The experience of contact laser lithotripsy in treatment of patients with urolithiasis

Cover Page

Abstract


The analysis of the contact laser lithotripsy procedures performed for 419 patients was carried out. This method of treatment was successful in 99.5 % of operated patients. In 6.2 % of patients the different complications in postoperative period were found. The most frequent of them was recrudescence of chronic pyelonephritis. The results of investigations allowed recommending a contact laser lithotripsy as a method of choice for the patients with urolithiasis independently from the size and localization of the stones.

Введение Повышение эффективности лечения мочекаменной болезни (МКБ) остается важной проблемой современной урологии. Больные МКБ составляют 30– 40 % всех пациентов урологических стационаров [1]. Результаты эпидемиологических исследований констатируют рост заболеваемости МКБ во всех странах мира. При этом значимость этого заболевания обусловлена не только большой распространенностью, но и высокой частотой рецидивного камнеобразования, достигающей 42–78 % [2, 3]. Актуальность проблемы уролитиаза обусловлена также его социальной значимостью вследствие интенсивного роста заболеваемости среди трудоспособного населения [4]. Недостаточная клиническая и экономическая эффективность и высокая частота осложнений «открытого» оперативного лечения уролитиаза способствовала бурному развитию современных малоинвазивных методов хирургического лечения МКБ [5, 6, 7, 8]. Важное место среди малоинвазивных эндоскопических методов лечения МКБ занимает контактная лазерная литотрипсия. Данному методу посвящено значительное число исследований как в России, так и за рубежом [9, 10, 11]. Опубликованная в 2010 году статья нашего авторского коллектива была посвящена первым результатам выполнения контактной лазерной литотрипсии в ГКБ № 31 за период с июня по октябрь 2009 года [12]. Настоящая работа обобщает наш опыт выполнения данного вида хирургического лечения с использованием жесткого и гибкого уретероскопа за более длительный период. Материал и методы В период с октября 2009 года по сентябрь 2013 года в урологическом отделении ГКБ № 31 произведено 419 контактных лазерных литотрипсий по поводу камней почек, мочеточников и мочевого пузыря. Возраст пациентов находился в диапазоне от 16 до 85 лет. Среди пролеченных больных было 286 (68,2 %) мужчин и 133 (31,8 %) женщины. Локализация конкрементов у находившихся под нашим наблюдением и прооперированных больных представлена в таблицах 1 и 2. У 316 (75,4 %) больных камни локализовались в мочеточнике, у 72 (17,2 %) — в почке и у 31 (7,4 %) — в мочевом пузыре. Размеры конкрементов мочеточника варьировали от 0,5 до 1,7 см, камни почек были крупнее и достигали 2,6 см в диаметре. Одиночные камни мочеточника были выявлены у 263 (62,8 %) больных, множественные камни одного мочеточника — у 42 (10,0 %) больных и камни обоих мочеточников — у 11 (2,6 %) больных. У большинства пациентов (61,6 %) с одиночными камнями мочеточника конкременты располагались в нижней трети, у 28,5 % — в верхней трети и у 9,9 % — в средней трети. В предоперационном периоде всем больным проводили стандартное обследование: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи с посевом на флору и чувствительность к антибиотикам, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, при необходимости МРТ или КТ забрюшинного пространства. Контактную литотрипсию проводили по стандартной методике с использованием литотриптора «Calculase» фирмы Karl Storz, а также гибкого и ригидного уретероскопов. При уретероскопии под внутривенной анестезией в полость мочевого пузыря вводили уретероскоп с проводником-«струной» в рабочем канале, при этом по дополнительному каналу в постоянном режиме подавали жидкость (физиологический раствор или раствор фурацилина). После визуализации устья мочеточника в него вводили уретероскоп по проводнику. С помощью камеры для эндовидеохирургических вмешательств изображение полости мочеточника подавалось на экран. При последующей гидродилатации и гидробужировании мочеточника уретероскоп осторожно проводили по мочеточнику. После визуализации конкремента проводник извлекали и по рабочему каналу вместо проводника вводили