Treatment of high-risk patients with severe aortic stenosis by the use of transcatheter aortic valve implantation

Alexey V. Sizov; Сизов Алексей Викторович; Alexey S. Sergeev; Сергеев Алексей Сергеевич; Evgeny A. Shloydo; Шлойдо Евгений Антонович; Valentin K. Suchov; Сухов Валентин Константинович; Victoria V. Zvereva; Зверева Виктория Валентиновна

doi:10.17816/PED9184-89

Treatment of high-risk patients with severe aortic stenosis by the use of transcatheter aortic valve implantation

Authors: Sizov A.V.¹, Sergeev A.S.², Shloydo E.A.², Suchov V.K.², Zvereva V.V.²
Affiliations:
1. St. Petersburg State Pediatric Medical University
2. St. Petersburg State City Hospital No 2
Issue: Vol 9, No 1 (2018)
Pages: 84-89
Section: Articles
URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/8740
DOI: https://doi.org/10.17816/PED9184-89
ID: 8740

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Aortic stenosis is the most common disease from the group of acquired heart diseases. The frequency and degree of damage of the aortic valve increases with age. The prevalence of this disease increases due to the general extension in life expectancy of the population. Aortic valve stenosis caused by calcification is the pathology with progressive course characterized by a poor prognosis at the stage of expanded symptoms. Five-year survival of patients with developed clinical picture of aortic stenosis without surgery, according to some estimates, is reduced to 15%, which is the worst figure, even in comparison with most potentially incurable cancer. In the treatment of aortic stenosis aortic valve replacement is the “gold standard” and gives positive results in all age groups of patients. Only one third of patients are sent for aortic valve replacement owing to high risk caused by the age, severity of the defect, reduced contractility of the left ventricle, pulmonary hypertension and other comorbidities. Aortic valve replacement in patients of the older age groups with concomitant diseases is associated with high level of hospital mortality. One of the attempts to reduce the frequency of complications and mortality in this group of patients is the implementation of a less traumatic surgery – transcatheter aortic valve implantation. At present our clinic has successfully performed more than 70 operations of transcatheter aortic valve implantation. Transcatheter aortic valve implantation is a good alternative to standard aortic valve replacement in patients with high risk of open-heart surgery.

Keywords

aortic stenosis, transcatheter aortic valve implantation

Full Text

Аортальный стеноз — наиболее распространенное заболевание из группы приобретенных пороков сердца в Европе и Северной Америке [15, 22]. Частота и степень поражения аортального клапана увеличивается с возрастом [16, 24]. Вследствие общего роста продолжительности жизни популяции повышается распространенность данного заболевания [3]. Начальные эхокардиографические признаки склероза и кальциноза аортального клапана у пациентов старше 60 лет диагностируют приблизительно в 40 % случаев, тогда как среди больных старше 80 лет аналогичные изменения выявляют уже с частотой 75 % [8, 32]. Эти данные свидетельствуют о значении возраста в изменениях клапанного аппарата [4, 14]. В 80–85 % случаев стеноз устья аорты развивается вследствие атеросклеротических и дегенеративных изменений створок аортального клапана [11, 14]. Более редким этиологическим фактором считают ревматическое поражение [15]. Среди других причин выделяют семейную гиперхолестеринемию, гиперурикемию, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, охроноз (накоп ление в соединительной ткани гомогентизиновой кислоты), болезнь Фабри, системную красную волчанку и медикаментозные заболевания [3, 12].

Патогенез аортального стеноза включает хроническое воспаление, отложение липопротеинов, активацию ренин-ангиотензиновой системы, остео бластическую трансформацию интерстициальных клеток клапана и активную кальцификацию [19, 21, 23, 31, 37].

Многие авторы связывают развитие данного заболевания с традиционными атерогенными факторами кардиоваскулярного риска, такими как гипертензия, длительное курение, сахарный диабет, повышенная концентрация холестерина. Это привело к созданию гипотезы о том, что аортальный стеноз в первую очередь представляет собой атеросклерозоподобный процесс [3, 21, 31, 35, 37]. Тем не менее существуют исследования, свидетельствующие о более сложных механизмах развития заболевания [3]. Есть данные об участии в процессе некоторых специфических клеточных сигнальных путей, регулирующих кальцификацию клапана. Существуют предположения, что генетические факторы также могут оказывать влияние на патогенез поражения клапанов [29]. Эти данные указывают на то, что термин «дегенеративный» в отношении этого процесса неточен, хотя его используют до настоящего времени [3].

Стеноз аортального клапана, вызванный кальцинозом, — это патология с прогрессирующим течением, характеризующаяся неблагоприятным прогнозом на этапе развернутой симптоматики. Особенностью клинической картины данного порока является длительный бессимптомный период, продолжительность которого весьма различна у каждого пациента [2]. Тем не менее, по данным различных исследований, у 80 % пациентов с бессимптомным течением и выраженным аортальным стенозом в течение 4 лет наблюдается развитие клинических проявлений [33], причем с момента возникновения клинических симптомов прогноз заболевания резко ухудшается [25]. Так, если в бессимптомный период двухлетняя выживаемость составляет не менее 50 % [26], то пятилетняя выживаемость у больных с развернутой клинической картиной аортального стеноза без операции, по некоторым оценкам, снижается до 15 % [34]. Это худший показатель даже по сравнению с большинством потенциально неизлечимых онкологических заболеваний [2].

