Открытая репозиция и фиксация спицей Киршнера переломов медиального надмыщелка плечевой кости с внутрисуставным ущемлением костного фрагмента в локтевом суставе у детей

Полный текст

Перелом медиального надмыщелка (ПМН) составляет 11–20 % всех переломов в локтевом суставе у детей и подростков. Пик заболеваемости приходится на возраст 11–12 лет [1]. В медиальном надмыщелке (МН) располагается вторая точка окостенения, которая появляется в 5–7 лет. Слияние с диафизом плечевой кости происходит в последнюю очередь — в возрасте между 18 и 20 годами [2]. Поскольку МН не участвует в росте плечевой кости в длину, он является не истинным эпифизом, а апофизом [1]. Анатомически МН представляет собой место, откуда берет свое начало группа мышц сгибателей-пронаторов, и место прикрепления локтевой коллатеральной связки. По данным литературы, передний пучок локтевой коллатеральной связки служит одной из наиболее важных структур, стабилизирующих локтевой сустав, особенно важную роль он играет в вальгусной стабильности. Другая анатомическая роль МН заключается в осуществлении связи с локтевым нервом: МН образует медиальную стенку локтевого канала [1]. При ПМН различают три типа механизма повреждения. Первый тип — прямое повреждение. Второй тип — непрямое повреждение при падении на вытянутую руку с вальгусным направлением силового воздействия на локтевой сустав при полном разгибании. При этом мышцы — сгибатели-пронаторы оказывают отрывное воздействие на МН. Третий тип механизма повреждения ассоциирован с вывихом предплечья. В этом случае отрывное воздействие оказывает локтевая коллатеральная связка. В 15–25 % случаев МН может ущемляться внутри сустава [1].

В литературе описано несколько систем классификации, большинство из которых основано на степени смещения МН. В широко используемой классификации выделяют острые, хронические ПМН и острые переломы при сопутствующей хронической патологии [3]. В настоящее время, согласно данным медицинской литературы, единого мнения в отношении правильного метода лечения ПМН не существует, нет также четких показаний относительно величины смещения. Некоторые авторы полагают, что открытая репозиция с внутренней фиксацией показана при смещении надмыщелка более чем на 2–5 мм [1, 4, 5], в то время как другие — сообщают о хороших результатах при консервативном лечении даже таких случаев [6]. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению считают ущемление фрагмента надмыщелка в локтевом суставе, подозрение на сдавление и дисфункцию локтевого нерва, выраженную нестабильность и открытый перелом [1, 7]. Описаны различные виды хирургических методов лечения ПМН. Хирургические методы включают открытую репозицию и фиксацию спицами Киршнера или винтами [1]. Фиксация металлическими винтами является жесткой и позволяет осуществлять ранние движения, но ассоциирована с плохой переносимостью имплантатов. С другой стороны, преимущество фиксации спицами Киршнера состоит в простоте удаления металлоконструкции без повторной операции, при этом стабильность фиксации меньше, и поэтому необходима более длительная иммобилизация [8].

Цель заключалась в описании клинического и рентгенологических результатов и осложнений у пациентов с ПМН и внутрисуставным ущемлением костного фрагмента, которым выполнена открытая репозиция с фиксацией спицей Киршнера.

Материалы и методы

Пациенты

После утверждения протокола исследования местным этическим комитетом из базы данных детской больницы Salesi были отобраны записи всех пациентов, которые в период с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2017 г. обращались в отделение неотложной помощи по поводу ПМН. Хирург-ортопед проводил классификацию ПМН по Watson-Jones (WJ) [9] и Papavasiliou [10]. Критериями включения в данное исследование были ПМН с внутрисуставным ущемлением в локтевом суставе, изолированные ПМН (III тип по WJ) или ПМН с вывихом предплечья (IV тип по WJ). В исследование включено 13 детей (5 мальчиков и 8 девочек), средний возраст которых составил 10,9 года (8–13 лет). Согласно записям в исследование было включено 6 пациентов с изолированным ПМН с внутрисуставным ущемлением в локтевом суставе (III тип по WJ) и 7 пациентов с ПМН с внутрисуставным ущемлением в локтевом суставе после закрытой репозиции по поводу сопутствующего заднелатерального вывиха предплечья (IV тип по WJ) (рис. 1). У 6 пациентов до операции наблюдалась парестезия в зоне иннервации локтевого нерва. В отделении неотложной помощи была выполнена рентгенография локтевого сустава в стандартных переднезадней и боковой проекциях. Для подтверждения внутрисуставного ущемления до операции одному пациенту была проведена трехмерная компьютерная томография (рис. 2). Перед исследованием было получено информированное согласие родителей/опекунов пациентов на использование медицинских карт их детей. Среднее время наблюдения составило 24,1 мес. (11–44 мес.).