лазерный оптический зонд. Подачу жидкости при этом либо прекращали вообще, либо значительно уменьшали из-за возможности миграции конкремента или его фрагментов вверх по мочеточнику или в полостную систему почки. Под визуальным контролем проводили контактную литотрипсию лазерным зондом до мелких пескообразных фрагментов с последующим их «отмыванием» в полость мочевого пузыря. Во всех случаях после литотрипсии выполняли трансуретеральное дренирование мочеточниковым катетером (на 1–2 суток) или мочеточниковым стентом (на более длительный срок) при дроблении камней почки. В предоперационном периоде всем больным начинали антибактериальную терапию, а в послеоперационном периоде — также спазмолитическую и физиотерапию. Осуществляли мониторинг клинических данных, результатов лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических исследований. Стоит подчеркнуть, что выполнение контактной литотрипсии по описанной ретроградной методике затруднено либо невозможно при наличии грубых аномалий развития мочевой системы, стриктур и стенозов мочеточника ниже камня, доброкачественной гиперплазии предстательной железы в связи с высоким риском развития травматических и воспалительных осложнений. При этом следует отметить, что в связи с появлением в арсенале более тонкого уретероскопа № 7/8,4 СН удалось значительно снизить число осложнений и повысить эффективность метода. Результаты и обсуждение Лазерная контактная литотрипсия оказалась успешной у 417 (99,5 %) больных, и лишь в 2 (0,5 %) случаях выполнить ее не удалось из-за наличия стеноза нижней трети мочеточника. Длительность выполнения контактной литотрипсии составляла от 15 до 40 минут. Срок пребывания больных в стационаре при использовании данного метода лечения составил от 2 до 7 дней, что меньше, чем при других видах оперативного лечения уролитиаза, и соответственно ниже экономические затраты на лечение пациентов. Наиболее частыми осложнениями эндоскопических вмешательств при лечении больных с МКБ являются перфорация стенки мочевых путей уретероскопом или лазерным зондом, отрыв мочеточника и обострение хронического пиелонефрита [13, 14, 15]. Мы выявили те или иные осложнения лазерной контактной литотрипсии только у 26 (6,2 %) оперированных больных. Активизацию хронического пиелонефрита мы наблюдали у 20 (4,8 %) пациентов, что было благополучно купировано интенсивной антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной терапией. Отрыв мочеточника зарегистрирован у 1 (0,2 %) больного, что было связано с тем, что длительное нахождение конкремента привело к выраженному воспалению и формированию пролежня мочеточника. Операция была завершена люмботомией с формированием уретероцистоанастомоза. Острый гнойный пиелонефрит наблюдали у 2 (0,5 %) больных, что потребовало люмботомии и декапсуляции почки. Перфорация мочеточника осложнила выполнение лазерной контактной литотрипсии у 3 (0,7 %) пациентов. В данной ситуации почки были дренированы стентом на более длительный срок. По нашему мнению, использование гибкого уретероскопа затрудняется сложностью его введения в мочеточник и узостью оптического поля зрения, что не позволяет широко применять его при дроблении камней мочеточника. Но при этом у гибкого уретероскопа есть значительное преимущество перед жестким при дроблении конкрементов в полостной системе почки. В этих случаях требовалось предварительное бужирование устья мочеточника жестким уретероскопом или мочеточниковыми бужами. Выводы Анализ результатов выполненных нами операций контактной лазерной литотрипсии показал ее высокую клиническую эффективность независимо от размеров и локализации конкремента. Данный метод лечения оказался успешным у 417 (99,5 %) из 419 прооперированных нами больных. При этом осложнения лазерной контактной литотрипсии мы наблюдали только у 26 (6,2 %) пациентов. Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать лазерную контактную литотрипсию в качестве метода выбора при лечении больных с камнями почки, мочеточника, мочевого пузыря и рецидивным уролитиазом.

Salman Hasunovich Al-Shukri

First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University

Email: al-shukri@mail.ru
doctor of medical science, professor, head of the department. Department of Urology.

