Urologicheskie vedomosti

Введение Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) бесплодие — это неспособность сексуально активной и не предохраняющейся от зачатия супружеской пары получить беременность в течение года [1]. По данным отечественной и зарубежной литературы, с этой проблемой сталкиваются и обращаются за медицинской помощью 15 % супружеских пар, при этом в половине случаев при обследовании мужчины обнаруживают аномальные показатели эякулята, свидетельствующие о мужском факторе бесплодия. Фертильный потенциал мужчин может быть снижен на фоне врожденных и приобретенных заболеваний органов мочевой и мужской половой систем, развития злокачественных новообразований и урогенитальных инфекций, повышения температуры органов мошонки (в том числе и за счет имеющегося варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения — варикоцеле), эндокринных расстройств, генетических аномалий и патологических иммунологических реакций. Несмотря на совершенствование диагностической техники у 30–40 % мужчин диагностируют идиопатическое бесплодие: при отсутствии факторов, негативно влияющих на сперматогенез, при анализе эякулята у них выявляют патозооспермию (чаще всего — олигоастенотератозооспермию). Однако в большинстве случаев вероятная причина мужского бесплодия может быть установлена. Согласно результатам наиболее полного исследования частоты встречаемости факторов, способных оказать негативное влияние на сперматогенез (банк данных Androbase®), чаще всего причина мужского бесплодия остается неустановленной, а варикоцеле, гипогонадизм, инфекционные заболевания мужских половых органов и крипторхизм являются наиболее распространенными заболеваниями при патозооспермии (14,8 %; 10,1 %; 9,3 % и 8,4 % соответственно) [2]. Публикаций относительно структуры факторов риска мужского бесплодия в России на сегодняшний день немного. При этом результаты исследований, основанные на популяционных данных, свидетельствуют о высокой частоте воспалительных заболеваний у таких больных [3]. В связи с этим представляет интерес анализ структуры мужского бесплодия, выполненный на базе специализированного медицинского центра репродуктивных технологий среди мужчин, обратившихся в связи с проблемой бесплодия в браке. Это явилось целью проведения настоящего исследования. Характеристика больных и методы исследования Выполнен ретроспективный анализ первичного клинического обследования 324 мужчин (средний возраст — 35 ± 15 лет), обратившихся по поводу первичного и вторичного (187 (57,8 %) и 137 (42,2 %) соответственно) бесплодия в центр репродуктивной медицины. Срок от начала половой жизни без предохранения от беременности до обращения в центр находился в диапазоне от 4 до 228 месяцев и составил в среднем 48 ± 41 месяцев. Длительное пребывание в условиях с высокой температурой окружающей среды (профессиональные вредности и климатические условия) непосредственно перед обследованием отмечали 58 (17,9 %) человек, сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы имели 35 (10,8 %) мужчин, при этом 27 (8,3 %) из них постоянно или время от времени принимали в связи с этим лекарственные средства, 73 (22,5 %) пациента перенесли оперативные вмешательства на мочеполовых органах или по поводу паховой грыжи, 12 (3,7 %) мужчин злоупотребляли алкоголем, 35 (10,8 %) мужчин перенесли инфекции, сопровождающиеся длительным повышением температуры тела в течение последних 6 месяцев перед обращением, 46 (14 %) пациентов свидетельствовали о контактах с вредными факторами воздействия окружающей среды. Все мужчины были обследованы согласно рекомендациям ВОЗ [1], показатели спермограммы также оценивали по критериям ВОЗ (2010) [4]. Полученные данные были исследованы с использованием прикладного пакета базового статистического анализа (MS Office Excel) и сопоставлены с результатами опубликованных на эту тему работ. Результаты Результаты анализа спермограмм обследованных мужчин и сопоставление этих результатов с потенциальными факторами риска мужского бесплодия представлены в таблице 1. Оказалось, что наиболее распространенным фактором риска оказались заболевания, передающиеся половым путем — они были выявлены в анамнезе 81 (35,1 %) мужчины. Следующими в порядке убывания частоты встречаемости факторами риска развития мужского бесплодия оказались воспалительные заболевания органов мошонки (эпидидимиты и орхиты) — 19 (8,2 %) больных, травма органов мошонки — 17 (7,4 %) больных, крипторхизм — 16 (6,9 %) больных, варикоцеле — 11 (4,8 %) больных. У 62 (26,8 %) мужчин причина бесплодия осталась невыясненной. Объем эякулята в среднем составил 3,4 ± 1,7 мл, а концентрация сперматозоидов в эякуляте — 23,05 ± 40 млн/мл. Средние значения доли прогрессивно подвижных и имеющих нормальную морфологию форм сперматозоидов составили 18 ± 9,8 % и 1,3 ± 0,5 % соответственно. Нормальные показатели эякулята были выявлены у 34 (14,7 %) мужчин, патозооспермия обнаружена у 197 (85,3 %) человек, при этом азооспермия, олигозооспермия, астенозооспермия и тератозооспермия были выявлены у 61 (26,4 %), 46 (19,9 %), 44 (19,0 %) и 46 (19,9 %) мужчин соответственно. Чаще всего азооспермии предшествовала травма органов мошонки и заболевания, передающиеся половым путем (17 (27,9 %) и 13 (21,3 %) мужчин соответственно), реже — эпидидимит, крипторхизм и оперативное лечение по поводу варикоцеле (7 (11,5 %); 7 (11,5 %) и 2 (3,3 %) мужчин соответственно). У 14 (23 %) пациентов с азооспермией ее причина осталась неустановленной. Идиопатическое