 

Рис. 1. Пациент С. Вывих предплечья с внутрисуставным ущемлением медиального надмыщелка: а, б — рентгенограмма вывиха предплечья; в, г — рентгенограмма после устранения вывиха предплечья с внутрисуставным ущемлением медиального надмыщелка

 

Рис. 2. Пациент С. Компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией после устранения вывиха: внутрисуставное ущемление медиального надмыщелка

 

После операции оценивали объем пассивных и активных движений, анализировали функциональные результаты по шкале функциональной оценки локтевого сустава Mayo elbow performance score (MEPS) [11, 12], определяли интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (VAS) [13]. Рентгенологическую оценку заживления перелома осуществляли с помощью стандартной рентгенографии локтевого сустава после удаления имплантатов. Все операции были выполнены главным автором. При заключительном осмотре у всех пациентов деформацию в результате ПМН после внутренней фиксации оценивали с использованием классификации, описанной Skak et al. [14]. Были также учтены развившиеся осложнения (табл. 1).

 

Таблица 1

Данные пациентов, сроки наблюдения и неврологический статус при поступлении

Пациент	Возраст	Пол	Тип по Watson-Jones	Наблюдение, мес.	Предоперационная парестезия
1	12	Ж	4	35	Да
2	11	M	3	38	Да
3	10	Ж	3	19	Нет
4	9	Ж	3	22	Да
5	9	M	4	22	Нет
6	12	Ж	4	15	Нет
7	9	Ж	4	16	Нет
8	9	M	4	13	Да
9	8	Ж	3	12	Да
10	9	Ж	4	11	Нет
11	12	M	4	44	Да
12	11	M	3	43	Нет
13	9	Ж	3	20	Нет

Примечание. М — мужчины, Ж — женщины.

 

Хирургическая техника

Среднее время от травмы до операции составило 1,5 сут (0–4 сут). Во время операции пациенты находились в положении на спине, поврежденная верхняя конечность была расположена на рентгенопрозрачном операционном столе с ручным управлением. Операцию выполняли под внутривенной анестезией в условиях самостоятельного дыхания и с блокадой плечевого сплетения 0,5 % раствором ропивакаина под ультразвуковой навигацией. Для седации применяли мидазолам, фентанил вместе с кетамином и пропофолом. Местную анестезию осуществляли 0,5 % раствором ропивакаина. На пораженную руку накладывали нестерильный кровоостанавливающий пневматический жгут. Затем стерильное операционное поле обрабатывали от проксимальной части верхней конечности до кисти, кисть оставляли непокрытой. Руку обескровливали с помощью стерильного жгута Эсмарха, после чего пневматический жгут отпускали. Разрез начинали на 2–3 см выше локтевого сустава и на 1 см кзади от медиального надмыщелкового гребня и МН. Локтевой нерв был визуализирован и защищен с помощью ретрактора Хоманна, но ревизии нерва не выполняли. Место перелома осматривали, выявляли фрагмент медиального надмыщелка и удаляли его из полости локтевого сустава. С помощью ложки Фолькмана место перелома со стороны плечевой кости было освежено до губчатого вещества с сохранением ростковой зоны. Для расслабления мышц — сгибателей-пронаторов предплечью придавали положение пронации под углом 90° с согнутыми кистью и пальцами. Фрагмент медиального надмыщелка фиксировали скобкой Кодивиллы или Вебера так, чтобы не сломать сам фрагмент (рис. 3). После рентгенологического контроля правильности положения МН фиксировали через обе кортикальные пластины двумя скрещивающимися спицами Киршнера диаметром 1,5 мм (рис. 4).

