Prospects for increasing the chances of successful vaginal delivery in women with a scar on the uterus after cesarean section

全文:

В современном мире с каждым годом увеличивается количество родоразрешений путем операции кесарева сечения (КС), что приводит к росту числа женщин с оперированной маткой. Согласно прогнозам, к 2030 г. частота КС в мире составит 28,5 %, что приведет к выполнению около 38 млн КС в год [20]. Игнорирование и несвоевременное реагирование на увеличение частоты КС ведут к повышению акушерских осложнений, сопряженных с высоким риском массивного кровотечения и несущих прямую угрозу жизни матери и плода: патология плацентации, беременность в рубце на матке, разрыв матки. Возможным способом снижения частоты повторных операций является родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути [4, 12, 18, 26, 28]. Все руководства указывают на то, что и вагинальные роды с рубцом на матке, и повторное плановое КС сопряжены с определенными рисками. При этом преимуществ, в случае успешных вагинальных родов в отношении матери и плода, больше чем при повторном КС [8]. Предположение первых десятилетий XX в. «один раз кесарево сечение = всегда кесарево сечение» при наличии современных методик выполнения КС и способов реабилитации после нее давно утратило свою актуальность. Этот сдвиг парадигмы в планировании способа родоразрешения после предыдущего КС в настоящее время одобрен всеми соответствующими специализированными сообществами и организациями [12, 18, 26, 28]. При наступлении последующей беременности зачастую сами женщины настаивают на естественных родах с рубцом на матке. Это может быть связано с желанием женщин испытать процесс естественного родоразрешения, некоторые женщины придерживаются идеи, что естественные роды благоприятнее влияют на здоровье матери и ребенка.

Статистика разных стран показывает, что влагалищные роды могут планироваться у 13–50 % женщин с рубцом на матке, из них 50–85 % способны благополучно родить через естественные родовые пути; в Российской Федерации частота влагалищных родов после КС составляет не более 1,5 % [12]. Несмотря на то что наличие рубца на матке после одного КС не является абсолютным показанием к повторной операции, именно рубец на матке становится лидирующим в структуре показаний к повторному КС [13]. Проблема ведения влагалищных родов у женщин с рубцом на матке после КС заключается в отсутствии возможности доклинической диагностики несостоятельности рубца на матке и, как следствие, невозможности прогнозирования исхода влагалищных родов.

На сегодняшний день проведено немало исследований на тему влагалищных родов у женщин, имеющих рубец на матке после КС [3, 5, 23, 29, 30]. Большинство из них посвящены анализу клинико-анамнестических факторов, влияющих на успех попытки влагалищных родов при наличии рубца на матке. Известно, что наличие в анамнезе родов через естественные родовые пути до или после первого КС, спонтанное начало родовой деятельности, «зрелая» шейка матки по шкале Бишоп повышают вероятность успешных влагалищных родов после КС [3, 5, 23, 29, 30]. Немаловажную роль играют данные о предыдущей операции КС: показания, срочность операции, тип разреза на матке, техника ее ушивания, использованный шовный материал, длительность операции, течение послеоперационного периода, которые во многом и определяют характер заживления послеоперационной раны. То есть для того, чтобы сформировать представление о функциональном состоянии миометрия в области рубца на матке у женщин, планирующих попытку влагалищных родов после КС, необходимо провести тщательный анализ данных паспорта предыдущей операции КС. Пренебрежение этой информацией сопряжено с риском разрыва матки, поскольку наличие рубца на матке после любого оперативного вмешательства — ведущий фактор риска ее разрыва [7]. Согласно Клиническим рекомендациям Минздрава России [17] все женщины, перенесшие операцию КС, при выписке из стационара получают паспорт операции КС, в котором отражен протокол операции [17]. Однако зачастую паспорт операции КС отсутствует, а данные о предыдущем КС вносят в медицинскую документацию со слов беременной. При планировании родов у таких пациенток протокол предыдущей операции должен быть изучен для выявления наличия/отсутствия противопоказаний к влагалищным родам; при отсутствии протокола операции считают, что состояние рубца неизвестно [25].

Одно из главных условий для успешного родоразрешения через естественные родовые пути при наличии рубца на матке — состоятельный рубец. В настоящее время недостаточно знаний, позволяющих понять физиологию родового процесса при наличии рубца на матке, неизвестны резервные возможности рубца, нет маркеров доклинической диагностики его морфологической и функциональной несостоятельности [8]. Возможно поэтому, ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке допустимо при соблюдении ряда условий, к которым, в том числе, относят: ведение родов в условиях развернутой операционной, возможность выполнения КС в экстренном порядке [10].