Классификация аортального стеноза по степени выраженности базируется на данных эхокардио графии. Наибольшее распространение получила классификация тяжести аортального стеноза по H. Baumgartner et al., включенная в обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов (2012) [33], в объединенные рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца [9, 25]. В соответствии с данными рекомендациями тяжелым считается аортальный стеноз с площадью отверстия менее 1 см2и скоростью потока через аортальный клапан более 4 м/с [26], тогда как критическим — при площади отверстия аортального клапана менее 0,8 см2 [20, 34].

В лечении аортального стеноза протезирование аортального клапана является «золотым стандартом» и дает положительные результаты во всех возрастных группах [1, 3]. Однако на протезирование аортального клапана направляется всего лишь треть больных из-за высокого риска, обусловленного возрастом, тяжестью порока, сниженной сократимостью левого желудочка, легочной гипертензией и другой сопутствующей патологией [7]. Часто риск стандартной операции у таких больных чрезвычайно высок [13, 27, 28].

Текущие процедурные оценки риска при кардиохирургических вмешательствах включают: Европейскую систему для оценки оперативных сердечных рисков (EuroSCORE) и алгоритм Общества торакальных хирургов по прогнозированным рискам смертности (STS-PROM) [18].

Многочисленные исследования показали, что операция протезирования аортального клапана у пациентов старшей возрастной группы с различной сопутствующей патологией сопряжена с высоким уровнем госпитальной летальности, которая, по данным разных авторов, достигает 11–15 % [21, 23].

Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) является разумной альтернативой стандартному протезированию аортального клапана у пациентов с высоким риском [30]. В настоящее время высокий хирургический риск определяется STS как более 8 %, EuroSCORE — более 20 % или наличием необратимого заболевания средней или тяжелой степени двух и более других органов и систем [31]. Исследование PARTNER показало долгосрочные сравнительные клинические результаты ТИАК и стандартного протезирования аортального клапана. Через пять лет смертность в группе ТИАК была 67,8 % по сравнению с 62,4 % в группе открытой хирургии. Эхокардиография после ТИАК продемонстрировала преимущество гемодинамики в течение пяти лет. Признаков структурного ухудшения клапана не выявлено, средний градиент составил 10,6 мм рт. ст. [18, 36].

Впервые TИАК была проведена французскими хирургами во главе с A. Cribier в апреле 2002 г. [10]. В настоящее время в мире выполнено более 100 тысяч ТИАК [2]. Разработаны и апробированы различные модели протезов аортального клапана, среди которых наибольшее распространение и доказательную базу получили два вида транскатетерных клапанов: Edwards SAPIENXTTM (Edwards Life Sciences Inc., USA) и Core Valve TM Revalving System (Medtronic Core Valve Inc., USA) [17].

Основоположниками внедрения технологии ТИАК в Санкт-Петербурге являются В.К. Сухов и Е.А. Шлойдо. В 2011 г. впервые в отделении рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения Городской многопрофильной больницы № 2 (ГМПБ № 2) Санкт-Петербурга были выполнены 5 операций ТИАК пациентам с критическим аортальным стенозом в возрасте 78 ± 8 лет [5]. С тех пор в различных клиниках Российской Федерации произведено более 300 процедур ТИАК [2]. В ГМПБ № 2 к настоящему времени выполнено 90 операций ТИАК. Возраст пациентов составил 81 ± 6 лет. У всех больных имели место тяжелый аортальный стеноз и выраженная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (III–IV функцио нального класса по NYHA). Площадь аортального клапана по данным эхокардиографии составляла 0,6 ± 0,2 см2, средний градиент на аортальном клапане — 67 ± 22 мм рт. ст. Риск традиционного хирургического вмешательства у всех пациентов был очень высок (EuroSCORE 37 ± 13 и STS 16 ± 4). Большинство операций были выполнены трансфеморальным доступом под местной анестезией с последующим ушиванием пункционного отверстия бедренной артерии устройством Prostar Abbott. После ТИАК у 66 пациентов из 70 (94 %) достигнуто клиническое улучшение с уменьшением функционального класса ХСН (до II). Средний градиент давления на протезе аортального клапана составил 12 ± 5 мм рт. ст., площадь аортального клапана — 1,8 ± 0,3 см2 [6].

На данный момент реальная потребность в подобных операциях постоянно возрастает, что обусловлено высокой распространенностью случаев со сформированной систолической дисфункцией левого желудочка и тяжелой декомпенсацией кровообращения у пациентов с аортальным стенозом, находящихся под наблюдением кардиологов. Кроме того, по данным Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга, на 1 января 2016 г. в Санкт-Петербурге насчитывается около 5 млн жителей, а ожидаемая продолжительность жизни постоянно растет: с 69,27 в 2006 г. до 74,57 года в 2015 г. [38]. Это также свидетельствует о необходимости обеспечения возможности проведения таких операций в специализированных учреждениях.

Таким образом, транскатетерная имплантация аортального клапана — альтернативный метод коррекции тяжелого аортального стеноза у пациентов с высоким хирургическим риском традиционных операций на открытом сердце. Транскатетерная имплантация аортального клапана является эффективным способом лечения пациентов с таким тяжелым пороком сердца, как выраженный аортальный стеноз, у которых возможности консервативной терапии ограничены.

About the authors