Clinical and functional features of chronic pyelonephritis in children with connective tissue dysplasia

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Среди болезней органов мочевыделительной системы (МВС) хронический пиелонефрит (ХрПН) занимает одно из ведущих мест в силу высокой частоты встречаемости в детской популяции, рецидивирующего характера течения, нерешенных вопросов профилактики и реабилитации [14, 15]. Современные схемы лечения в большинстве случаев эффективны, но не спасают пациентов от повторных обострений. Их возникновению способствуют агрессивные свойства микрофлоры, врожденные аномалии развития МВС, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дисметаболическая нефропатия [1, 5, 20].

В последнее время все чаще исследователи обращают внимание на роль соединительной ткани в возникновении и развитии ХрПН [8, 12, 13, 17, 22]. Она находится во всех системах и органах, образует кровь и сосуды, кости, хрящи и гладкие мышцы, структурные компоненты различных органов, в том числе МВС. Возникновение патологии соединительной ткани чаще всего связывают с наследственными факторами, и здесь следует выделять две основные формы мезенхимальной несостоятельности: наследственные нарушения и собственно дисплазия соединительной ткани (ДСТ). К первым относятся синдромы Марфана, Элерса – Данло, Стиклера, несовершенный остеогенез и др. Они обусловлены первичными моногенными дефектами и проявляются врожденными существенными нарушениями морфологии и метаболизма коллагена [6]. Ко второй форме относятся аномалии соединительной ткани в виде неполных, стертых, недифференцированных форм, не укладывающихся ни в один из вышеуказанных вариантов.

В переводе с греческого языка «дисплазия» — «отклонение в формировании». По современным представлениям ДСТ — это аномалия развития мезенхимального матрикса организма мультифакторной природы, приводящая к снижению прочности соединительной ткани многих органов и систем. Возникновение таких состояний обусловлено генетическими нарушениями, которые в настоящее время пока точно не установлены и предположительно включают различные «мягкие», точечные мутации, а также полигенные дефекты с вариабельной экспрессивностью. Полигенно-мультифакториальный характер возникновения ДСТ подтверждается высокой распространенностью данного состояния, условностью границ между нормой и патологией, тесной связью с возрастом, полом, внешними влияниями. Установлено, что диспластические изменения соединительной ткани помимо генетических нарушений могут быть обусловлены неблагоприятной экологической обстановкой, несбалансированным характером питания, инфекционным воздействием, влияющими на организм в процессе онтогенеза [6, 12, 20]. Разнообразные неблагоприятные факторы, воздействуя на плод во внутриутробный период, наслаиваются на генетическую предрасположенность и нарушают в различной степени его нормальный эмбриогенез. Результатом этого разнопланового воздействия становятся изменения со стороны основных мезенхимальных элементов: волокон коллагена и эластина, гликопротеинов и протеогликанов, составляющих основную массу межуточного вещества, ферментов, регулирующих обмен веществ в соединительной ткани. В итоге, в основе возникновения ДСТ лежат генетическая предрасположенность, обусловленная суммирующим действием полиморфных аллелей большого числа генов, и провоцирующее действие различных внешних факторов [6, 13, 17, 22].

По данным многих авторов, ХрПН имеет связь с ДСТ, правда, в разных исследованиях встречаются порою противоречивые данные о сроках манифестации ХрПН у детей, яркости клинических проявлений, морфологических особенностях МВС и др. [2–4, 7, 21, 23]. Особенности течения ХрПН у детей с ДСТ частично отражены в Российских рекомендациях (часть 2) «Полиорганные нарушения при дисплазиях соединительной ткани у детей. Алгоритмы диагностики. Тактика ведения» [16]. В большинстве работ отсутствует информация о проявлениях ХрПН при разной степени выраженности несостоятельности соединительной ткани. Все это обусловило необходимость проведения данного исследования.

