儿童肱骨内上髁骨折伴关节内肘部卡压的切开复位术和克氏针固定

全文:

内上髁骨折（MEF）是一种常见的损伤，占儿童和青少年肘关节骨折的11%至20%，
其高峰年龄为11至12岁[1]。内上髁（ME）是第二个骨化中心，出现在5至7岁时，也是
最后一个在18至20岁时与肱骨骨干融合的骨化中心[2]。由于ME不促进肱骨的纵向
生长，它并不是真正意义上的骨骺，而是骨突[1]。在解剖学上，ME是屈-旋肌块（FPM）和尺侧副韧带（UCL）近端附着部位的起点。据报告，UCL前束是肘关节最重要的稳定结构之一，尤其是针对外翻不
稳定。ME在解剖学上的另一个重要意义是它与尺神经（UC）形成肘管内侧壁
有关[1]。MEF的损伤机制有三种类型。第一种类型的损伤机制是直接创伤，第二种是间接创伤，与在伸展位跌倒有关，肘关节在完全伸展的情况下受到外翻力的影响，屈-旋肌团对ME施加撕脱力。第三种损伤机制与肘关节脱位有关。在后两种情况下，尺侧副韧带施加撕脱力，在15%至25%的情况下，ME可能仍嵌顿在关节内[1]。现有文献描述了几种分类系统。其中大多数是基于ME的移位
程度，一种广泛使用的分类系统只是简单地将MEF分为急性、慢性和慢加急性[3]。目前的医学文献对于MEF的治疗缺乏共识，没有明确的说法表明可接受多少移位量。一些研
究者建议当上髁移位超过2-5毫米时进行切开复位术和内固定[1, 4, 5]，而另一
些研究者报告称对于这些病例，非手术治疗也可取得良好的效果[6]。手术治疗的绝对适应征为肘关节上髁碎片嵌顿、疑似尺神经卡压和功能障碍、明显不稳和开放性骨折[1, 7]。现有文献描述了不同类型的MEF治疗手术技术。手术治疗包括切开复位术和用克氏针或螺钉固定[1]。金属螺钉固定是一种刚性固定，允许早期活动，但可能导致种植体不耐受。另一方面，克氏针固定的优点是不需要二次手术就可以简单地移除硬件，然而该方法的稳定性较低，需要更长时间固定[8]。

本研究的目的是报告经切开复位术和克氏针固定治疗的MEF伴关节内片段嵌顿患者的临床和影像学结果及并发症。

材料与方法

患者

经当地伦理委员会批准，通过挖掘
“Salesi”儿童医院的数据库，寻找
从2014年1月1日至2017年12月31日在急诊部（ED）接受治疗的所有MEF患者的记录。MEF由矫形外科医生根据Watson-Jones（WJ）所描述的分类[9]和Papavasiliou所报告的分类[10]进行分类。纳入标准为MEF伴关节内肘部神经单独性
卡压（WJ 3类）或伴肘关节脱位（WJ 4类）。研究对象共有13名儿童，5男8女，
平均年龄10.9岁（8-13岁）。6例患者报告MEF伴关节内肘部神经单独性卡压
（WJ 3类），7例患者报告接受在闭合复位治疗伴后外侧肘关节脱位后，出现MEF伴关节内肘部神经卡压（WJ 4类）（图1）。6例患者术前出现尺神经感觉异常。在急诊进行受伤肘关节标准后前正位和侧位平片。1例患者在术前接受3D CT扫描，以确认存在关节内卡压（图2）。所有MEF病例均由同一位骨科医生进行分类。患者的父母/监护人同意我们使用患儿的病历。平均随访时间为24.1个月（范围11-44个月）。

图1。患者S。肘关节脱位伴关节内卡压： a,b — 肘关节脱位X线； c,d — 肘关节脱位伴ME关节内卡压复位后的 X线表现

图2。患者S。复位后CT扫描——三维重建显示ME 关节内卡压

采用被动和主动活动度（ROM）进行术后临床评估，采用Mayo肘关节功能评分（MEPS）对功能结果进行评估[11, 12]，
采用视觉模拟评分（VAS）进行疼痛
评估[13]。移除移植物后行标准肘关节X光对骨折愈合进行放射学评估。所有手术均由资深作者（MM）完成。对于任何患者，在最终随访时，通过Skak等人的分级[14]评估内固定后MEF的畸形情况。同时回顾并发症（表1）。

表1

患者资料、随访时间（月）和神经系统状况

病人	年龄	性别	W&J 型	随访	术前感觉异常
1	12	F	4	35	有
2	11	M	3	38	有
3	10	F	3	19	无
4	9	F	3	22	有
5	9	M	4	22	无
6	12	F	4	15	有
7	9	F	4	16	无
8	9	M	4	13	有
9	8	F	3	12	有
10	9	F	4	11	无
11	12	M	4	44	有
12	11	M	3	43	无
13	9	F	3	20	无

注：М — 人, Ж — 女人.

