Том 7, № 4 (2019)

Обоснование. В настоящее время проведено достаточное количество исследований, посвященных оценке результатов оперативного вмешательства и сравнительному анализу различных хирургических методик лечения детей с врожденной деформацией позвоночника. Однако не существует единого мнения в отношении выбора хирургического доступа к аномальному позвонку с учетом длительности операции, объема интраоперационной кровопотери, величины достигнутой коррекции в ходе вмешательства, протяженности металлофиксации и сохранения полученного результата в отдаленном периоде наблюдения.

Цель — выявить преимущества и недостатки дорсального и комбинированного доступов к хирургическому лечению детей дошкольного возраста с врожденной деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне изолированного нарушения формирования позвонка.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 56 пациентов в возрасте до 5 лет с врожденными деформациями позвоночника на фоне изолированного полупозвонка в грудном и поясничном отделах, которым выполняли одноэтапную экстирпацию полупозвонка из дорсального (1-я группа; n = 30) или комбинированного (2-я группа; n = 26) доступа.

Результаты. У всех пациентов было отмечено улучшение сагиттального и фронтального профилей позвоночника. Однако в отдаленном периоде у пациентов 1-й группы наблюдалось прогрессирование кифотического компонента деформации в поясничном отделе позвоночника с –19 до –8°, при этом величина коррекции сколиотического компонента искривления оставалась стабильной. Интраоперационная кровопотеря в 1-й группе пациентов была меньше (234 мл по сравнению с 319 мл во 2-й группе), при этом операции длились дольше (310 и 185 мин соответственно). В 1-й группе для коррекции деформации позвоночника использовали в среднем более протяженную металлоконструкцию по сравнению со 2-й группой.

Заключение. Коррекция врожденной деформации позвоночника у пациентов с единичным полупозвонком из комбинированного доступа позволяет достичь полноценного исправления врожденного искривления с фиксацией меньшего количества позвонков, при этом стабильный результат сохраняется в отдаленном периоде наблюдения в отличие от дорсального подхода. Изолированный дорсальный доступ к телу полупозвонка отличается меньшей интраоперационной кровопотерей по сравнению с комбинированным, однако время хирургического вмешательства в случае изолированного дорсального доступа больше.

Обоснование. Пространственные соотношения эпифиза и вертлужной впадины при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости с острым (на этапе частичного синостозирования) и хроническим смещениями эпифиза тяжелой степени восстанавливали при помощи различных разновидностей внесуставной корригирующей остеотомии бедра и классической операции Dunn. Большое количество послеоперационных ишемических осложнений и/или сохраняющееся остаточное смещение эпифиза, служащее причиной феморо-ацетабулярного импинджмента, послужили поводом для усовершенствования традиционных хирургических методов. В частности, в 2007 г. предложена модифицированная техника классической операции Dunn с применением малотравматичного хирургического вывиха бедра.

Цель — оценка эффективности модифицированной операции Dunn при лечении детей с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости.

Материалы и методы. Проанализированы данные пред- и послеоперационного клинико-рентгенологического исследования 10 пациентов (6 мальчиков и 4 девочек) в возрасте от 11 до 15 лет, страдающих юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости со смещение эпифиза тяжелой степени. В пяти наблюдениях смещение эпифиза было хроническим, в четырех — острым на фоне хронического и в одном — первично-острым. В суставах с острым смещением на момент операции наблюдались признаки частичного синостозирования на уровне эпифизарной ростковой пластинки. Всем детям выполнена модифицированная операция Dunn по авторской методике. Максимальный срок послеоперационного наблюдения составил 1,5 года.

Результаты. Удовлетворительный результат достигнут в пяти и, возможно, будет получен еще в трех из 10 случаев. В двух наблюдениях результат лечения оказался неудовлетворительным по причине развития раннего осложнения в виде асептического некроза головки бедра. Количество ранних осложнений хирургического лечения соответствует данным литературы.

Заключение. На сегодняшний день модифицированная операция Dunn является единственным хирургическим вмешательством, дающим относительно небольшое количество осложнений и обеспечивающим полную и точную репозицию эпифиза и, следовательно, устранение феморо-ацетабулярного импинджмента в вышеупомянутых анатомических ситуациях. Модифицированную операцию Dunn можно охарактеризовать как эффективное вмешательство при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости с острым (на этапе частичного синостозирования) и хроническим смещениями эпифиза тяжелой степени, поэтому мы планируем продолжить ее применение.

Обоснование. Врожденная косолапость или врожденная эквино-кава-варусная деформация стоп является одной из наиболее частых патологий опорно-двигательного аппарата у детей. В мировой литературе опубликовано большое количество статей на тему изменения тяжести деформации стоп в процессе лечения и практически отсутствуют сообщения о том, как меняется степень тяжести деформации стоп с врожденной косолапостью на протяжении первой недели жизни при отсутствии коррекции деформации.

Цель — проанализировать изменение степени тяжести врожденной косолапости за первую неделю жизни при отсутствии лечения.

Материалы и методы. В исследуемую группу вошли 28 новорожденных с идиопатической врожденной косолапостью (всего 40 стоп). Степень тяжести косолапости оценивали на 1-й и 7-й дни жизни по шкалам Димеглио и Пирани.