Цель работы — оценить влияние ДСТ с учетом ее степени выраженности на клинические проявления ХрПН у детей, а также на необходимость хирургической помощи пациентам с диспластическим фоном.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 142 ребенка с ХрПН, которые были разделены на 2 группы: в основную (1-ю) группу включены 108 детей с ДСТ, группу сравнения (2-ю) составили 34 пациента без ДСТ. Возраст обследуемых составил 6–17 лет. Среди пациентов в группах преобладали девочки (70,4 и 67,6 % соответственно, р > 0,05), что соответствует данным литературы о более высокой распространенности пиелонефрита среди лиц женского пола [13, 19, 20]. Группы сопоставимы по возрасту. Среди детей с ХрПН и ДСТ, в свою очередь, выделена подгруппа пациентов с выраженными проявлениями ДСТ (III степень) — 41 человек (13 мальчиков и 28 девочек, 68,3 % лиц женского пола). У 67 детей отмечались умеренно выраженные проявления ДСТ (II степень).

В работе использованы клинико-анамнестический метод, стандартные лабораторные обследования при пиелонефрите, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и МВС. Большинству пациентов проведены рентгеноурологическое обследование и нефросцинтиграфия. Диагноз ХрПН всем пациентам поставлен в соответствии с общепринятыми критериями. Признаки ДСТ оценивали по методу Т.И. Кадуриной [6]. Величины необходимых размеров выборок определены при помощи модулей Sample size программ COMPARE2 3.85 и DESCRIBE 3.18 пакета WinPEPI^© 11.65 для минимально значимых различий и величин переменных, полученных в пилотных исследованиях и из литературных данных, пороговой величины доверительной вероятности равной 5 % и пороговой статистической мощности 80 %.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программ Microsoft Office Excel 2010 и Statistics 23.0. Проверку распределения данных на нормальность проводили методом визуализации с построением гистограмм и использованием критерия Шапиро – Уилкса. Распределение всех значимых количественных переменных было близким к нормальному. В качестве пограничного уровня статистической значимости во всех случаях принимали значение одно- или двустороннего p = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические формы ХрПН были представлены обструктивным, дисметаболическим и смешанным вариантами, встречаемость которых у пациентов разных групп отличалась. У детей с ДСТ чаще отмечались обструктивные изменения (39,8 и 20,6 % соответственно в группах с ДСТ и без ДСТ, р < 0,05) и реже дисметаболические нарушения в изолированном виде (13,9 и 40,2 % в тех же группах, р < 0,05). У детей с ДСТ III степени данная тенденция была еще более заметной: обструктивная форма составляла 53,6 %, дисметаболическая — 2,4 %, то есть у них ХрПН был представлен в основном обструктивной и смешанной формами. Последний вариант, в возникновении которого играют роль как обменные, так и обструктивные нарушения, встречался у одной и той же части пациентов в разных группах (46,3, 43,9 и 38,2 % при ДСТ в целом, ДСТ III степени и без ДСТ соответственно, р > 0,05).

Первые клинические проявления ХрПН у пациентов наблюдались в разном возрасте, начиная с раннего [10]. В группе сравнения можно выделить два «опасных» периода для манифестации воспалительного заболевания МВС: 1-й и 2-й год жизни (61,8 % случаев) и 7–9 лет (35,3 %). В раннем школьном возрасте первые признаки ХрПН появлялись в основном у пациентов с дисметаболической формой. У детей с ДСТ кривая манифестации заболевания выглядела более пологой: примерно у половины детей ХрПН возникал в раннем возрасте, особенно на 1-м и 2-м году жизни, уменьшаясь со временем и составляя у подростков 5–6 % всех рассматриваемых случаев. Сроки манифестации заболевания определялись, в первую очередь, характером нарушений уродинамики (наличие и степень выраженности пузырно-мочеточникового рефлюкса) и видом структурных отклонений. Всего на 1-м и 2-м году жизни первые эпизоды воспаления МВС встречались у половины пациентов с ДСТ и двух третей пациентов с выраженной ДСТ.

