонавир (калетра) и 37 детей (24,7 %) — зидовудин (ретровир), ламивудин (эпивир), лопинавир/ритонавир (калетра). Динамика показателей РНК ВИЧ и уровня CD4-лимфоцитов в крови на фоне ВААРТ у детей представлена на рис. 1, 2.

Рис. 1. Динамика РНК ВИЧ в крови на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии у детей, коп/мл, n = 150

Рис. 2. Динамика CD4-лимфоцитов на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии у детей, кл/мкл, n = 150

Среди 350 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции повторные эпизоды ОРВИ на 1-м году жизни зарегистрированы в 14,0 % случаев. В свою очередь, у детей с ВИЧ-инфекцией в этом же возрасте ОРВИ встречались в 19,8 % (p > 0,05). Врожденная цитомегаловирусная инфекция отмечалась на 1-м году жизни у 6,0 % детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и у 12,5 % детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией (p < 0,05). С целью верификации ОРВИ использован иммунофлюоресцентный экспресс-метод диагностики — выявление антигена вируса в мазках-отпечатках из носоглотки. Этиология установлена у 86,3 % больных (рис. 3).

Рис. 3. Этиологическая расшифровка острой респираторной вирусной инфекции у детей, %

В свою очередь, с целью установления структуры популяции вирусов гриппа, циркулирующих у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и перинатальной ВИЧ-инфекцией, изучено 17 изолятов в эпидемическом сезоне 2013–2014 гг. и 15 изолятов в эпидемическом сезоне 2014–2015 гг. Установлено, что в сезоне 2013–2014 гг. вирус гриппа А(H1N1)pdm09 выявлен у 2 чел. (11,8 %), А(H3N2) — у 14 чел. (82,3 %) и вирус гриппа В — у 1 чел. (5,9 %). В сезоне 2014–2015 гг. вирус гриппа А(H1N1)pdm09 определялся у 1 чел. (6,7 %), А(H3N2) — у 5 чел. (33,3 %) и вирус гриппа В — у 9 чел. (60,0 %). У 51 чел. (22 чел. с В-23 и 29 чел. с R-75) первого года жизни при среднетяжелой форме ОРВИ проводили комплексную этиопатогенетическую и симптоматическую терапию. Все дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией получали ВААРТ (в соответствии с протоколом «Диагностика ВИЧ-инфекции и применение антиретровирусных препаратов у детей», Национальные клинические рекомендации, МЗ РФ, 2013) [1]. В качестве противовирусного средства при терапии ОРВИ использовали человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b в виде ректальных суппозиториев виферон (Viferon, фирма-производитель ООО «Ферон», Россия). Виферон назначали 2 раза в сутки в течение 5 дней. Контрольную группу составили 50 детей первого года жизни (19 чел. с B-23, 31 чел. с R-75), получившие патогенетическое и симптоматическое лечение. Длительность клинических симптомов и вирусологической активности в различных исследуемых группах при ОРВИ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-лабораторная эффективность терапии вифероном острой респираторной вирусной инфекции у детей, больных ВИЧ-инфекцией и с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (M ± m)

Заключение

Таким образом, в настоящее время абсолютное большинство детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией получают ВААРТ (95,0 %) с высокой эффективностью (неопределяемая вирусная нагрузка, нормализация уровня CD4-лимфоцитов, отсутствие клинических проявлений), что обусловливает существенное снижение частоты регистрации оппортунистических инфекций (2013–2015 гг. — 9,5 %). В структуре вторичной патологии лидирующие позиции занимают ОРВИ и герпесвирусные инфекции (40,0 %). В этиологической структуре ОРВИ у детей раннего возраста с перинатальной ВИЧ-инфекцией и перинатальным контактом преобладают риновирусы (34,1 %) и аденовирусы (27,3 %). В структуре гриппа в эпидемическом сезоне 2013–2014 гг. ведущая роль принадлежала вирусу гриппа А(H3N2) (82,3 %), в сезоне 2014–2015 гг. — вирусу гриппа В (60,0 %). Комплексная современная терапия сопутствующих респираторных вирусных инфекций у детей с В-23 и R-75 при использовании человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b (виферон суппозитории ректальные) позволяет добиться быстрого клинико-лабораторного выздоровления (в течение 4–5 сут).

作者简介

Vladimir Timchenko

编辑信件的主要联系方式.
Email: timchenko220853@yandex.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of Infectious Diseases in Children in the name of M. G. Danilevich 俄罗斯联邦

Elena Yastrebova

Email: elena_yastrebova@inbox.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Associate Professor. 俄罗斯联邦

Oksana Bulina

Email: detinfection@mail.ru
MD, PhD, Associate Professor. 俄罗斯联邦

参考

补充文件