Relative overgrowth of the greater trochanter and trochanteric-pelvic impingement syndrome in children: causes and X-ray anatomical characteristics

Ivan Y. Pozdnikin; Поздникин Иван Юрьевич; Vladimir E. Baskov; Басков Владимир Евгеньевич; Dmitry B. Barsukov; Барсуков Дмитрий Борисович; Pavel I. Bortulev; Бортулёв Павел Игоревич; Andrey I. Krasnov; Краснов Андрей Иванович

doi:10.17816/PTORS7315-24

Гипертрофия большого вертела и вертельно-тазовый импинджмент-синдром у детей (причины формирования, рентгеноанатомическая характеристика)

Авторы: Поздникин И.Ю.¹, Басков В.Е.¹, Барсуков Д.Б.¹, Бортулёв П.И.¹, Краснов А.И.¹
Учреждения:
1. ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздрава России
Выпуск: Том 7, № 3 (2019)
Страницы: 15-24
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 21.02.2019
Статья одобрена: 18.06.2019
Статья опубликована: 02.10.2019
URL: https://journals.eco-vector.com/turner/article/view/11188
DOI: https://doi.org/10.17816/PTORS7315-24
ID: 11188

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Одна из наиболее распространенных проблем при лечении детей с различной патологией тазобедренного сустава заключается в развитии многоплоскостных деформаций проксимального отдела бедренной кости, включающих гипертрофию большого вертела (relative overgrowth of the greater trochanter, ROGT) — его высокое положение относительно головки бедра, вплоть до развития вертельно-тазового импинджмент-синдрома (trochanteric-pelvic impingement, TPI) в дальнейшем.

Цель — уточнить причины формирования и охарактеризовать рентгеноанатомические изменения у детей с гипертрофией большого вертела (ROGT).

Материалы и методы. Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования 350 детей в возрасте от 3 до 17 лет с формирующимся высоким положением большого вертела в результате различных заболеваний тазобедренного сустава. Из них у 56 детей (112 суставов) подробно рассмотрены рентгенологические показатели, характеризующие изменение роста большого вертела относительно головки и шейки бедра.

Результаты. Наиболее часто гипертрофия большого вертела отмечалась у детей с последствиями ишемических нарушений, возникших при консервативном лечении дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра, а также вследствие перенесенного гематогенного остеомиелита. Выявлена закономерность уменьшения в динамике показателя ATD (articulo-trochanteric distance) в пораженных тазобедренных суставах (p < 0,05); при этом значения величины TTD (trochanter-to-trochanter distance), характеризующей изолированный рост большого вертела и в норме и при патологии, практически не отличались (p > 0,05).

Заключение. Причинами формирования гипертрофии большого вертела является ишемическое поражение зон роста эпифиза и шейки бедренной кости различной этиологии. Рентгеноанатомические изменения характеризуются прогрессирующим укорочением шейки бедра: относительно умеренно выраженные у детей дошкольного возраста, с ростом ребенка они обусловливают хроническую взаимную травматизацию компонентов тазобедренного сустава.

Ключевые слова

тазобедренный сустав, аваскулярный некроз головки бедра, гипертрофия большого вертела, вертельно-тазовый импинджмент-синдром, артикуло-трохантерная дистанция

Полный текст

Обоснование

Последние пятнадцать лет в специализированной литературе все больше внимания уделяют так называемому фемороацетабулярному импинджменту — патомеханическому процессу хронической травматизации labrum acetabulae, или края вертлужной впадины, головкой или шейкой бедренной кости. Фемороацетабулярный импинджмент считают одной из основных причин болей и развития раннего коксартроза [1–3]. Продолжение исследований в этой области позволило выделить в отдельные группы и другие, в частности, внесуставные факторы, которые могут обусловливать взаимную травматизацию компонентов тазобедренного сустава и способствовать прогрессированию артроза тазобедренного сустава. Среди них можно отметить: ischiofemoral impingement (IFI) — конфликт малого вертела и седалищной кости; subspine impingement (SSI) — конфликт между передненижней подвздошной остью и шейкой бедра при его сгибании; iliopsoas impingement (IPI) — механический конфликт между m. iliopsoas и labrum acetabulae; pectineofoveal impingement (PFI) — конфликт медиальной синовиальной складки и labrum acetabulae [4–6].