 

Рис. 3. Пациент С. Заднемедиальный доступ к медиальному надмыщелку. Ретрактор Хоманна установлен под медиальным гребнем для защиты локтевого нерва, а фрагмент медиального надмыщелка временно фиксирован скобкой Кодивиллы

 

Рис. 4. Пациент С. Послеоперационная рентгенограмма: наложение изображений медиального надмыщелка и двух скрещивающихся спиц Киршнера диаметром 1,5 мм, проведенных через две кортикальные пластинки

 

Послеоперационное ведение

После операции с помощью гипсовой повязки локтевой сустав иммобилизировали под углом 90° с предплечьем в нейтральном положении на 4 нед. Для контроля положения спиц первую рентгенографию выполняли через 7 сут после операции. Через 4 нед. после операции гипсовую повязку снимали, до удаления спиц Киршнера выполняли вторую рентгенографию. После этого пациентам разрешали вернуться к повседневной деятельности с исключением спортивной активности минимум на 4 нед.

Результаты

При последнем осмотре аксиальной деформации верхней конечности или нестабильности локтевого сустава не зарегистрировано ни у одного пациента. Средний объем движений в локтевом суставе находился в пределах от 2° при разгибании до 140° при сгибании. У всех пациентов достигнут полный объем пронационно-супинационных движений в локтевом суставе. Разгибание у всех пациентов осуществлялось без ограничений, в то время как объем разгибания у 5 пациентов на оперированной руке был на 5° меньше, чем на здоровой стороне. У 12 пациентов получены отличные баллы по шкале MEPS, у 1 — хорошие (в связи с болью). Среднее количество баллов по шкале MEPS составило 98,8, среднее значение по ВАШ — 1 балл (в пределах от 0 до 2). До операции у 6 пациентов наблюдалась парестезия в зоне иннервации локтевого нерва, но у всех симптомы спонтанно и полностью исчезли в среднем через 4,3 мес. (1–6 мес.), и при последнем осмотре неврологических симптомов не было ни у одного пациента. Ни у одного пациента после операции не отмечено появления или усиления пареза локтевого нерва. При последнем осмотре четверо пациентов жаловались на гиперестезию рубца операционной раны и при пальпации МН. Окончательные рентгенограммы были оценены хирургом-ортопедом. Признаки консолидации перелома выявлены у 11 пациентов, и у 2 (15,3 %) пациентов обнаружено несращение, при этом при клиническом осмотре какие-либо симптомы отсутствовали. Согласно оценке рентгенологических результатов с помощью классификации по Skak у 4 (30,7 %) пациентов патологические изменения выявлены не были, при этом деформация в виде двойного контура наблюдалась у 1 (7,7 %) пациента, гипоплазия МН — у 1 (7,7 %) пациента и гиперплазия МН у 5 (38,4 %) пациентов (рис. 5). Патологические изменения ни у одного пациента не влияли на функционирование локтевого сустава. У 1 (7,7 %) пациента вокруг локтевого сустава сформировалась клинически не значимая гетеротопическая оссификация. Все пациенты вернулись к спортивной деятельности в среднем через 5,4 мес. (3–12 мес.) после операции. Средняя продолжительность операции (от разреза до наложения гипсовой повязки) в нашей группе пациентов составила 70 мин (35–120 мин), среднее время рентгеноскопии — 33 с (8–107 с). У 1 (7,7 %) пациента зарегистрирована поверхностная инфекция операционной раны, вызванная S. aureus, в связи с чем были назначены пероральные антибиотики без дополнительной операции. Других осложнений не было (табл. 2).

 

Рис. 5. Заключительные контрольные рентгенограммы: a — несращение; б — двойной контур; в — гиперплазия; г — гипоплазия

 

Таблица 2

Результаты лечения

Пациент	ΔF	ΔE	ΔS	ΔP	ВСА	MEPS	ВАШ	ИП	Рентгенография
1	0	0	0	0	6	100	2	6	Гипертрофия
2	0	0	0	0	4	100	0	6	Двойной контур
3	0	0	0	0	12	100	1	1	Гипертрофия
4	5	0	0	0	3	100	0	–	Гипоплазия
5	5	0	0	0	6	100	1	1	Гипертрофия + ГО
6	0	0	0	0	8	85	2	–	Гипертрофия
7	5	0	0	0	6	100	1	–	Несращение
8	0	0	0	0	4	100	0	–	Норма
9	0	0	0	0	5	100	0	6	Норма
10	5	0	0	0	4	100	1	1	Норма
11	5	0	0	0	4	100	1	–	Несращение
12	0	0	0	0	3	100	2	6	Гипертрофия
13	0	0	0	0	4	100	1	–	Норма

Примечание. Δ — разница в объеме движений между стороной поражения и нормальной стороной. ΔF — разница в сгибании; ΔE — разница в разгибании; ΔS — разница в супинации; ΔP — разница в пронации. ВСА — возвращение к занятиям спортом; MEPS — шкала функциональной оценки локтевого сустава Mayo; ВАШ — визуально-аналоговая шкала; ИП — исчезновение парестезии; ГО — гетеротопическая оссификация.