手术技术

从外伤到手术的平均时间为1.5天（范围为0-4天）。患者取仰卧位，患侧上肢置于透射台上。手术采用静脉镇静、自主呼吸，
使用0.50%罗哌卡因行超声引导下的臂丛神经阻滞。镇静药物使用咪唑安定，芬太尼联合氯胺酮和异丙酚。局部麻药为0.50%罗哌卡因。在患侧手臂上放置一个非无菌的充气止血带，然后从上肢近端开始至手部设置无菌区，手臂无手术单覆盖。用无菌的Esmarch绷带对手臂抽血后，将充气止血带充气。切口开始于肘关节上方2-3厘米处，内侧髁上嵴和内上髁后方1厘米处。使用Hohmann牵开器识别并保护尺神经，但未进行系统性探查。将骨折部位可视化，识别并从肘关节处取出内上髁碎片。肱骨侧骨折部位用Volkmann 刮除器打磨以显露松质骨，小心不要触碰生长板。肘部弯曲至90°，
前臂内旋，手腕和手指弯曲以放松FPM，
内上髁碎片用Codivilla 夹或韦伯钳固定，小心不要折断碎片本身。（图3）经透视检查评估ME的正确位置，确定它由两个交叉的1.5毫米双皮质克氏针固定。（图4）

图3。患者S。图片显示内上髁的后内侧入路法。 为了保护尺神经，在内侧脊下放置一个Homann牵 开器，内侧上髁碎片用Codivilla固定带暂时固定

图4。患者S。术后X线显示用1.5 毫米双皮质克氏 针交叉固定ME

护理

术后，患者以肘关节屈曲90度固定
上肢，前臂呈中立旋转，固定4周。术后7天进行第一次X光检查，检查克氏针是否有移动。术后4周去除石膏，在取出克氏针之前进行第二次X光检查，患者可恢复日常
活动，但避免接触性运动至少4周。

结果

最终随访显示无患者呈现上肢轴向畸形或肘关节不稳。平均手肘ROM可伸至2°弯曲至140°。所有患者均表现出完全的前臂内翻和旋后。无患者报告伸展受限，而有5例患者报告与未受累侧相比，屈伸受限5°。
12例患者的MEPS评分为优，1例患者评分
为良（由疼痛引起），平均MEPS评分98.8
（范围85-100）。平均VAS评分为1
（范围为0-2）。6例患者出现尺神经术前感觉异常，但均报告在平均4.3个月
（1-6个月）后完全自发恢复，且所有患者在最后随访时均无神经症状。无患者报告术后尺神经麻痹或较先前情况恶化。在最终随访中，4名患者主诉在手术疤痕和ME触诊中感觉过敏。最终随访的X光检查由一名矫形外科医师进行评估。11例患者出现愈合迹象，2例（15.3%）出现骨不连迹象，但在临床检查中完全无症状。采用Skak分级评估影像学结果，其中4例（30.7%）
无畸形，1例（7.7%）双外形畸形，1例（7.7%）ME发育不全，5例（38.4%）ME畸形生长（图5）。这些畸形均未影响到肘部的日常功能。1例患者（7.7%）肘关节周围发生异位骨化，与临床无关。所有患者术后平均5.4个月（3-12个月）恢复体育运动。本组患者平均手术时间（从切口到术后上
石膏）为70分钟（35-120分钟）。术中平均透视时间为33秒（8-107秒）。1例患者（7.7%）报告金黄色葡萄球菌引起的浅表外科伤口感染，经口服抗生素治疗后未再手术。未发现其他并发症。（表2）