Одна из наиболее распространенных проблем при лечении детей с различной патологией тазобедренного сустава заключается в формировании многоплоскостных деформаций проксимального отдела бедренной кости, включающих гипертрофию большого вертела — его высокое положение относительно головки бедра. В англоязычной литературе такое состояние получило название relative overgrowth of the greater trochanter (ROGT). В процессе роста ребенка возникают нарушения биомеханики тазобедренного сустава, что приводит к хромоте вследствие дисфункции ягодичных мышц, ограничению движений в тазобедренном суставе и в ряде случаев — к прогрессирующей децентрации головки бедра, усугубляя нарушения соотношений в тазобедренном суставе, а также к развитию болевого синдрома и коксартроза. У взрослых пациентов совокупность подобных клинических и рентгенологических нарушений складывается в развернутую картину так называемого вертельно-тазового конфликта (импинджмента) ((greater) trochanteric-pelvic impingement (G)TPI). В отличие от фемороацетабулярного импинджмента, ранние критерии постановки диагноза вертельно-тазового конфликта у детей пока не сформулированы [4, 5, 7–10].

В нашей работе мы попытались проанализировать предпосылки развития этого патологического состояния. Частота встречаемости ROGT у детей, а также немногочисленные публикации по данной проблеме обусловливают актуальность исследования.

Цель исследования — уточнить причины формирования и охарактеризовать рентгеноанатомические изменения у детей с гипертрофией большого вертела (ROGT).

Материал и методы исследования

По данным архивного материала (истории болезни, рентгенограммы, компьютерные томограммы) НИДОИ им. Г.И. Турнера ретроспективно изучено развитие тазобедренных суставов у 350 детей в возрасте от 3 до 17 лет с формирующимся высоким положением большого вертела в результате различных заболеваний тазобедренного сустава, получавших лечение в отделении патологии тазобедренного сустава с 2002 по 2017 г. По возрастному признаку пациенты были разделены на две группы: I группа — дошкольный возраст (3–7 лет) — 156 детей; II группа — школьный возраст (8–17 лет) — 194 ребенка.

Критерии включения: формирующиеся многоплоскостные деформации проксимального отдела бедренной кости с высоким положением большого вертела, при котором его верхушка расположена выше центра головки бедра; изменения структуры шейки бедра, сопровождающиеся ее укорочением.

Критерии исключения: нарушение соотношений в тазобедренном суставе в виде вывиха бедра на момент обследования, пациенты с варусной деформацией шейки бедренной кости (шеечно-диафизарный угол < 120°), последствиями хирургических вмешательств, травм, рахита, ревматоидного артрита; неврологические нарушения и скелетные системные дисплазии.

Методы исследования включали в себя оценку жалоб, выяснение анамнеза заболевания, клиническое обследование по общепринятым методикам, а также лучевое (рентгенологическое и компьютерно-томографическое) обследование. При рентгенологическом и компьютерно-томографическом обследовании оценивали типичные показатели тазобедренного сустава, характеризующие форму и размеры тазового и бедренного компонентов сустава и их соотношения (ацетабулярный индекс, угол Шарпа, угол толщины дна вертлужной впадины, шеечно-диафизарный угол, угол антеверзии шейки бедра, угол Виберга, степень костного покрытия головки бедра) [11]. Полученные данные использовали для планирования хирургического вмешательства.

У всех 350 наблюдаемых пациентов показатель отношения верхушки большого вертела к центру головки бедренной кости принимал патологические значения, что служило основным критерием включения в исследование. Для подробного анализа происходящих анатомических изменений мы изучили дополнительные показатели, характеризующие соотношения головки бедра и большого вертела во фронтальной плоскости у 56 обследованных пациентов (112 тазобедренных суставов). Из них развитие 48 (42,9 %) суставов было нормальным (при одностороннем поражении) (рис. 1).