Клинически ярко заболевание манифестировало у двух третей детей (67,6 и 61,8 % в 1-й и 2-й группах соответственно, р > 0,05). Чаще это наблюдалось при ДСТ III степени, чем II (80,5 и 59,7 % соответственно, р < 0,05). Латентное начало, при котором невозможно назвать точные сроки дебюта заболевания, у детей с выраженной ДСТ отмечалось в 2 раза реже, чем при ДСТ II степени и в группе без ДСТ (19,5, 40,3 и 38,2 % соответственно, р < 0,05 при сравнении с ДСТ III степени). У этих детей диагноз ХрПН был поставлен на основании обнаружения изменений в анализах мочи, нередко замеченных после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, положительного бактериального высева и ультразвуковых признаков патологии почек. В ряде случаев первично обнаруживались изменения строения МВС при ультразвуковом исследовании, а в дальнейшем выявлялась патология в анализах мочи.

В работе мы имели возможность пользоваться данными амбулаторных карт и наблюдать наших пациентов на протяжении 5–7 лет, благодаря чему удалось проследить у них частоту обострений ХрПН. Оказалось, что в течение первого года после установления диагноза ХрПН частота рецидивирования составляла 1,71 для детей с ДСТ и 1,32 для пациентов без ДСТ (р < 0,05), то есть обострения процесса в почках наблюдались в 1,5 раза чаще при наличии несостоятельности соединительной ткани. Еще более явными различия были при оценке истории болезни пациентов на протяжении 5 лет. Здесь цифры составляли 3,16 и 1,47 эпизодов соответственно для детей с ДСТ и без ДСТ (р < 0,01), то есть в 2,1 и 3,1 раза чаще при сравнении детей с ДСТ III степени и без ДСТ. Следовательно, у детей с ДСТ, и особенно с выраженной ДСТ, рецидивирование ХрПН происходит намного чаще, чем у пациентов группы сравнения.

Конечно, частота обострений в значительной степени зависела от необходимости и результатов оперативного лечения. У некоторых пациентов с ДСТ эпизоды ХрПН отмечались до 4–6 раз в год — этим больным было показано выполнение операций. В 2-й группе такие случаи не встречались. Среди обследованных нами детей операции потребовались каждому четвертому пациенту с ДСТ (26,9 %), каждому третьему пациенту с выраженной ДСТ (34,1 %) и лишь небольшой части детей 2-й группы (5,8 %) (р < 0,05 при сравнении с группой без ДСТ), то есть необходимость в оперативном лечении возрастает в 4,6 раза при наличии ДСТ и в 5,9 раза в группе пациентов с выраженной ДСТ.

Примерно у трети прооперированных больных ХрПН после операции наступала полная нормализация уродинамики и длительная ремиссия, в основном это были дети с ДСТ II степени. Однократного хирургического вмешательства было достаточно в лечении 37,9 % прооперированных детей 1-й группы и всех пациентов 2-й группы, только каждого пятого пациента с ДСТ III степени (21,4 %) и половины детей с ДСТ II степени (53,3 %).

В качестве оперативного лечения чаще всего проводили эндопластику устьев мочеточников. Показанием к ее выполнению был пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Данный вид операций составлял половину вмешательств на мочевыделительной системе при ДСТ (55,6 %) и 100 % у детей 2-й группы. 20–27 % пациентов, которым была выполнена эндопластика, требовалось ее повторение, в некоторых случаях ее выполняли 2–4 раза. Еще 15–17 % прооперированных детей в связи с частичной или полной неэффективностью данного варианта вмешательства потребовались полостные антирефлюксные операции (по Коэну, Грегуару). Все дети, требовавшие повторных операций, были из 1-й группы, чаще всего с ДСТ III степени.

Помимо эндонопластики пациентам с ХрПН выполнены пластика прилоханочного сегмента, бужирование устья мочеточника и его стентирование, дилатация стриктур мочевыводящего канала и пластика уретры, резекция клапана задней уретры, уретероцистонеоанастомоз. Следовательно, при наличии ДСТ пациенты с ХрПН в несколько раз чаще нуждаются в оперативном лечении, причем нередко в повторных и более радикальных операциях, чем пациенты без ДСТ.

