Urologicheskie vedomosti

Введение Популярность робот-ассистированных операций возрастает год от года. За последние 5 лет, по данным Intuitive Surgical (USA), число роботических вмешательств увеличилось почти в 5 раз, достигнув в 2012 году отметки более чем в 400 000 операций. Эти вмешательства выполняются на 2250 комплексах da Vinci во многих странах, подавляющее большинство из которых установлено в США. Стоит отметить, что около 25 % всех робот-ассистированных вмешательств составляет радикальная простатэктомия. Своевременное хирургическое лечение рака почки и рака предстательной железы обеспечивает высокую опухоль-специфическую выживаемость пациентов, что было показано в работах российских и зарубежных ученых [1, 2, 3, 4]. Роботическая хирургия в настоящее время признается достойной альтернативой открытому и лапароскопическому способам хирургического лечения как рака простаты, так и рака почки [5, 6, 7]. Однако, несмотря на впечатляющие результаты, еще не собрано достаточно доказательной базы для точной оценки эффективности метода относительно открытой и лапароскопической хирургии [8, 9]. Нами были проанализированы результаты собственной серии робот-ассистированных вмешательств на почке и предстательной железе, и полученные данные представлены в настоящей статье. Пациенты и методы В период с 2010 по 2013 год на базе ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» в городе Санкт-Петербурге на роботическом комплексе da Vinci S было выполнено 31 нефрэктомия, 22 резекции почек и 49 радикальных простатэктомий — всего 102 робот-ассистированных вмешательств. Хирургический комплекс da Vinci S состоит из консоли хирурга (рис. 1), манипулятора (рис. 2) и стойки с оборудованием (рис. 3), соединенных между собой. Устройство было названо в честь великого ученого эпохи Возрождения Леонардо да Винчи, чьей руке принадлежит первый известный эскиз гуманоида. Однако термин «робот», на наш взгляд, не совсем удачен и не отражает реальных возможностей аппарата, ведь последний не обладает ни искусственным интеллектом, ни программой для автоматического выполнения тех или иных движений. Сам процесс взаимодействия хирурга и «робота» происходит следующим образом: после укладки пациента в требуемую позицию и установки троакаров члены бригады подкатывают манипулятор к операционному столу и соединяют его четыре «руки» с троакарами. В три «руки» устанавливают миниатюрные хирургические инструменты EndoWrist, которые способны повторять движения человеческой кисти и даже превосходят ее в свободе вращения. В четвертую «руку» устанавливают лапароскоп, снабженный двумя параллельно расположенными камерами, обеспечивающими воспроизведение 3D-изображения в консоли. Консоль находится на расстоянии от операционного стола, поэтому хирургу нет необходимости облачаться в стерильный костюм и производить антисептическую обработку рук. В распоряжении хирурга 2 джойстика (рис. 4), 4 педали (для монополярной и биполярной коагуляции, перемещения камеры и переключением между манипуляторами) и два окуляра, на которые раздельно подается изображение высокой четкости из камер лапароскопа, что обеспечивает привычную для человека бинокулярность зрения (рис. 5). Два джойстика — это связующее звено между хирургом и манипулятором, расположенным у операционного стола: каждое движение пальцев рук с точностью передается инструментам, причем естественный тремор полностью компенсируется встроенной системой стабилизации, что очень важно при работе на большом (до 10 крат) увеличении. На стойке оборудования располагаются инсуффлятор, коагулятор, генератор света, аспиратор, ирригатор, устройство для записи видео и монитор. Хирурги, работающие за консолью, прошли все этапы обучения робот-ассистированным резекции почки, нефрэктомии и простатэктомии в центрах подготовки в Европе. 29 мужчин и 24 женщины было обследовано и оперировано по поводу локализованного рака почки (Стадии T1–2N0M0). Средний возраст пациентов составил 65 (28–78) лет. В положении больных на боку из трансперитонеального доступа было выполнено 31 нефрэктомия и 22 резекции почки, в том числе 3 резекции единственно оставшейся почки. Резекция почки осуществлялась при размере опухоли до 4 см, нефрэктомия — при опухолях 4–14 см в максимальном размере. По верхнему краю пупка в брюшную полость устанавливался 12-мм порт для лапароскопа. Три 8-мм порта располагались параректально на 2 см ниже реберной дуги, параректально на 5 см ниже пупка и по среднеключичной линии на 5 см выше гребня подвздошной кости соответственно. Ассистентский 12 или 13 мм порт располагался параректально на 2 см выше уровня пупка. Также при необходимости устанавливался дополнительный 5-мм троакара для ретракции печени в ходе резекции правой почки. Нефрэктомия выполнялась путем удаления почки с околопочечной клетчаткой в пределах фасции Герота. Резекции почек выполнялись как в условиях классической ишемии с наложением сосудистого бульдога на почечную артерию (18 случаев), так и в условиях регионарной ишемии с пережатием почечной паренхимы (4 случая), для обеспечения которой применялся специально разработанный инструмент (патент № 107471 от 20 августа 2011 г.). У одной пациентки резекция почки была выполнена с селективным пережатием сегментарной артерии зажимом бульдог. Ушивание почки выполнялось с применением викриловых клипс Lapra-ty, клипс Hem-o-lok и гемостатического материала Surgicel. Резецированные опухоли были удалены через 12-мм порт. У всех пациентов до и после операции был определен уровень креатинина крови. Резецированные опухоли отправлены на гистологическое исследование. Стадия заболевания установлена по классификации TNM. Оценивались продолжительность операции, объем кровопотери, время тепловой ишемии, частота конверсий, интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, послеоперационный койко-день, а также