 

Обсуждение

Перелом медиального надмыщелка с внутрисуставным ущемлением костного фрагмента является абсолютным показанием к хирургическому лечению [7]. В литературе описаны различные виды хирургических методов [15–17], но в настоящее время наиболее часто используют открытую репозицию с фиксацией канюлированным винтом [1]. Хирургическая техника, описанная в этой статье, заключается в открытой репозиции ПМН с внутрисуставным ущемлением костного фрагмента через заднемедиальный разрез без плановой ревизии локтевого нерва и с фиксацией костного фрагмента через обе кортикальные пластинки двумя скрещивающимися спицами Киршнера диаметром 1,5 мм. С применением этого подхода были получены удовлетворительные клинические результаты с отличным показателем по MEPS у 12 пациентов и хорошей суммой баллов у 1 пациента (среднее значение суммы балов по MEPS — 98,8) без ограничений объема движений в локтевом суставе. Эти результаты соответствовали данным литературы [18, 19]. Так, по сведениям Dodds et al. [18], у 11 пациентов средняя сумма баллов по MEPS равнялась 99,5, в то время как, по сообщению Tarallo et al. [19], средняя сумма баллов по MEPS составила 96,3 с учетом всех пациентов. Признаки консолидации перелома на окончательных рентгенограммах отмечены у 11 пациентов, и у 2 (15,3 %) пациентов обнаружено несращение, которое клинически никак не проявлялось. Наши результаты по заживлению перелома были несколько хуже, чем у других авторов [20, 21], использующих фиксацию винтами. В частности, Dodds et al. и Tarallo et al. сообщили о консолидации перелома у всех пациентов по данным окончательной рентгенографии. Согласно оценке рентгенологических результатов с помощью классификации по Skak у 4 (30,7 %) пациентов патологических изменений не было, при этом деформация в виде двойного контура наблюдалась у 1 (7,7 %) пациента, гипоплазия МН — у 1 (7,7 %) пациента и гиперплазия МН — у 5 (38,4 %) пациентов. Мы считаем, что несращение и патологические изменения МН после хирургического лечения были связаны с применением спиц Киршнера, которые оказывают меньше компрессии, чем кортикальный винт, и, следовательно, фрагмент МН становится более подвижным. Однако существуют исследования, в которых частота гиперплазии при винтах была выше, чем при фиксации спицами [20]. Ни в одном исследовании не найдено четкой корреляции между методом лечения и видом патологических изменений МН.

Во время операции мы всегда выявляем локтевой нерв и всегда защищаем его с помощью ретракторов Хоманна, но никогда не проводим его ревизию. В послеоперационном периоде не появилось каких-либо новых неврологических симптомов или усиления предшествующей парестезии. Все чувствительные нарушения со стороны локтевого нерва, установленные при поступлении, исчезли в среднем через 4,3 мес. Наши результаты совпадают с данными литературы. В нескольких исследованиях у детей показано, что 86–100 % повреждений нервов относились к нейропраксии, которая проходила самостоятельно в течение 6 мес., среднее время восстановления составляло 2 или 3 мес. [22]. Некоторые авторы во время операции рутинно выделяли и осуществляли ревизию локтевого нерва, особенно при наличии парестезии до операции, но ревизия поврежденного нерва необязательна при повреждении нерва, обусловленном закрытым переломом. Хирургическая ревизия может быть обоснована в случае персистирующего неврологического нарушения при отсутствии восстановления по клиническим или электрофизиологическим данным в течение 3 мес. [23]. Частота осложнений в нашем исследовании составила 23 % (15 % несращений и 8 % раневой инфекции), что несколько ниже, чем у других авторов [20, 21], выполнявших фиксацию винтами.

В действительности, несмотря на то, что золотым стандартом хирургического лечения ПМН является открытая репозиция с фиксацией канюлированными винтами [1], частота осложнений при этом методе достигает 31–41 % [19, 24], что вызвано, главным образом, непереносимостью винтов. Кроме того, некоторые авторы сообщают о необходимости повторного хирургического вмешательства для извлечения винтов в 70 % случаев вследствие осложнений, связанных с фиксирующими аппаратами [24]. Так, согласно данным литературы, наиболее часто при использовании винтов встречаются клинически значимое выступление головки винта, сдавление и раздражение сухожилия трехглавой мышцы плеча при сгибании/разгибании предплечья вплоть до частичного поражения дистального мышечно-сухожильного соединения трехглавой мышцы плеча [19]. У всех наших пациентов спицы Киршнера были удалены через 4 нед. без седации или анестезии и без необходимости повторной операции. Исследование ограничено небольшим размером выборки и отсутствием контрольной группы.