图5。X线显示最终随访中患者常见畸形形态： a — 骨不连；b — 双外形；c — 畸形生长；d — 发育不全

表2

结果总结。Δ表明对侧和正常侧的ROM差异

病人	ΔF	ΔE	ΔS	ΔP	R.S.A.T.	MEPS	VAS	P.R.	X线
1	0	0	0	0	6	100	2	6	过度生长
2	0	0	0	0	4	100	0	6	双外形
3	0	0	0	0	12	100	1	1	过度生长
4	5	0	0	0	3	100	0	-	发育不全
5	5	0	0	0	6	100	1	1	过度生长+ H.C.
6	0	0	0	0	8	85	2	-	过度生长
7	5	0	0	0	6	100	1	-	骨不连
8	0	0	0	0	4	100	0	-	正常
9	0	0	0	0	5	100	0	6	正常
10	5	0	0	0	4	100	1	1	正常
11	5	0	0	0	4	100	1	-	骨不连
12	0	0	0	0	3	100	2	6	过度生长
13	0	0	0	0	4	100	1	-	正常

注：ΔF — Δ弯曲；ΔE — Δ伸展；ΔS — Δ旋后；ΔP — Δ内转。R.S.A.T. — 重新开始运动的时间（月）；
MEPS — Mayo肘关节功能评分；VAS — 视觉模拟评分；P.R. — 感觉异常消退（月）；H.C. — 异位钙化。

讨论

MEF伴关节内肘卡压是手术的绝对适应症[7]，现有文献报道了多种手术
方法[15, 16, 17]，但目前最常用的MEF手术治疗是使行切开复位术并用空心螺钉
固定[1]。本文报道的手术方法包括对MEF伴关节内肘卡压进行经后内侧切口切开
复位，不需常规探查尺神经，用两根交叉的1.5毫米双皮质克氏针固定骨碎片。该方
法临床效果令人满意，12例患者MEPS评分为优，1例患者MEPS评分为良（平均
98.8分），肘关节活动度未受限制。该结
果与文献报道的结果相似[18, 19]。
特别是，Dodds等人[18]的研究报告中共有11例MEPS评分均值为99.5，而Tarallo
等人[19]的研究报告中，所有患者的MEPS评分均为优（MEPS均值为96.3）。最终随
访的X光片显示11例患者愈合，2例患者（15.3%）有骨不连的迹象，完全无症状。我们的骨折愈合结果与其他使用了螺钉技术的作者相似，但偏低[20, 21]，特别是Dodds等人和Tarallo等人的所有患者在最终X光检查中都达到了完全愈合。采用Skak分级评估影像学结果，其中4例患者
（30.7%）无畸形，1例患者（7.7%）双外形畸形，1例（7.7%）ME发育不全，5例（38.4%）ME畸形生长。这些畸形均未影响到肘部的日常功能。我们认为，与皮质螺钉相比，克氏针压迫较小，这可能导致ME术后骨不连和畸形，也使得ME的骨折碎片活动性更大。不过有研究表明，与金属丝相比，
螺钉导致畸形生长的概率更大[20]。没有研究发现治疗方法和ME畸形类型之间存在明显的相关性。在手术治疗中，我们始终都对尺骨神经进行识别，并用Hohmann牵开器保护神经，但从不对其进行探查。本研究无任何术后新的神经症状，甚至术前的感觉异常也没有恶化。所有在发病时出现的尺神经敏感症状在平均4.3个月后消失。本研究结果与现有文献一致。几项针对儿童的研究表明，86%到100%的神经损伤为神经失
用症，在6个月内自行消退，平均恢复时间为2到3个月[22]。一些作者通常在手术中分离和探查尺神经，尤其是在术前感觉异常的情况下，但当神经损伤与闭合性骨折相关时，探查损伤的神经并非是必要的。
手术探查只能在神经系统持续损害的情况下进行，且在3个月后无临床或电气证据显示恢复[23]。本研究的并发症发生
率为23%（15%的骨不连和8%的伤口感染），这与其他使用螺钉技术的作者相似，但较低[20, 21]。事实上，虽然在文献中，MEF手术治疗的黄金标准是切开复位和空心螺钉固定[1]，但该方法的并发症发生率高达31%-41%[19, 24]，主要与螺钉耐受不良
有关。此外，一些作者报告称需要进行二次手术干预以取出螺钉，高达70%的病例主述都是与固定装置有关[24]。在文献报
告中，尤其最常见的螺钉并发症为有症状的螺钉头突出、肘屈伸过程中对肱三头肌腱的撞击和刺激，直至三头肌远端肌腱连接部分损伤[19]。本研究的全部患者在术后四周在没有镇静或麻醉并进行二次手术的情况下，将克氏针取出。本研究的局限性在于样本
量小，且无对照组。