Большинство детей с ХрПН в период обострения воспалительного процесса предъявляли типичные жалобы на боли и/или тяжесть в поясничной области, проявления синдрома интоксикации в виде снижения аппетита, повышения температуры, пастозность лица, дизурические расстройства (10,9 и 23,1 % при ДСТ и без ДСТ соответственно, р < 0,05). Частота встречаемости этих жалоб существенно не различалась в группах с разными вариантами ДСТ и в большей степени зависела от формы ХрПН. У меньшей части пациентов обострения протекали латентно, диагностировались по изменениям в анализах мочи. Такие ситуации зафиксированы у каждого пятого ребенка с ХрПН и ДСТ и каждого четвертого из группы без ДСТ.

Принципиальных отличий по изменениям в анализах крови и мочи при рецидивах заболевания между группами не выявлено, нарушения были типичными: лейкоцитурия, микрогематурия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка. В то же время интересно отметить, что эпизоды анемии в 3,4 раза чаще встречались у детей с ДСТ, чем в группе сравнения (39,8 и 11,8 % соответственно, р < 0,05). Особенно характерной анемия была у детей с выраженной ДСТ (73,2 и 19,4 % при ДСТ III и II степени, р < 0,01). При ДСТ III степени анемия встречалась в 6,2 раза чаще, чем в группе без ДСТ. Анемия у пациентов с ХрПН была обусловлена разными причинами: чаще всего дефицитом железа и острыми воспалительными заболеваниями. Эпизоды гемолиза у наших пациентов не зафиксированы. Нередко у обследованных детей снижение гемоглобина отмечалось при острых воспалительных заболеваниях дыхательных путей, а также на фоне обострения ХрПН. В таких случаях уровень гемоглобина обычно восстанавливался самостоятельно.

Всем детям с ХрПН на всем протяжении наблюдения многократно брались посевы мочи, в первую очередь, при дебюте и обострениях заболевания. Самым частым возбудителем ХрПН у пациентов была кишечная палочка, которая встречалась примерно в половине случаев в группе с ДСТ и в двух третях случаев в группе без ДСТ (рис. 1, 2). Второе и третье места по частоте встречаемости среди возбудителей занимали клебсиелла и синегнойная палочка с одинаковой долей представленности в обеих группах. Все остальные микроорганизмы были выявлены в небольшом проценте случаев, но важно отметить, что их спектр был в 1,5 раза шире у пациентов с ДСТ, что можно расценивать как особенность бактериальной флоры в данной группе [9]. Существенных различий в результатах бактериального посева мочи у детей с разной степенью выраженности ДСТ не отмечалось.

 

Рис. 1. Структура возбудителей, вызывающих пиелонефрит, у детей с дисплазией соединительной ткани. * p < 0,05 при сравнении детей с дисплазией и без дисплазии соединительной ткани

 

Рис. 2. Структура возбудителей, вызывающих пиелонефрит, у детей без дисплазии соединительной ткани

 

При формировании групп исследования в них не включали пациентов с проявлениями почечной недостаточности. На протяжении длительного наблюдения в катамнезе у ряда детей функции почек нарушались. Так, в период ремиссии снижение концентрационной функции зарегистрировано у каждого десятого ребенка в группе с ДСТ (9,3 %), 17,1 % детей с ДСТ III степени и не встречалось во 2-й группе (р < 0,05 для пары ДСТ III степени – без ДСТ). Временное снижение клубочковой фильтрации зарегистрировано у 1 человека с ДСТ III степени. Функциональное состояние почек во многом определялось выраженностью нефросклероза, успехами в устранении факторов, приводящих к нарушению уродинамики (структурных дефектов, пузырно-мочеточникового рефлюкса). При результативном оперативном лечении функции почек не страдали. Однако здесь следует еще раз обратить внимание на необходимость повторных хирургических вмешательств у значительной части детей с ДСТ.

Комплексная оценка состояния обследованных детей выявила изменения со стороны разных систем и органов. Многие из них служат диагностическими маркерами несостоятельности соединительной ткани, поэтому закономерно чаще встречались в группе с ДСТ. К ним относятся эктодермальные признаки (кисты, грыжи, стрии, гемангиомы), спонтанные носовые кровотечения, легко появляющиеся синяки, миопия, сколиоз и плоскостопие, малые аномалии развития сердца, изменения формы желчного пузыря и др. В двух третях случаев у детей с пиелонефритом грыжи были пупочные, в одной трети — паховые, последние в большинстве случаев двусторонние.