Результаты. При первичном осмотре новорожденного в первые сутки жизни у всех детей тяжесть косолапости по шкале Пирани составляла от 2 до 3 баллов, а по шкале Димеглио — от 9 до 15 баллов. Таким образом, за первые семь дней жизни у всех пациентов, не получавших лечения, тяжесть эквино-кава-варусной деформации стоп достоверно увеличилась (р < 0,05). Результаты нашего исследования показывают, что степень тяжести врожденной косолапости увеличивается в течение первой недели жизни. Это обусловливает необходимость начала коррекции тяжелой идиопатической косолапости в первые дни жизни ребенка.

Заключение. Тяжесть врожденной косолапости за первую неделю жизни достоверно увеличилась во всех исследованных стопах (р < 0,05; χ² выше табличного). В наибольшей степени за первую неделю жизни при отсутствии лечения прогрессирует эквинусная деформация, затем варусная деформация, приведение переднего отдела стопы и в самой меньшей степени внутренняя ротация.

Обоснование. Сочетанная травма является основной причиной инвалидизации и летальных исходов у детей всех возрастных групп, при этом сроки оказания специализированной помощи играют решающую роль в исходе сочетанной травмы.

Цель — анализ результатов лечения повреждений опорно-двигательного аппарата в структуре политравмы на основе алгоритма принятия тактического решения.

Материалы и методы. Дизайн исследования — проспективное обсервационное контролируемое одноцентровое. Обследовано 130 детей, которые были разделены на две группы. Детям основной группы была оказана специализированная медицинская помощь силами мультидисциплинарной выездной бригады, и после стабилизации состояния пациенты были переведены в специализированный центр для хирургического лечения путем малоинвазивного остеосинтеза переломов. Пациентам, составившим группу сравнения, устраняли жизнеугрожающие состояния и устанавливали скелетное вытяжение, хирургическое лечение выполняли после перевода в специализированный центр.

Результаты. В основной группе боль регрессировала значительно раньше (1,7 ± 0,6 vs 3,2 ± 0,4; р < 0,05), существенно сократилась длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии в послеоперационном периоде (1,5 ± 0,9 vs 2,4 ± 1,4; р < 0,05). Оптимизация тактики хирургического лечения повреждений позволила снизить длительность пребывания пациентов основной группы в отделении реанимации и интенсивной терапии (5,6 ± 0,3 vs 6,5 ± 0,4 сут), в профильном отделении (21,5 ± 0,7 vs 25 ± 0,9 сут) и стационаре (до 27,5 сут).

Заключение. Предложен алгоритм принятия тактического решения при оказании помощи детям с сочетанной травмой, заключающийся в стабилизации состояния и проведении ранних малотравматичных операций в ближайшие часы после травмы.

Обоснование. Анализ современных литературных данных показывает, что и в настоящее время не существует алгоритмов выбора метода хирургического лечения подростков с высоким врожденным вывихом бедра. Публикаций, посвященных лечению подростков с данной патологией, немного. Детские ортопеды наблюдают пациентов до возраста 18 лет, чтобы в дальнейшем передать их другим специалистам. По-прежнему обсуждаются вопросы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков, ибо срок их функционирования ограничен. Поиск более совершенных методик лечения подростков с этой патологией путем сохранения собственных костных структур остается актуальным.

Цель — оценка отдаленных результатов лечения подростков с полным врожденным вывихом бедра после ангулирующей межвертельной остеотомии по методике авторов.

Материалы и методы. За период с 1990 по 2006 г. в Республиканском ортопедо-травматологическом центре Республики Дагестан, клинике кафедры травматологии и ортопедии Дагестанского государственного медицинского университета 37 пациентам с высоким врожденным вывихом бедра выполнено 49 операций по методике, разработанной авторами. Операция представляет собой ангулирующую удлиняющую чрезвертельную остеотомию бедра с фиксацией лапчатой накостной пластиной. Все операции выполнены одним хирургом. Всех больных оценивали клинически, рентгенологически, биомеханически, статистически до и после оперативного вмешательства с использованием методики Харриса и визуальной аналоговой шкалы. Результаты исследования обрабатывали с помощью коэффициентов Стьюдента, Пирсона, Колмогорова и доверительного интервала.

Результаты. В отдаленные сроки лечения до 10 лет средний балл по Харрису увеличился с 44,2 (95 % ДИ 38,7–47,9) до 80,5 (95 % ДИ 77,1–85,3). После 10-летнего наблюдения (10–15 лет после операции) количество баллов постепенно уменьшилось до 72,4 (95 % ДИ 70,1–78,3). Неудовлетворительные результаты лечения получены в 13,5 % случаев и в основном связаны с неудачным выбором уровня остеотомии бедра, сохранением некомпенсированного укорочения конечности, болевого синдрома в тазобедренном суставе. Выравнивания созданного угла ангуляции бедра в зависимости от возрастных групп подростков не отмечено. Разница в результатах лечения в зависимости от межоперационных сроков при двустороннем вывихе бедра отсутствовала. В сроки наблюдения 10–15 лет после операции тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено в 21 суставе (56,7 %).