结论

我们可以说，克氏针治疗MEF伴关节内肘部卡压具有良好的功能效果，并发症发生率与黄金标准空心螺钉治疗相似，且不需要再次干预。切开复位和克氏针固定是替代空心螺钉治疗儿童肱骨内上髁骨折伴关节内肘部卡压的非常有效的方法。我们认为，手术中对尺神经的常规探查是没有必要的，因为存在的感觉异常在6个月内会自动消失，使用牵开器识别并保护尺神经就已足够。治疗方法与ME的畸形类型之间的相关性不明，有必要进行深入研究。

其它信息

资金来源。作者声明没有收取经济
报酬。

利益冲突。作者声明，没有与该文章发表有关的明显或潜在利益冲突。

伦理审查：在涉及人类参与者的研究中进行的所有程序均符合机构和/或国家研究委员会的伦理标准，并符合1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的伦理
标准。临床和分子科学部（DISCLIMO）委员会依据意大利安科纳马尔凯理工大学临床整形外科成立的区域道德委员会（CER）2019年2月17日第160号决定，审查并批准了该议
定书、现场特定的知情同意表格（当地语言和英语版本）、参与者教育和招募材料、
其他要求的文件以及任何后续修改。

作者贡献

D. Massetti、M. Marinelli、V. Cop­pa — 研究的概念和设计。

D. Falcioni — 获得数据的分析。

N. Specchia、A. P. Gigante — 材料处理、文字编辑

N. Giampaolini — 撰写文章

所有作者都对文章的研究和准备做出了重大贡献，在发表前阅读并批准了最终
版本。

作者简介

Daniele Massetti

Polytechnic University of Marche

编辑信件的主要联系方式.
Email: daniele.massetti86@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0799-9748

MD, Orthopedic and Trauma Surgeon, Clinical Orthopaedics, Department of Clinical and Molecular Science

意大利, Ancona

Mario Marinelli

Clinic of Adult and Paediatric Orthopaedics, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedali Riuniti di Ancona

Email: mariomarinelli1973@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5818-2412

MD, Orthopedic and Trauma Surgeon, Clinical Orthopaedics, Department of Clinical and Molecular Science

意大利, Ancona

Valentino Coppa

Clinic of Adult and Paediatric Orthopaedics, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedali Riuniti di Ancona

Email: coppa.valentino@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1849-2862

MD, Orthopedic and Trauma Surgeon, Clinical Orthopaedics, Department of Clinical and Molecular Science

意大利, Ancona

Danya Falcioni

Clinical Orthopaedics, Department of Clinical and Molecular Sciences, School of Medicine, Polytechnic University of Marche, Ancona, Italy, Italy

Email: danya.falcioni@ospedaliriuniti.marche.it
ORCID iD: 0000-0003-1089-1401

MD, Orthopedic and Trauma Surgeon, Clinical Orthopaedics, Department of Clinical and Molecular Science

意大利, Ancona

Nicola Specchia

Clinical Orthopaedics, Department of Clinical and Molecular Sciences, School of Medicine, Polytechnic University of Marche, Ancona, Italy, Italy

Email: nicola.specchia@ospedaliriuniti.marche.it
ORCID iD: 0000-0001-8710-378X

Professor, MD, Orthopedic and Trauma Surgeon, Clinical Orthopaedics, Department of Clinical and Molecular Science

意大利, Ancona

Nicola Giampaolini

Clinic of Adult and Paediatric Orthopaedics, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedali Riuniti di Ancona

Email: nicola.giampaolini@ospedaliriuniti.marche.it
ORCID iD: 0000-0003-0044-0068

MD, Orthopedic and Trauma Surgeon, Clinical Orthopaedics, Department of Clinical and Molecular Science

意大利, Ancona

Antonio P. Gigante

Polytechnic University of Marche

Email: a.gigante@univpm.it
ORCID iD: 0000-0003-0772-563X

Professor, MD, Orthopedic and Trauma Surgeon, Clinical Orthopaedics, Department of Clinical and Molecular Science

意大利, Ancona

参考

补充文件