Только в группе пациентов с ДСТ встречалась spina bifida (12 %) с тенденцией к большей частоте при ДСТ III степени (14,6 %, р > 0,05). В двух третях случаев это были мальчики. Индивидуальный анализ историй пациентов показал, что более выраженные морфологические изменения со стороны МВС отмечались при локализации spina bifida в пояснично-крестцовом отделе, чем в шейном сегменте. Типичными нарушениями у таких пациентов были аномалии развития чашечно-лоханочной системы, нефроптоз (обычно правой почки) и даже тазовая дистопия левой почки. У остальных детей со spina bifida отмечались пузырно-мочеточниковый рефлюкс, требующий эндопластики, энурез. Из этого можно сделать вывод, что у пациентов со spina bifida повышен риск возникновения ХрПН, особенно при ее локализации в нижних сегментах позвоночника.

В целом тенденция проявлений несостоятельности соединительной ткани была однонаправленной: они чаще встречались и были более выраженными у пациентов с ДСТ и особенно с ДСТ III степени, что соответствует данным литературы [7, 8, 14].

Инструментальное обследование (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, внутривенная урография, микционная цистография) выявило у детей с ХрПН разные варианты изменений со стороны МВС. Удвоение чашечно-лоханочной системы, мочеточников, почек, гипоплазия почек, гидронефроз I–II степени встречались только у детей с ДСТ. Разные варианты нарушений морфологии чашечно-лоханочной системы (экстраренальное расположение лоханок, аномалии строения, ветвистый тип и пр.) выявлены в обеих группах, но в большей степени были характерны для детей с ДСТ и особенно с ДСТ III степени. У 2 человек с ДСТ обнаружена подковообразная почка.

Только в группе пациентов с ДСТ встречались удвоение почек (9,4 %), их гипоплазия (13,9 %), гидронефроз (11,1 %). Гидрокаликоз выявлен с одинаковой частотой в обеих группах (11,9–12,2 % соответственно). Пиелоэктазия имелась более чем у трети пациентов с ДСТ, половины с ДСТ III степени и реже в группе без ДСТ (38, 48,8 и 20,6 % соответственно, р < 0,05 при сравнении с группой без ДСТ). Дети с разной степенью выраженности ДСТ существенно отличались по частоте встречаемости гипоплазии почек (26,8 и 6 % при ДСТ III и II степени соответственно, р < 0,05), разных вариантов аномального строения чашечно-лоханочной системы (29,4 и 11,9 % в тех же группах, р < 0,05).

Инструментальные исследования помогли оценить расположение почек у детей с пиелонефритом. Оказалось, что изменения их нормального местоположения с разным коэффициентом смещения чаще встречались у пациентов с ДСТ (более чем у одной трети — 36,1 %) и особенно у детей с ДСТ III степени (48,8 %), в основном за счет наличия нефроптоза. В группе с ДСТ нефроптоз диагностировали чаще, чем повышенную подвижность почек. Кроме того, у пациентов с ДСТ III степени зафиксированы разные варианты ротации почек в брюшной полости, хотя этот симптом был редким (4,9 %), а также у 2 человек — тазовая и поддиафрагмальная дистопия данного органа. У пациентов без ДСТ из аномалий расположения выявлена только повышенная подвижность почек (11,8 %), данный феномен с такой же частотой встречался у детей с ДСТ (11,1 %, р > 0,05). У 16,7 % пациентов с ДСТ отмечался рецидивирующий цистит, который в большинстве случаев был кистозным (72,3 %).

При проведении микционной цистографии пузырно-мочеточниковый рефлюкс разной степени выраженности выявлен у 30,6 % детей с ДСТ, 34,1 % с ДСТ III степени, 28,4 % с ДСТ II степени и 11,8 % без ДСТ (р < 0,05 при сравнении групп с разными вариантами ДСТ и без ДСТ), то есть нарушения уродинамики в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса в большей степени характерны для пациентов с ДСТ.