Заключение. Предложенный нами метод хирургического лечения врожденного вывиха бедра у подростков позволяет улучшить статико-динамические возможности тазобедренного сустава, сократить сроки стационарного лечения и не препятствует последующему тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава.

Обоснование. Комплексный регионарный болевой синдром — состояние, характеризующееся множеством клинических проявлений, в первую очередь хронической постоянной болью, связанной с разнообразными повреждениями и анатомически не ограниченной областью иннервации конкретного периферического нерва.

Клиническое наблюдение. Представлен пример лечения комплексного регионарного болевого синдрома у пациентки 13 лет, возникшего вследствие оперативного лечения солитарной костной кисты нижней трети малоберцовой кости. Диагностика была основана на клинических, лабораторных, лучевых, инструментальных и гистологических методах исследования. Использовали лекарственную терапию (болеутоляющие препараты, антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты, неопиоидные анальгетики центрального действия, биcфосфонаты), холодноплазменную абляцию, невролиз n. suralis, пролонгированную проводниковую аналгезию, туннелизацию заполненной костнопластическим материалом костномозговой полости малоберцовой кости, сегментарную резекцию кости.

Обсуждение. Комплексный регионарный болевой синдром является малоизученным состоянием, этим определяется сложность его диагностики. В описанном случае возникновение комплексного регионарного болевого синдрома можно связать как с травмированием тканей во время оперативного вмешательства, так и с интраоперационным повреждением нервных волокон. Установленные в исследованиях стадии комплексного регионарного болевого синдрома могут проявляться не у всех пациентов, в данном случае мы также не наблюдали стадийности течения патологического процесса. При устранении облитерации костномозговой полости после сегментарной резекции склерозированного участка малоберцовой кости удалось добиться снижения выраженности болевого синдрома и последующего исчезновения проявлений комплексного регионарного болевого синдрома.

Заключение. Рассмотренный пример демонстрирует степень эффективности различных методов при лечении комплексного регионарного болевого синдрома. Лечение комплексного регионарного болевого синдрома необходимо проводить с учетом этиологии болевого синдрома.

Обоснование. Подвывих головки лучевой кости — самое распространенное повреждение у детей раннего возраста и составляет 2,6 % общего количества детей в данной возрастной группе. В 39–82 % случаев механизмом повреждения является тракция за руку, однако подвывих может происходить при падении и других обстоятельствах, в 19–51 % случаев механизм травмы неизвестен.

Цель — обобщение, систематизация литературных данных и представление современных взглядов на распространенность, этиологию, патогенез, диагностику и лечение подвывиха головки лучевой кости.

Материалы и методы. Поиск литературных источников был выполнен по базам данных PubMed, PubMed Central, Google Scholar, CNKI-Scholar, Cyberleninka, eLibrary. Выборка источников в основном ограничивалась 2000–2019 гг.

Результаты. Непосредственная причина подвывиха заключается в смещении анулярной связки и ее интерпозиции в полости плечелучевого сустава, чему способствует ряд особенностей анатомии локтевого сустава у детей раннего возраста. Диагностика подвывиха головки лучевой кости основана на анамнестических и клинических данных, рентгенографию и ультразвуковое исследование выполняют при неясной клинической картине и для исключения переломов. Основной метод лечения — закрытая репозиция, которую осуществляют двумя методами: супинационно-флексионным и гиперпронационным. По данным современных исследований, предпочтение отдают гиперпронационному методу: он более эффективен в плане количества попыток репозиции, технически проще и, возможно, менее болезнен. Иммобилизации после эффективной репозиции, как правило, не требуется, функция локтевого сустава восстанавливается в полном объеме. После подвывиха головки лучевой кости в 5–46 % случаев возникают рецидивы. Фактором, ассоциированным с рецидивами, является возраст младше двух лет. Профилактика подвывихов головки лучевой кости направлена на недопущение резкой тракции за руку детей младше трехлетнего возраста и обучение родителей или лиц, ухаживающих за ребенком, симптоматике подвывиха, чтобы оказать ребенку своевременную помощь.

Заключение. Подвывих головки лучевой кости встречается у детей раннего возраста, диагностируется, как правило, на основании клинических данных. Лечение состоит в закрытой репозиции, прогноз для восстановления функции конечности благоприятный.

Статья посвящена организации и проведению научно-практической конференции «Турнеровские чтения» по актуальным вопросам травматологии и ортопедии детского возраста, которая состоялась 3–4 октября 2019 г. в Санкт-Петербурге. Освещены темы, рассмотренные на пленарных и секционных заседаниях, проведен анализ докладов о современном уровне травматологии и ортопедии детского возраста и перспективах развития научных и клинических исследований. Всего заслушано 104 доклада по диагностике, лечению и реабилитации повреждений и их последствий, врожденных и приобретенных заболеваний костно-мышечной системы детского населения. В Турнеровских чтениях приняли участие 386 человек из 52 регионов России, из Беларуси, Молдовы, Украины, Узбекистана, Эстонии, Германии, Швейцарии, Египта.