Рис. 1. Показатели, характеризующие соотношения головки бедра и большого вертела во фронтальной плоскости (McCarthy J.J., Weiner D.S., 2008, с изменениями) [12]. ATD — артикуло-трохантерная дистанция; TTD — межвертельное расстояние; LTA — расстояние от малого вертела до верхнего полюса головки бедра

Этими показателями являлись:

а) артикуло-трохантерная дистанция (articulo-trochanteric distance, ATD) — расстояние от верхушки большого вертела до верхнего полюса головки бедра (мм);

б) межвертельное расстояние (trochanter-to-trochanter distance, TTD) — расстояние от верхушки большого вертела до середины малого вертела вдоль линии, параллельной анатомической оси бедренной кости. Показатель отражает рост большого вертела и не зависит от роста эпифиза;

в) расстояние от малого вертела до верхнего полюса головки бедра (lesser trochanter-to-articular surface distance, LTA). Показатель отражает рост эпифиза и шейки бедренной кости и не зависит от роста большого вертела.

Статистический анализ осуществляли в программах Excel 2016 и Статистика 10. Полученные данные обрабатывали с использованием статистических методов, включающих оценку среднего арифметического и среднеквадратического отклонения. Уровень значимости различий оценивали с помощью непараметрического критерия U Манна – Уитни с достоверностью не менее p < 0,05, а корреляционный анализ проводили с использованием критерия Пирсона.

Результаты обследования

У детей первой возрастной группы с учетом отсутствия нарушения стабильности тазобедренного сустава клиническая картина была скудна. Жалобы были минимальными или отсутствовали. Типичными клиническими проявлениями формирующегося ROGT при одностороннем поражении были укорочение конечности (0,8 ± 0,6 см); амплитуда движений в суставе была изменена мало — наблюдалось умеренное ограничение отведения бедра (25 ± 5°). Слабоположительный симптом Тренделенбурга выявлен у 13 (8,3 %) детей.

У детей второй возрастной группы укорочение конечности было более выраженным (1,5 ± 1,1 см), прогрессировали ограничение отведения бедра (10 ± 5°), ограничение разгибания бедра (5 ± 5°) и ограничение внутренней ротации (20 ± 15°). Большая часть — 147 (76 %) — больных этой группы предъявляли жалобы на боли по боковой и заднебоковой поверхности области тазобедренного сустава после физической нагрузки и в крайних положениях отведения, разгибания и ротации бедра. Положительный импиджмент-тест в тазобедренном суставе выявлен у 109 (56 %) детей, положительный симптом Тренделенбурга — у 157 (81 %). При двустороннем поражении отмечался гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, а походка приобретала характер переваливающейся. У 17 (9 %) больных старше 15 лет выявлен положительный симптом «рычага переключения передач» — ограничение пассивного отведения бедра при разгибании в тазобедренном суставе и практически нормальное отведение при сгибании бедра.

Изучение анамнеза жизни и рентгенологической картины позволило выявить заболевания, в результате которых развилась деформация проксимального отдела бедра у обследованных пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Распределение исследуемых пациентов по нозологическим формам. ТБС — тазобедренный сустав; ЮЭГБК — юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

Такими заболеваниями в нашем случае являлись:

1) последствия ишемического некроза головки бедренной кости как осложнения консервативного лечения при дисплазии тазобедренных суставов и врожденном вывихе бедра —143 (40,9 %) ребенка (рис. 3);

Рис. 3. Рентгенограммы пациентки Ш. Формирование многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости с высоким положением большого вертела после перенесенного аваскулярного некроза головки бедренной кости (справа — IV типа, слева — II типа по Kalamchi и MacEwen). В анамнезе — консервативное лечение по поводу врожденного вывиха бедра с двух сторон: а — в возрасте 1 года 2 месяцев; б — в возрасте 3 лет 9 месяцев; в — в возрасте 11 лет

2) последствия гематогенного остеомиелита (септического артрита) — 101 (28,9 %) ребенок. В эту группу также вошли пациенты, перенесшие внутриутробные инфекции и хирургические вмешательства на первом году жизни по поводу врожденных пороков сердца, атрезии пищевода, кишечной непроходимости, трахеопищеводных свищей, осложнившиеся инфекционным поражением тазобедренных суставов (рис. 4);

Рис. 4. Рентгенограммы пациентки Ж., 7 лет. Последствия гематогенного остеомиелита — многоплоскостная деформация проксимального отдела бедренной кости с высоким положением большого вертела слева: а — прямая проекция; б — проекция по Лауэнштейну