Заключение

Можно сделать вывод, что лечение ПМН с внутрисуставным ущемлением костного фрагмента с использованием спиц Киршнера дает отличные функциональные результаты, характеризуется частотой осложнений, сопоставимой с золотым стандартом лечения при помощи канюлированных винтов, без необходимости проведения повторной операции. Открытая репозиция с фиксацией спицами Киршнера при ПМН с внутрисуставным ущемлением костного фрагмента у детей является высокоэффективным методом лечения, который может составить альтернативу применению канюлированных винтов. Считаем, что рутинная ревизия локтевого нерва во время операции необязательна, поскольку при наличии парестезии существует тенденция к самостоятельному исчезновению симптомов в течение 6 мес., достаточно выявить и защитить локтевой нерв с помощью ретракторов. Четкой корреляции между методом лечения и видом патологических изменений МН не существует. Необходимо проведение дальнейших исследований.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии денежного вознаграждения.

Конфликт интересов. Авторы сообщают об отсутствии явных или потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи.

Этическая экспертиза. Все процедуры, выполненные с участием включенных в исследование людей, соответствовали этическим нормам научного комитета учреждения и/или национального научного комитета и Хельсинкской декларации 1964 г. и ее поздним версиям или аналогичным этическим нормам. Протокол, локальные формы информированного согласия (версия на местном и английском языке), материалы для обучения участников и для набора пациентов в исследование и другие необходимые документы, любые последующие изменения были рассмотрены и утверждены комитетом отдела клинической молекулярной науки (Department of Clinical and Molecular Science — DISCLIMO) в соответствии с принципами клинической ортопедии согласно уставу регионального этического комитета № 160/DG Политехнического университета Марке, Анкона, Италия (27.02.2019).

Вклад авторов

Д. Массетти, М. Маринелли, В. Коппа — концепция и дизайн исследования.

Д. Фальчиони — анализ полученных результатов.

Н. Спеккиа, А.П. Гиганте — обработка материала, редактирование текста.

Н. Джампаолини — написание текста.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Даниеле Массетти

Политехнический университет Марке

Автор, ответственный за переписку.
Email: daniele.massetti86@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0799-9748

врач — травматолог-ортопед, отдел клинической и молекулярной науки

Италия, Анкона

Марио Маринелли

Клиника взрослой и детской ортопедии, Университетская больница, Политехнический университет Марке

Email: mariomarinelli1973@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5818-2412

врач — травматолог-ортопед, отдел клинической и молекулярной науки

Италия, Анкона

Валентино Коппа

Клиника взрослой и детской ортопедии, Университетская больница, Политехнический университет Марке

Email: coppa.valentino@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1849-2862

врач — травматолог-ортопед, отдел клинической и молекулярной науки

Италия, Анкона

Даниа Фальчиони

Клиника взрослой и детской ортопедии, Университетская больница, Политехнический университет Марке

Email: danya.falcioni@ospedaliriuniti.marche.it
ORCID iD: 0000-0003-1089-1401

врач — травматолог-ортопед, отдел клинической и молекулярной науки

Италия, Анкона

Никола Спеккиа

Политехнический университет Марке

Email: nicola.specchia@ospedaliriuniti.marche.it
ORCID iD: 0000-0001-8710-378X

профессор, врач — травматолог-ортопед, отдел клинической и молекулярной науки

Италия, Анкона

Никола Джампаолини

Клиника взрослой и детской ортопедии, Университетская больница, Политехнический университет Марке

Email: nicola.giampaolini@ospedaliriuniti.marche.it
ORCID iD: 0000-0003-0044-0068

врач — травматолог-ортопед, отдел клинической и молекулярной науки

Италия, Анкона

Антонио П. Гиганте

Политехнический университет Марке

Email: a.gigante@univpm.it
ORCID iD: 0000-0003-0772-563X

профессор, врач — травматолог-ортопед, отдел клинической и молекулярной науки

Италия, Анкона

Список литературы

Дополнительные файлы