Среди пациентов с признаками ДСТ не отмечалось повышенного камнеобразования в мочевых путях. Так, камень в почке выявлен только у 1 пациента с ХрПН и ДСТ. Его размер составлял 3 мм, он находился в лоханке, приступов почечной колики у ребенка не наблюдалось. Видимо, в детстве обменные нарушения проявляются в основном дисметаболическими изменениями, но вполне возможно, что у части пациентов с возрастом они реализуются в мочекаменную болезнь.

Большинству детей на базе центральных клиник страны проведена нефросцинтиграфия. С ее помощью выявляли изменения в паренхиме почек очагового и диффузного характера, что служило дополнительным подтверждением ХрПН у детей и отражало степень поражения почечной ткани. Заметные очаги нефросклероза определялись чаще при ДСТ (17,1 и 6 % при ДСТ III и II степени, 2,9 % в группе без ДСТ, р < 0,05 для пар ДСТ III степени – без ДСТ, ДСТ III степени – ДСТ II степени), таким образом, они были выявлены в 5,9 раза чаще при наличии выраженной ДСТ и в 2,1 раза чаще при ДСТ II степени по сравнению с группой пациентов без ДСТ. Более тяжелое течение ХрПН у пациентов с несостоятельностью соединительной ткани подтверждалось также появлением у них эпизодов артериальной гипертензии. Периодические подъемы артериального давления выявлены у 17,1 и 3 % пациентов соответственно с ДСТ III и II степени и не встречались в группе без ДСТ (р < 0,05 при сравнении детей с ДСТ III степени с другими группами). В соответствии с этими данными получается, что риск артериальной гипертензии увеличивается в 5,7 раза при выраженных проявлениях ДСТ по сравнению с умеренными проявлениями. Подъемы артериального давления не были постоянными, проходили самостоятельно или купировались приемом гипотензивных средств. Артериальная гипертензия была характерна, в первую очередь, для пациентов с нефросклерозом.

Таким образом, проведенное исследование показало, что наличие ДСТ влияет на характер течения ХрПН у детей, реализуясь в особенностях структуры и нарушениях уродинамики. При ДСТ ХрПН чаще проявляется обструктивной и смешанной формами за счет того, что для этих пациентов типичны структурно-функциональные нарушения на разном уровне МВС.

Для детей с ДСТ в большинстве случаев характерна яркая клиническая манифестация ХрПН, более частое рецидивирование заболевания. Первый эпизод патологии МВС у большей половины детей возникал в раннем возрасте и расценивался как острый пиелонефрит с высевом бактериальной флоры. Спектр бактериальных возбудителей в группе с проявлениями несостоятельности соединительной ткани был в 1,5 раза шире, что важно учитывать при выборе антибактериальной терапии. У каждого седьмого-восьмого пациента с ХрПН и ДСТ диагностирована spina bifida, которая сопровождалась более серьезными уродинамическими нарушениями со стороны МВС при ее локализации в пояснично-крестцовом отделе, чем в шейном. При наличии ДСТ пациенты с ХрПН в 4,6 раза чаще нуждаются в оперативном лечении, причем нередко в повторных и более радикальных операциях, чем пациенты без ДСТ, что необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства.

Все указанные тенденции течения ХрПН сохраняются и являются более выраженными у пациентов с ДСТ III степени, например, рецидивирование ХрПН происходит в 3,1 раза чаще, чем в группе пациентов без ДСТ. Латентное начало заболевания выявлено лишь у одной пятой части пациентов с выраженной ДСТ, что в 2 раза реже, чем при ДСТ II степени и в группе сравнения. В группе с ДСТ III степени чаще отмечаются анемия (в 6,2 раза по сравнению с пациентами без ДСТ), нефроптоз и ротация почек, нарушения сруктуры чашечно-лоханочной системы, выраженнее нефросклероз, чаще возникает артериальная гипертензия, встречаются гидронефроз, грыжи в более тяжелых вариантах, в том числе двусторонние, рубцовый фимоз. При ДСТ III степени в поддержании хронического воспалительного процесса в МВС возрастает роль уродинамических нарушений по сравнению с обменными. Для детей с ДСТ и ХрПН характерны изменения со стороны костно-суставной, сердечно-сосудистой систем, желчного пузыря, кожи, миопия, что обязательно необходимо учитывать при обследовании и ведении пациентов.

У детей без ДСТ первые проявления поражения МВС в двух третях случаях происходят на 1–2-м году жизни обычно в виде эпизода инфекции МВС, в одной трети случаев — в 7–9 лет на фоне дисметаболических нарушений. Латентное начало и в дальнейшем скрытое течение заболевания для них характерны в большей степени, чем для группы с несостоятельностью соединительной ткани. Почти в половине случаев ХрПН представлен дисметаболической формой, при этом рецидивы ХрПН наблюдаются реже и с менее выраженной интоксикацией. Необходимость в операциях у данной группы пациентов значительно ниже, обычно достаточно однократного оперативного вмешательства.

Интересным результатом работы было обнаружение существенно более частого возникновения эпизодов анемии у пациентов с ДСТ. Они возникали как на фоне обострения ХрПН, так и в других ситуациях, например, на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Можно предположить, что объединяющим с ДСТ здесь является фактор мезенхимального происхождения эритроидного ростка. В результате при несостоятельности соединительной ткани нарушения строения и функции соединительнотканных структур могут касаться и красных клеток крови. Такая особенность детей с ХрПН и ДСТ указывает на необходимость регулярного контроля у пациентов анализов крови, оценки эритроцитарных индексов для своевременного выявления дефицита железа и других причин анемии.

Проведенная работа позволила установить, что ДСТ влияет на характер и течение ХрПН у детей. У пациентов с ДСТ велик риск более тяжелого течения воспалительного процесса. Это обусловлено, с одной стороны, имеющимися у них более выраженными и комбинированными структурными изменениями МВС, что приводит к значимым нарушениям уродинамики, частым рецидивам воспалительного процесса. С другой стороны, имеющиеся особенности строения и функции соединительной ткани способствуют тому, что у пациентов с ДСТ легче и чаще возникают очаги нефросклероза, нарушение функции почек, возможно, с отдаленным итогом в виде хронической почечной недостаточности. В работах других исследователей встречаются данные о нарушениях гемодинамики в почках у пациентов с ДСТ, что также может быть патогенетически связано с несостоятельностью соединительной ткани [11, 12, 18, 19].

ВЫВОДЫ

1. Для детей с ДСТ типичны обструктивный и смешанный варианты ХрПН, сопровождающиеся структурными отклонениями и нарушениями уродинамики, склонность к образованию очагов нефросклероза, особенно у детей с ДСТ III степени.
2. Обострения ХрПН у детей с несостоятельностью соединительной ткани возникают в 1,5–2 раза чаще.
3. Спектр возбудителей ХрПН у пациентов с ДСТ в 1,5 раза шире, чем у детей без диспластического фона, что необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии.
4. Дети с ДСТ и ХрПН склонны к возникновению анемии, обусловленной как дефицитом железа, так и воспалительным процессом, что обусловливает необходимость регулярного контроля анализов крови.
5. Потребность в оперативном лечении при наличии ДСТ возрастает у пациентов с ХрПН в 4,6 раза, в том числе в повторных и радикальных операциях.
6. ДСТ создает неблагоприятный фон для ХрПН, что требует особого внимания врача к этой группе пациентов.

Проведенное исследование расширило представления о клинических проявлениях ХрПН у детей с ДСТ и создало предпосылки для выработки особой тактики при диспансерном наблюдении таких пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Irina I. Ivanova

Tver State Medical University

Author for correspondence.
Email: drabador@yandex.ru

MD, PhD, Associate Professor, Department of Pediatrics

Russian Federation, Tver

Natalia Yu. Koval

Children’s City Clinical Hospital No. 1

Email: natasha.koval@gmail.com

Head of the Department for a 24-hour Stay

Russian Federation, Tver

References

Supplementary files