онкологические и неонкологические результаты лечения. Пациентам с локализованным раком простаты (стадия T1–2N0M0) в положении Тренделенбурга трансперитонеальным доступом было выполнено 49 радикальных простатэктомий. Средний возраст больных составил 69 (48–76) лет. Объем предстательной железы колебался от 12 до 130 мл, средний уровень ПСАобщ. равнялся 8,9 (4,4–22) нг/мл. По результатам мультифокальной биопсии простаты у всех больных был установлен диагноз аденокарцинома предстательной железы, сумма баллов по Глисону 5–8. Троакары были расположены следующим образом: по нижнему краю пупка устанавливался 12-мм порт для лапароскопа. По дуге окружности, образованной передними остями подвздошных костей и пупком устанавливались три 8-мм роботических порта и один 12-мм ассистентский порт. По стандартной методике выполнялась антеградная радикальная простатэктомия. Всем пациентам с сохранной эректильной функцией производилась нервосберегающая радикальная простатэктомия (всего 22 вмешательства) с полным или частичным сохранением сосудисто-нервного пучка. Для интраоперационного гемостаза использовались клипсы Hem-o-lok. Перевязка дорзального сосудистого пучка и наложение пузырно-уретрального анастомоза осуществлялась с помощью шовного материала V-loc. Удаленная простата извлекалась через отверстие 12-мм порта, расположенное по нижнему краю пупка. Оценивались время операции, объем кровопотери, частота конверсий, интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, послеоперационный койко-день, а также онкологические и неонкологические результаты лечения. Результаты и их обсуждение Средняя продолжительность нефрэктомии составила 105 (80–145) минут, средний объем кровопотери — 110 (50–150) мл. Конверсий, интра- и послеоперационных осложнений не было. Пациенты были выписаны на амбулаторное лечение на 3–4 сутки. Уровень креатинина крови в первые дни после операции возрастал не более, чем на 25 % от исходного. Средняя продолжительность резекции почки составила 133 (105–174) минуты, средний объем кровопотери равнялся 140 (90–240) мл. Конверсий, интра- и послеоперационных осложнений не было. Среднее время тепловой ишемии составило 15 (11– 21) минут. Пациенты выписаны на амбулаторное лечение на 3–4 сутки. Уровень креатинина крови в первые дни после операции возрастал не более, чем на 15 % от исходного. В течение периода наблюдения за пациентами опухоль-специфическая и общая выживаемость составила 100 %, местных и отдаленных рецидивов не выявлено. Инфарктов и инсультов в послеоперационном периоде зарегистрировано не было. Средняя продолжительность радикальной простатэктомии составила 165 (105–350) минут, средний объем кровопотери — 150 (50–700) мл. В одном случае интраоперационно была повреждена подвздошная вена, дефект которой ушит при помощи робота. Конверсий и послеоперационных осложнений не было. Пациенты выписаны на амбулаторное лечение на 3–4 сутки. Уретральный катетер удален в среднем на 9 (7–14) сутки. Сразу после удаления катетера мочу удерживало 70 % пациентов, а спустя 1 год — до 90 % пациентов. У 80 % пациентов с сохраненным сосудисто-нервным пучком в течение года восстановилась эрекция. Частота положительного хирургического края составила 18 %. Биохимический рецидив заболевания за время наблюдения диагностирован у одного пациента. С течением времени нами была отмечена выраженная тенденция как к сокращению времени операции, так и к уменьшению объема кровопотери. К концу 2012 года средняя (за 3 месяца наблюдения) продолжительность нефрэктомии, резекции почки и простатэктомии составила соответственно 96, 120 и 140 минут, а средний объем кровопотери за тот же период уменьшился до 90, 115 и 120 мл. Мы связываем это с накоплением опыта робот-ассистированных вмешательств и совершенствования техники их выполнения. При использовании робота значительно упрощается выполнение хирургических манипуляций в труднодоступных областях и малых пространствах, например при резекции верхнего полюса почки, диссекции в воротах почки и наложении пузырно-уретрального анастомоза в ходе радикальной простатэктомии. Полученные нами результаты по основным параметрам оказались сопоставимыми с данными зарубежных ученых [3, 10]. Выводы Робот-ассистированные вмешательства на почке и предстательной железе являются достойной альтернативой открытому и лапароскопическому методам. Однако необходимо окончательно определить место роботической хирургии среди методов лечения урологических больных, что не возможно без проведения крупных многоцентровых рандомизированных исследований.

Salman Hasunovich Al-Shukri

First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University

Email: al- shukri@mail.ru
doctor of medical science, professor, head of the department. Department of Urology

Mkrtich Semenovich Mosoyan

First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University

Email: moso03@yandex.ru
candidate of medical science, associate professor of Urology Department

Dmitriy Yuryevich Semenov

First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University

Email: semenov_du@mail.ru
doctor of medical science, professor, head of the General Surgery Department

Nikolay Olegovich Tiktinskiy

Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Centre

Email: info@almazovcentre.ru
candidate of medical science, urologist

Valeriy Nikolayevich Danilin

Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Centre

Email: info@almazovcentre.ru
candidate of medical science, head of the Surgery Department

Murat Elbrusovich Mamsurov

Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Centre

Email: info@almazovcentre.r
candidate of medical science, surgeon

Dmitriy Mikhaylovich Ilin

First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University

Email: melker@mail.ru
urologist, Urology Department

Views

Abstract - 316

PDF (Russian) - 212