мужское бесплодие оказалось наиболее часто диагностированным состоянием у мужчин с патозооспермией, однако в подгруппе больных с олигозооспермией чаще встречались инфекции, передающиеся половым путем. Этот фактор был отмечен вторым по значимости среди пациентов с астенозооспермией и тератозооспермией. Ни у одного из мужчин с олиго-, астено- или тератозооспермией не было выявлено травматических повреждений органов половой системы в анамнезе, а перенесенные воспалительные заболевания органов мошонки и варикоцеле встречались примерно с одинаковой частотой. Обсуждение Целью нашего исследования был анализ структуры факторов риска развития мужского бесплодия, выполненный среди мужчин, состоящих в бесплодных браках и обратившихся по этому поводу в специализированный центр вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и сопоставление полученных данных с результатами аналогичных работ, выполненных отечественными и зарубежными исследователями. В первую очередь мы обратили внимание на очень большой срок обращения за медицинской помощью в связи с проблемой бесплодия в специализированное медицинское учреждение. Бесплодные супружеские пары проходили обследование и получали консервативное лечение у специалистов гинекологов и урологов в среднем в течение 3 лет до обращения в центр, владеющий технологиями экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), что, следовательно, могло негативно сказаться на результатах лечения. Известно, что возраст женщины является ключевым прогностическим фактором оплодотворения яйцеклетки как в естественных условиях, так и в программе ЭКО, и фертильный потенциал женщины в 35, 38 и 40 лет составляет 50 %, 25 % и 8 % соответственно от аналогичного показателя 25-летней женщины [5]. Кроме того, нами была отмечена достаточно высокая частота встречаемости преходящих факторов, негативно влияющих на фертильный потенциал мужчины — повышение температуры окружающей среды и тела, наличие сопутствующих заболеваний и необходимости их фармакологической коррекции, злоупотребление алкоголем и экспозиция к токсичным факторам влияния внешней среды. Согласно современным представлениям, фертильность мужчины — это динамично меняющийся показатель, чувствительный по отношению к обнаруженным нами воздействиям, который может существенно измениться в лучшую сторону при условии устранения неблагоприятного влияния. Наши данные свидетельствуют о необходимости принятия мер профилактического характера и информирования мужчин о факторах, повышающих и снижающих вероятность зачатия. Одним из возможных решений является создание при поддержке профессиональных сообществ информационных ресурсов, ориентированных на пациентов. Примерами могут служить сайт Европейской ассоциации урологов: http://patients.uroweb.org/, и созданный при участии Российской ассоциации репродукции человека сайт «Школа ЭКО»: https://www.ivfschool.ru/. Как и в работе, основанной на анализе данных мужчин, обратившихся в Центра репродуктивной медицины г. Мюнстера, мы отметили высокую частоту распространения варикоцеле у бесплодных мужчин. Это заболевание может быть обнаружено более чем у половины пациентов с патозооспермией, в то время как в популяции его выявляют примерно у 12 % мужчин [6]. До настоящего времени точная причина развития бесплодия у мужчин с варикоцеле неизвестна, однако установлено, что у некоторых мужчин варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения приводит к постепенному снижению объема ткани яичка и ухудшению показателей эякулята. Кроме того, наличие варикоцеле сопровождается повышением степени дефрагментации ДНК сперматозоидов, очевидно, в результате вызванного варикоцеле оксидативного стресса. Считается, что оперативная коррекция позволяет приостановить эти патологические процессы [7, 8]. Значительно чаще, чем в исследовании Е. Nieshlag [6], в нашем исследовании у мужчин встречались инфекции, передающиеся половым путем. Аналогичные данные были получены и другими отечественными авторами [3, 9], в том числе и среди юношей-студентов. Это свидетельствует о необходимости проведения соответствующей разъяснительной работы и комплекса мер лечебно-профилактического характера. Очевидно, что инфекции и травматические повреждения мужских половых органов могут стать причиной бесплодия обструктивной и аутоиммунной природы [7, 8, 10]. Выводы У большинства мужчин, обратившихся по поводу бесплодия в браке в центр вспомогательной репродукции, были выявлены сниженные показатели эякулята и факторы неблагоприятного воздействия на сперматогенез. В отличие от данных, полученных в крупных зарубежных исследованиях, в нашей работе наиболее распространенными оказались факторы, связанные с воспалением мочеиспускательного канала и половых органов — инфекции, передающиеся половым путем, а также перенесенные воспалительные заболевания органов мошонки.

Galina Georgiyevna Nosova

First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University

Email: gluck84@bk.ru
ordinator. Urology Department

Yuliya Viktorovna Fedortsova

First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University

Email: Yfedorcova@bk.ru
intern. Urology Department

Vladimir Vladimirovich Morev

International reproductive medicine center

Email: ivf@mcrm.ru
urologist

Igor Alekseyevich Korneyev

First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University

Email: iakorneyev@yandex.ru
doctor of medical science, professor. Urology Department

Views

Abstract - 219

PDF (Russian) - 206