Среди визуальных методов диагностики, направленных на оценку состояния рубца на матке вне и во время беременности, предлагают проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Перечисленные выше способы диагностики способны выявить дефект миометрия вне беременности с точностью до 82 и 96 % соответственно при специфичности исследований 85 и 90 % соответственно [11]. Известно, что диагностика анатомической несостоятельности рубца на матке вне беременности не представляет сложности. В 2019 г. были разработаны международные рекомендации детальной ультразвуковой оценки «ниши» в области рубца на матке у небеременных женщин [21], в соответствии с которыми подготовлен протокол трансвагинального УЗИ области рубца на матке [6]. Иначе обстоят дела с диагностикой несостоятельности рубца на матке во время беременности и в родах. С одной стороны, нет консенсуса, какую толщину считать нормой, а какая толщина ассоциирована с высоким риском разрыва матки [8]. По данным одних авторов [25], при толщине нижнего сегмента матки менее 3,5 мм риск разрыва или расползания матки по рубцу составляет 11,8 %, при толщине более 3,5 мм — риск разрыва минимальный [25]. По данным других авторов [27], риск разрыва матки возрастает при толщине нижнего сегмента матки 1,1 ± 0,7 мм.

В 2022 г. были опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования с параллельными группами [27], целью которого было оценить влияние выбора способа родоразрешения у женщин с рубцом на матке после КС, основанного на ультразвуковом измерении толщины нижнего сегмента матки, на материнскую и плодовую заболеваемость и смертность. В исследование были включены 2948 беременных в сроке гестации с 36 до 38 нед. 6 дней, с одним рубцом на матке после предшествующего КС, выполненного поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, не имеющие противопоказаний к попытке влагалищных родов. Основную группу составили 1472 беременные, которым проводилось измерение толщины нижнего сегмента матки с помощью УЗИ в указанные сроки. Тем женщинам, у которых толщина нижнего сегмента матки была >3,5 мм, была предложена попытка влагалищных родов, а женщинам с толщиной нижнего сегмента матки ≤3,5 мм — плановое повторное КС. В контрольную группу были включены 1476 женщин, которым не проводилось ультразвуковое измерение толщины нижнего сегмента матки, тактика ведения родов у данной группы женщин определялась согласно соответствующим стандартам. Частота разрывов матки в основной группе составила 0,4 %, а в контрольной — 0,9 % (относительный риск 0,43; 95 % доверительный интервал 0,15–1,19). Частота плановых КС составила 16,4 % в основной группе и 13,7 % в контрольной группе (относительный риск 1,21; 95 % доверительный интервал 1,00–1,47), частота интранатальных КС составила 25,1 % и 25,0 % в основной и контрольной группах соответственно (относительный риск 1,01; 95 % доверительный интервал 0,89–1,14). Были сделаны выводы, что ультразвуковое измерение толщины нижнего сегмента матки не привело к статистически значимо меньшей частоте неблагоприятных материнских и перинатальных исходов.

Как показывает практика, при наличии рубца на матке даже удовлетворительная толщина нижнего сегмента матки в третьем триместре беременности не гарантирует вероятности успешного влагалищного родоразрешения [5], но создает условия для планирования влагалищных родов. Анатомически состоятельный рубец во время беременности с началом родовой деятельности может оказаться несостоятельным функционально [8]. В соответствии с Клиническими рекомендациями Минздрава России [12], толщина нижнего сегмента матки, измеренная до начала родовой деятельности, не имеет принципиального значения для выбора тактики родоразрешения и при отсутствии других признаков неполноценности, миометрий в зоне предполагаемого рубца может не измеряться [12].

Известно, что функциональная состоятельность рубца на матке в последующих беременностях во многом определяется течением репаративных процессов в миометрии, в особенности характером ангиогенеза. В виде возможного диагностического критерия интенсивности репаративного ангиогенеза были предложены параметры сосудистого сопротивления в радиальных артериях [1, 2]. В оригинальном исследовании Е.В. Еньковой и соавт. [9] предложено прогнозировать несостоятельность рубца на матке методом оценки популяции тучных клеток в рубцовой ткани. Согласно данному исследованию, чрезмерное увеличение численности тучных клеток в рубцовой ткани сопровождается повышенным образованием соединительной ткани в нижнем маточном сегменте, что снижает функциональную активность миоцитов.

Поскольку ключевая роль в формировании состоятельности рубца на матке отводится характеру репаративных процессов после оперативного вмешательства, перспективными представляются исследования, посвященные оптимизации заживления рубца. Большой интерес представляет исследование, в котором роженицам во время первого КС после ушивания матки однорядным непрерывным викриловым швом в область разреза вводили экстрацеллюлярные микровезикулы мезенхимальных стромальных клеток (ЭМВ МСК) в объеме 500 мкл [15]. Все эти женщины в будущем планировали беременность и роды через естественные родовые пути. Контрольную группу составили пациентки, которым ЭМВ МСК во время операции не вводили. Послеоперационный период у женщин, которым интраоперационно вводили ЭМВ МСК, протекал без особенностей, в то время как у 8 % женщин контрольной группы возникли инфекционно-воспалительные осложнения: эндометрит и лохиометра. Через 6 мес. после родов женщинам проводили контроль состояния рубца на матке с помощью МРТ, а через 6–12 мес. — УЗИ и офисную гистероскопию. Установлено, что несостоятельность рубца на матке в виде образования «ниши» была выявлена только у женщин из контрольной группы (у 6 % женщин с эндометритом). У 62,5 % женщин, которым интраоперационно вводили ЭМВ МСК, попытка следующих влагалищных родов была успешной, в то время как в группе контроля этот показатель составил только 20 % [15].

В оригинальном исследовании A. Başbuğ и соавт. [19] сравнили заживление после ушивания раны миометрия мононитями и многослойными нитями. Выяснили, что у 88 % женщин рубец был толще при ушивании раны миометрия мононитями по сравнению с многослойными нитями (5,5 ± 2,24 и 4,18 ± 1,76 соответственно, р = 0,01). При этом отсутствовали различия между этими группами женщин по числу послеоперационных осложнений.

Определенную роль в формировании несостоятельности рубца на матке играет и инфекционный фактор. В литературе есть упоминание о возникновении абсцесса в рубце даже через 6 лет после КС из-за инфицирования остаточной менструальной крови и слизи. Кроме того, хронический воспалительный инфекционный процесс по типу метроэндометрита оказывает непосредственное влияние на формирование дефекта и снижает репаративные возможности организма [22].

В настоящее время изучают роль матриксных металлопротеиназ (ММП) в деградации коллагена, а также их влияние на заживление рубца. В одном из немногочисленных исследований на эту тему отмечена роль мезенхимальных стволовых клеток, полученных из пуповины, в деградации коллагена за счет усиления воздействия ММП-9 в рубце на матке крыс [24]. Отложение коллагена в рубце матки является основной клинической проблемой, которая препятствует пролиферации, дифференцировке и миграции собственных клеток матки. Существуют данные, показывающие существенную роль ММП-2 и ММП-9 в предотвращении образования дефекта рубца. В исследовании достигалось существенное увеличение экспрессии MMП-9 в тканях рубца матки, подтвержденное иммуногистохимическим методом и иммунофлуоресцентным окрашиванием, что представляет возможное объяснение нарушения отложения коллагена. В результате было выявлено, что деградация коллагена в рубце матки посредством усиления воздействия ММП-9 способствовала регенерации эндометрия, миометрия и кровеносных сосудов в рубце. Кроме того, миометрий в области рубца на матке почти полностью восстанавливался, что, в свою очередь, обеспечивало фертильность [24].

В основе формирования макроскопических дефектов рубца на матке после КС лежат нарушения процессов репарации, которые требуют детального изучения [14, 16]. Дальнейшие исследования иммунологических механизмов заживления рубца на матке после КС дадут понимание патофизиологии процесса репарации миометрия и помогут в разработке новых методов лечения и профилактики осложнений, связанных с несостоятельностью рубца на матке.

Таким образом, обсуждаемая в статье проблема имеет помимо медицинского социально-экономическое значение. Формирование состоятельного рубца на матке определяется характером репаративных процессов после оперативного вмешательства. Визуальные методы диагностики, в частности УЗИ, способны выявить лишь анатомические дефекты. На сегодняшний день прогнозирование состоятельности рубца на матке основано, в первую очередь, на тщательном анализе данных о предыдущей операции КС.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

作者简介

Natalya Kuznetsova

Rostov State Medical University; Professor Bushyreva Clinic LLC

Email: lauranb@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-0342-8745
SPIN 代码: 1804-5398

MD, PhD, Dr. Sci. (Medicine), Associate Professor, Professor of the Center for Simulation Training, Rostov State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation; Chief Physician, Professor Bushyreva Clinic LLC

俄罗斯联邦, Rostov-on-Don; Rostov-on-Don

Gulmira Ilуasova

Rostov State Medical University; Professor Bushyreva Clinic LLC

编辑信件的主要联系方式.
Email: gulmirka666@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-4673-7243

postgraduate student, Rostov State Medical University, Ministry of Health of Russian Federation; obstetrician-gynecologist, Professor Bushyreva Clinic LLC

俄罗斯联邦, Rostov-on-Don; Rostov-on-Don

Irina Bushtyreva

Professor Bushyreva Clinic LLC

Email: kio4@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9296-2271
SPIN 代码: 5009-1565

Dr. Sci. (Medicine), Professor, Director, Professor

俄罗斯联邦, Rostov-on-Don

Natalia Pavlova

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: ngp05@yandex.ru
SPIN 代码: 5872-3651

PhD, Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductology

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Alexander Shatalov

Rostov State Medical University; Professor Bushyreva Clinic LLC

Email: Shat1221@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-8102-2460
SPIN 代码: 8990-7010

postgraduate student, Rostov State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation; obstetrician-gynecologist, Professor Bushyreva Clinic LLC

俄罗斯联邦, Rostov-on-Don; Rostov-on-Don

参考

补充文件