3) последствия болезни Пертеса с тотальным и субтотальным поражением эпифиза — 63 (18 %) ребенка. Это были пациенты, не получавшие лечения и/или перенесшие болезнь на ногах с развитием coxa plana в стадии исхода заболевания;

4) последствия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — 38 (10,9 %) детей. Высокое положение большого вертела было обусловлено как остаточным смещением эпифиза головки бедра кзади и книзу, так и ранним закрытием его зоны роста в процессе течения заболевания;

5) другие причины — 5 (1,3 %) детей. В эту группу вошли пациенты с неуточненной или редкой причиной поражения тазобедренных суставов, например, вследствие применения метода экстракорпоральной мембранной оксигенации в периоде новорожденности [13] (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограммы пациентки Г., 4 года. Формирующееся высокое положение большого вертела с двух сторон, дистрофические изменения шейки бедренной кости. Случайная находка на рентгенограмме, выполненной в 3 года в связи с проявлениями транзиторного синовита тазобедренных суставов после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции: а — прямая проекция; б — проекция по Лауэнштейну

Результаты рентгенологического исследования

Рентгенологическая картина в исследуемых группах больных зависела прежде всего от характера основного заболевания. При дисплазии тазобедренных суставов она включала дефицит покрытия головки бедра вертлужной впадиной (уменьшение степени костного покрытия и угла Виберга), изменение шеечно-диафизарного угла и угла антеверзии шейки бедра; в ряде случаев — утолщение дна. При болезни Пертеса отмечалось ухудшение рентгенологических показателей стабильности сустава, прежде всего из-за сформировавшейся деформации головки бедра — развития coxa magna, coxa plana. Более разнообразные и нередко грубые деформации головки и шейки бедра отмечены при последствиях септического артрита.

Несмотря на полиэтиологичность представленных групп пациентов, у всех обследуемых детей рентгенологические нарушения были сходными — показатель отношения верхушки большого вертела к центру головки бедренной кости принимал патологические значения. В рамках данной работы мы подробнее останавливаемся на индексах, характеризующих изменения роста большого вертела относительно головки и шейки бедра. Для уточнения динамики изменений рентгенологических показателей проксимального отдела бедренной кости были проанализированы цифровые рентгенограммы 56 обследованных больных (112 суставов), выполненных с соблюдением правильного масштабирования, в том числе при помощи калибровочного объекта для получения корректных данных (рис. 6).

Рис. 6. Пример рентгенометрического анализа показателей, характеризующих изменения положения большого вертела относительно головки и шейки бедра. ATD — артикуло-трохантерная дистанция; TTD — межвертельное расстояние; LTA — расстояние от малого вертела до верхнего полюса головки бедра

По данным литературы, нормальное положение верхушки большого вертела по отношению к центру (С) головки бедренной кости у детей составляет от 5 мм выше точки С до 15 мм ниже ее [14]. В результате проведенных измерений установлено, что в норме в тазобедренном суставе ребенка значения показателя ATD практически не меняются с возрастом в исследуемых группах и составляют 19,0 ± 3,2 (9,5–26,6) мм (табл. 1).

Таблица 1

Показатели ATD, TTD, LTA у исследуемых пациентов

Показатель

Норма

Патология

Группы

все пациенты

дошкольники

школьники

все пациенты

дошкольники

школьники

ATD

((M ± SD) мм)

(min-max)

19,0 ± 3,2

(9,5–26,6)

20,8 ± 1,3

(17,9–23,2)

18,0 ± 3,5

(9,5–26,6)

–0,2 ± 8,9*

((–)22,4–14,0)

5,1 ± 5,5*

((–)3,8–11,4)

(–)2,3 ± 9,2*

((–)22,4–14,0)

TTD

((M ± SD) мм)

(min-max)

50,4 ± 13,4

(28,8–72,6)

35,3 ± 5,6

(28,8–42,7)

55,1 ± 11,5

(33,6-72,6)

50,6 ± 13,9

(30,3–70,5)

35,6 ± 4,5

(30,3–43,9)

56,7 ± 11,7

(33,1–70,5)

LTA

((M ± SD) мм)

(min-max)

68,9 ± 13,5

(49,6–89,8)

56,3 ± 6,3

(49,6–65,6)

72,8 ± 12,8

(50,8–89,8)

50,4 ± 10,2*

(34,8–73,5)

41,8 ± 6,1*

(34,8–51,0)

54,0 ± 9,5*

(37,8–73,5)

Примечание. ATD — артикуло-трохантерная дистанция; TTD — межвертельное расстояние; LTA — расстояние от малого вертела до верхнего полюса головки бедра. * достоверные различия показателей ATD и LTA в норме и при патологии (p < 0,05).

Значения TTD и LTA с возрастом в норме увеличиваются от 28,8 до 72,6 мм и от 49,6 до 89,8 мм соответственно. Эти показатели синхронно изменяются в зависимости от возраста ребенка (p > 0,05) (рис. 7).

Рис. 7. График величин ATD, TTD, LTA в зависимости от возраста для нормальных тазобедренных суставов. ATD — артикуло-трохантерная дистанция; TTD — межвертельное расстояние; LTA — расстояние от малого вертела до верхнего полюса головки бедра

В I группе детей дошкольного возраста средние значения ATD составили 5,1 ± 5,5; TTD — 35,9 ± 4,5; LTA — 41,8 ± 6,0 мм, что можно охарактеризовать как патологические изменения средней степени выраженности — значения показателя ATD в этой группе в большинстве случаев находились в положительном диапазоне величин (рис. 8, см. табл. 1).

Рис. 8. График величин ATD, TTD, LTA в зависимости от возраста для поврежденных тазобедренных суставов. ATD — артикуло-трохантерная дистанция; TTD — межвертельное расстояние; LTA — расстояние от малого вертела до верхнего полюса головки бедра

Во II группе детей школьного возраста с пораженным тазобедренным суставом наблюдалась та же динамика по изучаемым показателям, однако рентгенологические изменения были более выраженными, особенно у детей старше 10 лет. Значения ATD составили (–)2,3 ± 9,2 мм; TTD — 45,7 ± 11,7 мм; LTA — 54,0 ± 9,5 мм (см. рис. 8, табл. 1).

В нормальном тазобедренном суставе численно большим показателем из перечисленных является LTA. При выраженной гипертрофии большого вертела величина ATD принимала отрицательные значения, а показатель TTD становился больше LTA. Как видно на графике, это было характерно для подростков при сформировавшейся к окончанию роста деформации (рис. 9).

Рис. 9. Рентгенограмма пациента Б., 13 лет. Диагноз: «Состояние после консервативного лечения врожденного подвывиха бедра с двух сторон — последствия асептического некроза головки и шейки бедренной кости, высокое положение большого вертела». Вертельно-тазовый конфликт обусловлен выраженными анатомическими нарушениями, которые сопровождаются характерной клинической картиной и болевым синдромом

У детей с показателем ATD 0 и менее положительный симптом Тренделенбурга обнаружен в 87 % случаев. В дальнейшем у этих пациентов отмечались и клинические признаки вертельно-тазового конфликта — боль при отведении, разгибании и ротации бедра. При сравнении показателя ATD в норме и при патологии выявлена закономерность его уменьшения в динамике с ростом ребенка в пораженных тазобедренных суставах (рис. 10).

Рис. 10. Графики динамики показателя ATD в норме и при патологии в зависимости от возраста. ATD — артикуло-трохантерная дистанция

При этом значения показателя TTD, характеризующего изолированный рост большого вертела, и в норме, и при патологии практически не отличались (p > 0,05) (рис. 11).

Рис. 11. Графики динамики показателя TTD в норме и при патологии в зависимости от возраста. TTD — межвертельное расстояние

Полученные данные подтверждают, что истинной гипертрофии большого вертела как таковой не происходит; его пластинка роста остается интактной; наблюдается только замедление продольного роста шейки бедренной кости.

Обсуждение

Нормальное формирование проксимального отдела бедренной кости обеспечивается генетически запрограммированной содружественной функцией трех зон роста: эпифиза головки бедра, верхнего края шейки и большого вертела [15]. Любое неблагоприятное воздействие на одну из этих зон роста нарушает процесс нормального развития проксимального отдела бедренной кости. Вне зависимости от нозологической формы заболевания механизм развития деформации будет сходным. В результате повреждения происходит угнетение одного участка зоны роста кости и нормального функционирования другого, в результате чего формируются многоплоскостные деформации проксимального отдела бедренной кости. Анатомическая особенность тазобедренного сустава ребенка состоит в том, что наиболее уязвимыми являются эпифизарная и верхняя шеечная зоны роста — те отделы бедренной кости, которые кровоснабжаются медиальной и латеральной артериями, огибающими бедренную кость, и заключены в капсулу сустава. Напротив, кровоснабжение и функция экстракапсулярной зоны роста большого вертела не нарушается, он формируется правильно.

В наших наблюдениях наиболее часто деформация развивалась в результате осложнений при лечении дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра. По данным литературы и собственным наблюдениям, только относительно легкие повреждения, соответствующие первому типу остеонекроза по классификации Kalamchi и MacEwen (1980), в последующем, в процессе роста, не будут сопровождаться развитием той или иной деформации шейки бедра и гипертрофии большого вертела [9, 10, 15, 16]. На практике данную классификацию остеонекроза можно использовать для прогнозирования развития и вида деформации проксимального отдела бедра.

Анатомо-биомеханические нарушения в тазобедренном суставе при ROGT заключаются в сближении точек прикрепления ягодичных мышц, что приводит к снижению их сократительной способности, нарушению взаимодействия плеч рычагов веса тела и ягодичных мышц, увеличению контактного давления на суставные поверхности. Клинически это проявляется усталостью при ходьбе и прогрессирующей походкой Тренделенбурга [17, 18]. Процесс формирования деформации происходит постепенно, в течение длительного времени и характеризуется прогредиентным течением. Уменьшение расстояния между большим вертелом, хрящевым краем вертлужной впадины и подвздошной костью приводит к их механическому конфликту сначала при отведении и разгибании бедра, а в тяжелых случаях и в среднем положении [19, 20]. Формирующееся высокое положение большого вертела у ребенка служит анатомическим субстратом развития вертельно-тазового импиджмент-синдрома — симптомокомплекса хронической травматизации большого вертела и хрящевого края вертлужной впадины, сопровождающегося дисфункцией ягодичных мышц и нарушением походки, а также болевым синдромом. В наших наблюдениях клиническая картина вертельно-тазового импинджмент-синдрома была характерна для детей старше 10 лет, что требовало выполнения радикального хирургического вмешательства.

Заключение

Причинами формирования высокого положения большого вертела у детей является ишемическое повреждение зон роста эпифиза и шейки бедренной кости различной этиологии.

Рентгеноанатомические изменения заключаются в прогрессирующем укорочении шейки бедра, при этом динамика роста большого вертела остается постоянной и достоверно не отличается в норме и при патологии.

Процесс формирования высокого положения большого вертела без нарушения стабильности сустава у детей дошкольного возраста характеризуется скудной клинической картиной и относительно умеренно выраженными рентгеноанатомическими изменениями. К моменту манифестации клинических проявлений у детей школьного возраста в виде нарушения походки и болевого синдрома высокое положение большого вертела уже служит причиной хронической взаимной травматизации компонентов тазобедренного сустава.
Все дети, перенесшие ишемический некроз проксимального отдела бедренной кости, даже без признаков нарушения стабильности тазобедренного сустава, нуждаются в динамическом наблюдении для выбора оптимальных сроков коррекции формирующейся деформации в случае необходимости.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Работа проведена в рамках выполнения Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации № АААА-А18-118122690158-2.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации с поправками Минздрава России и одобрено этическим комитетом ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России (протокол № 4 от 27.11.2018). Представители пациентов подписали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию данных без идентификации личности.

Вклад авторов

И.Ю. Поздникин — разработка методологии и дизайна исследования. Написание всех разделов статьи. Сбор и анализ данных, анализ литературы.

В.Е. Басков, Д.Б. Барсуков, П.И. Бортулёв — сбор данных, этапное редактирование статьи.

А.И. Краснов — этапное редактирование статьи.