Anatoliy Yuryevich Ryvkin

City Clinical Hospital N 31

doctor of medical science, honored doctor of Russian Federation, head doctor

Sergey Anatolyevich Budylev

City Clinical Hospital N 31

candidate of medical science, head of Urology, Nephrology and Kidney Transplantation Department

Andrey Nikolayevich Selivanov

City Clinical Hospital N 31

candidate of medical science, urologist, Urology, Nephrology and Kidney Transplantation Department

Mikhail Igorevich Gorbachev

City Clinical Hospital N 31

Email: mikko85@mail.ru
urologist, Urology, Nephrology and Kidney Transplantation Department

  1. Аляев А. В., Руденко В. И., Газимиев М. А., Саенко В. С., Сорокин Н. И. Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 224 с.
  2. Moe O. W. Kidney stones: pathophysiology and medical management // Lancet. 2006 Vol. 367. P. 333–344.
  3. Silva J. A. M., Guerra P. G., Raggi P. et al. Stone recurrence rate and metaphylaxis in patients underwent extracorporeal shock wave lithotripsy // European Symposium on Urolithiasis, 10th, Istanbul, Turkey, 2003. P. 279–281.
  4. Даренков А. Ф., Поповкин Н. Н., Ненашева Н. П., Гришкова Н. В. Распространенность мочекаменной болезни среди взрослого населения Российской Федерации // Пленум Всероссийского общества урологов. Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 1992. С. 43–45.
  5. Гулиев Б. Г., Комяков Б. К., Попов С. В. Эндоскопическое лечение больных с камнями мочеточников // Эндоскоп. хирургия. 2004. № 4. С. 49–52.
  6. Гурьянов А. С. Опыт применения современных технологий в лечении больных мочекаменной болезнью // Российские медицинские вести. 2003. Т. 8, № 1. C. 32–36.
  7. Дзеранов Н. К., Яненко Э. К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза // Урология. 2004. № 3. С. 34–38.
  8. Довлатян А. А. Исходы хирургического лечения осложнений мочекаменной болезни // Урология и нефрол. 1995. № 3. С. 33–37.
  9. Абросимов С. А., Кочиев Д. Г., Серов Р. В., Шариков А.Н. Изучение пространственно-угловых характеристик излучения литотриптора лазерного хирургического комплекса «Лазурит» // Научная сессия МИФИ. Сборник научных трудов. М., 2006. С. 14–15.
  10. Бондаренко А. Л., Кочиев Д. Г., Теодорович О. В. Новый отечественный лазерный урологический комплекс: механизмы фрагментации камней, технические параметры и возможности // Здравоохранение Башкортостана. 2003. № 3. C. 141–144.
  11. Ryan R. T., Lee A., Lee H. et al. Feasibility study of Er: YAG lithotripsy // Lasers Surg. Med. 2003, Suppl. 15. P. 12.
  12. Аль-Шукри С. Х., Рывкин А. Ю., Селиванов А. Н., Будылев С. А. Контактная лазерная литотрипсия — эффективный малотравматичный метод лечения мочекаменной болезни при камнях почки, мочеточника и мочевого пузыря // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2010. Т. 169, № 5. С. 71–73.
  13. Ситдыкова М. Э., Зубков А. Ю., Андреев А. П. Меры профилактики воспалительных осложнений контактной уретеролитотрипсии // Здравоохранение Башкортостана. 2005. № 3. C. 97–98.
  14. Hienert G., Latal D. Ureterperforation bei Ureterorenoscopie Management und Vertauf // Z. Urol. Nephrol. 1989. Bd. 82, N 9. S. 455–457.
  15. Schuster T. G., Hollenbeck B. K., Fuerber G., Wolf J. S. Complications of ureteroscopy: analysis of prediictive factors // J. Urol. 2006. Vol. 166, N 2. Р. 538–540.

Views

Abstract - 279

PDF (Russian) - 217

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2013 Al-Shukri S.H., Ryvkin A.Y., Budylev S.A., Selivanov A.N., Gorbachev M.I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies