Оперативное лечение местно-распространенного рака почки в стадии Т3а–с

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Хирургическое лечение больных местно-распространенным раком почки (РП) с инвазией в почечную и нижнюю полую вену остается актуальной проблемой современной онкоурологии [1–4]. В структуре онкоурологических заболеваний РП занимает 3-е место после рака предстательной железы и рака мочевого пузыря [5, 6]. Согласно эпидемиологическим данным, в течение последнего десятилетия в мире регистрируется более 400 тыс. новых случаев РП ежегодно, что составляет около 2,0 % всех вновь выявленных злокачественных новообразований.

Способность распространения РП по просвету венозных сосудов является его характерной особенностью [6, 7]. Поэтапно захватывается вначале внутриорганная сеть с последующим прорастанием через почечную вену в просвет нижней полой вены (НПВ). В ряде случаев неопластический процесс может достигать полости правого предсердия и пролабировать в него. По данным разных авторов, опухолевая венозная инвазия встречается у 4–10 % больных [4, 8]. До недавнего времени большинство из них считались некурабельными [7]. На сегодняшний день онкоспецифическая выживаемость пациентов с почечно-клеточным раком (ПКР), осложненным разрастанием опухоли в просвет венозных сосудов, сравнима с выживаемостью больных местно-распространенным раком без внутрисосудистой инвазии. Несмотря на достигнутые положительные результаты, выбор оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с опухолевой инвазией до сих пор остается сложной задачей, по необходимости требующей междисциплинарного подхода [2, 3, 9, 10].

Цель — оценить результаты хирургического лечения больных раком почки с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2004 по 2023 г. в клиниках урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова были оперированы и наблюдались 115 больных ПКР, осложненным опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вены. Мужчин было 76 (66,1 %), женщин 39 (33,9 %), средний возраст больных составил 67,0 ± 4,1 года. Стадия Т3а имела место у 53 (46,1 %), T3b — у 33 (28,7 %), T3c — у 29 (25,2 %) пациентов. Светлоклеточный рак диагностирован у 88 (76,5 %), папилярная форма опухоли — у 19 (16,5 %), хромофобная форма — у 8 (6,7 %) пациентов. Метастатическое поражение одного лимфоузла наблюдалось у 21 (18,3 %) и множественное у 6 (5,2 %) пациентов. У 26 (22,6 %) больных выявлены отдаленные метастазы: в легких у 9,6 % и надпочечниках у 5,2 % пациентов. Стелящиеся опухолевые тромбы оказались у 49 (42,6 %), обтурирующий тип у 21 (18,2 %) и флотирующий у 45 (39,1 %) больных. Все пациенты были оперированы. Виды выполненных операций представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Виды хирургических вмешательств, выполненных больным раком почки с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену

Table 1. Types of surgeries for patients suffered from kidney cancer with tumor invasion into the renal and inferior vena cava

Вид хирургических вмешательств	Количество операций
	абс.	%
Открытая нефрэктомия, краевое отжатие нижней полой вены с удалением почечной вены	58	50,4
Лапароскопическая нефрэктомия, краевое отжатие нижней полой вены с удалением почечной вены	12	10,4
Поперечное отжатие нижней полой вены от печеночных вен до подвздошных, венокаватомия, краевая резекция вены с удалением тромба	16	13,9
Нефрэктомия, тромбэктомия, отжатие нижней полой вены выше диафрагмы	18	15,7
Рентгенэндоваскулярная тромбэктомия с последующей открытой нефрэктомией и удалением оставшейся части опухолевого тромба	8	7,0
Нефрэктомия с тромбэктомией в условиях аппарата искусственного кровообращения	3	2,6
Всего	115	100,0

 

Как следует из табл. 1, у 12 (22,6 %) из 53 больных в стадии опухоли Т3а был использован лапароскопический доступ. Продолжительность операции у этих пациентов составила 92 ± 8,3 мин, а при открытой нефрэктомии у остальных больных — 97 ± 10,2 мин. Средний объем кровопотери при лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией составил 239 ± 7,3 мл против 435 ± 9,1 мл при открытой операции (p < 0,05). Среднее время госпитализации после лапароскопической радикальной нефрэктомии с тромбэктомией составило 9,3 дня, а при открытой нефрэктомии — 16,1 дня (p < 0,05).

Среди оперированных больных ПКР у 33 (28,7 %) опухолевая инвазия распространялась в подпеченочный сегмент НПВ (Т3b). У 17 (51,5 %) из них опухолевый тромб выходил из почечной вены не более 2 см, им выполнена нефрэктомия и краевое отжатие НПВ с удалением почечной вены. У 16 (48,5 %) — тромбоз распространялся выше, но не выходил за пределы диафрагмы. Этим пациентам произведена открытая нефрэктомия с поперечным отжатием НПВ от печеночных до подвздошных вен, венокавотомия с краевой резекцией вены и удалением опухолевого тромба. Тораколюмботомический доступ был использован во всех 33 случаях. Преимуществами метода являются исключение входа в брюшную полость и дополнительного риска диссеминации опухолевых клеток. Он всегда обеспечивает удобный подход к брюшному отделу НПВ в независимости от телосложения пациента.

Разными способами были оперированы 29 наиболее сложных больных РП с распространением опухолевого тромба на грудной отдел нижней половой вены и правое предсердие. У 5 (17,2 %) таких пациентов при раке левой почки мы использовали хирургический доступ, предложенный М.И. Давыдовым. Однако в связи с имеющимся при данном доступе недостатком, а именно ограниченным подходом к полостям сердца и грудному отделу НПВ, мы используем метод, который заключается в выполнении торакофренолюмболапаратомии в VII или VIII межреберье от средней подключичной линии до пупка. Так были оперированы 13 (44,8 %) пациентов. Преимуществами такого подхода являются возможность обеспечения широкого доступа к грудному отделу НПВ и полости правого предсердия, минимизация рисков фрагментации и отрыва опухолевого тромба. Нефрэктомия с тромбэктомией из полости правого предсердия с использованием аппарата искусственного кровообращения была произведена 3 (10,3 %) пациентам. Еще у 8 (27,6 %) выполнена открытая нефрэктомия в сочетании с предварительной рентгенэндоваскулярной экстракцией опухолевого тромба из просвета грудного отдела НПВ (патент на изобретение № 2798727 от 23.06.2023). Эндоваскулярная тромбоэкстракция осуществлялась через внутреннюю яремную вену при помощи разработанного нами тромбоэкстрактора (патент на полезную модель № 210500 от 18.04.2022). Он обеспечивает высокую надежность захватывания, удержания и удаления опухолевых тромбов из венозного просвета и сокращает время оперативного вмешательства (рис. 1).

 

Рис. 1. Тромбоэкстрактор. 1 — полиуретановый катетер; 2 — конусообразная синтетическая ловушка-мешок; 3 — наружная режущая нитиноловая петля; 4 — отверстия для сохранения кровотока в процессе захвата; 5 — патрубок для ввода; 6 — рукоятка управления; 7 — порт; 8 — рукоятка управления дополнительной внутренней петлей; 9 — дополнительная внутренняя нитиноловая петля; 10 — крючки для фиксации опухолевого тромба; 11 — дополнительное отверстие для поступления контрастного вещества; 12 — порт для введения контрастного вещества

Fig. 1. Thrombectomy device. 1 — polyurethane catheter; 2 — conical synthetic catch-bag; 3 — external nitinol loop; 4 — holes for maintaining blood flow during retrieval; 5 — input nozzle; 6 — control handle; 7 — port; 8 — control grip; 9 — additional internal nitinol loop; 10 — hooks for securing the tumor thrombus; 11 — additional opening for contrast agent inflow; 12 — port for administering the contrast agent

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Ранние послеоперационные осложнения у оперированных пациентов РП с опухолевой венозной инвазией в стадиях Т3а–с представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Ранние послеоперационные осложнения у оперированных пациентов с раком почки и опухолевой инвазией в стадиях Т3а–с

Table 2. Early complications in operated patients with kidney cancer and tumor invasion in stages T3a–c

Виды ранних послеоперационных осложнений	Количество больных		Исход
	абс.	%	выздоровление	смерть
Послеоперационное кровотечение	8	7,0	8	–
Сужение полой вены	2	1,7	2	–
Тромбоэмболия легочной артерии	5	4,4	2	3
Нагноение послеоперационной раны	1	0,9	1	–
Желудочное кровотечение	6	5,2	6	–
Печеночно-почечная недостаточность	1	0,9	1	–
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	12	10,4	12	1
Инфекционный эндокардит	1	0,9	1	–
Всего	36	31,4	33	4

 

Как видно из табл. 2, ранние послеоперационные осложнения развились у 36 (31,4 %) больных ПКР с опухолевой венозной инвазией. Наиболее частыми и тяжелыми из них стали тромбоэмболия легочной артерии (4,4 %) и острая сердечно-сосудистая недостаточность (10,4 %). Они и оказались причинами смерти у 4 больных. Летальность составила 3,5 %.

В зависимости от степени обтурации опухолевыми массами почечной вены больные в стадии Т3а были разделены на две группы. Первая группа включала 23 (43,4 %) пациента с частичным закрытием просвета почечной вены опухолевыми массами и вторая — 30 (56,6 %) пациентов с полной обтурацией опухолью почечной вены. Изучаемые группы были не однородны по гендерной структуре, при этом в каждой из них 2/3 составляли мужчины, 1/3 — женщины. В обеих группах у большинства пациентов зарегистрирована светлоклеточная почечноклеточная карцинома (82,6, 66,7 % соответственно); в 3 и 4 раза реже в каждой из групп встречалась папиллярная форма (13,0, 23,3 % соответственно) и хромофобная у минимальной доли больных: у 1 (4,3 %) и 3 (10,0 %) пациентов в группах. Проведенный анализ показал, что распределение по типу опухолевого тромба не имело статистически значимых различий (χ² = 0,007; р = 0,997).

Трехлетняя безрецидивная выживаемость пациентов со стадией заболевания T3a в группах с частичной и полной обтурацией почечной вены опухолевыми массами значительно различается (86,6 и 79,6 % соответственно; лог-ранговый тест: χ² = 0,43; р = 0,57). В группе с частичной обтурацией почечной вены среднее время до наступления рецидива составило 52,4 ± 3,2 мес., а у пациентов с полной обструкцией почечной вены — 50,8 ± 3,0 мес. Эти данные представлены на рис. 2.

 

Рис. 2. Трехлетняя безрецидивная выживаемость в группах пациентов с разной степенью обтурации почечной вены в стадии рТ3а

Fig. 2. Three-year recurrence-free survival in patient groups with various degrees of renal vein obstruction in pT3a stage

 

Нами изучены результаты оперативного лечения 26 больных РП с опухолевой инвазией в грудной отдел НПВ и правое предсердие (Т3с). В зависимости от вида хирургического вмешательства они были разделены на три группы. В первую вошли 5 пациентов, у которых был использован трансдиафрагмальный доступ к внутриперикардиальному отделу НПВ, предложенный М.И. Давыдовым. Вторая группа включала 13 больных, перенесших торакофренолюмболапаратомию в VII или VIII межреберье от средней подключичной линии до пупка. Третья группа состояла из 8 пациентов, которым был выполнен предложенный нами малоинвазивный метод, состоящий из рентгенэндоваскулярной тромбэктомии с последующей нефрэктомией. Хирургические методы сравнивали между собой по таким критериям, как продолжительность операции, объем кровопотери, длительность пребывания пациента в стационаре, послеоперационные осложнения и трехлетняя выживаемость после перенесенного оперативного лечения (табл. 3). Время хирургического вмешательства и объем кровопотери были статистически значимо ниже при рентгенэндоваскулярной тромбэктомии с открытой нефрэктомией.

 

Таблица 3. Сравнительная оценка методов хирургического лечения больных раком почки в стадии Т3с, n = 26

Table 3. Comparative assessment of surgical treatment methods for patients with kidney cancer at stage T3c, n = 26

Показатель	Метод хирургического лечения
	срединный трансдиафрагмальный доступ к грудному отделу нижней полой вены (n = 5)	торакофренолюмболапаратомия в VII или VIII межреберье (n = 13)	рентгенэндоваскулярная тромбэктомия с открытой нефрэктомией (n = 8)	p
Средняя длительность операции, мин	326 ± 23	256 ± 19	214 ± 12	<0,05
Средний объем кровопотери, мл	2580 ± 50	2377 ± 43	1425 ± 27	<0,05
Продолжительность госпитализации, койко-день	22,0	20,1	19,0	≥0,05
Ранние послеоперационные осложнения, %	40,0	76,9	37,5	<0,05
Летальность, %	20,0	7,7	–	<0,05

 

В группе больных, которым была выполнена срединная лапаротомия, послеоперационное кровотечение развилось у 1 (20,0 %) пациента, ему потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Еще у 1 (20,0 %) больного возникшая тромбоэмболия легочной артерии привела к летальному исходу. После торакофренолюмболапаратомии у 3 (23,1 %) пациентов произошло желудочное кровотечение, у 4 (30,7 %) — острая сердечно-сосудистая недостаточность, у 2 (15,4 %) — послеоперационное кровотечение. Еще у 1 (7,7 %) пациента возникла тромбоэмболия легочной артерии, так же приведшая к летальному исходу. В группе пациентов после рентгенэндоваскулярной тромбэктомии с нефрэктомией желудочное кровотечение развилось у 1 (12,5 %) и острая сердечно-сосудистая недостаточность у 2 (25,0 %) пациентов. Наибольшее количество послеоперационных осложнений были зафиксированы в группе пациентов после торакофренолюмболапаратомии (76,9 %).

Поражение лимфоузлов отрицательно повлияло на долгосрочную выживаемость пациентов. Трехлетняя выживаемость при стадии N0 (76,4 %) оказалась достоверно выше, чем у больных с N1 (р = 0,0003). Данные представлены на рис. 3.

 

Рис. 3. Трехлетняя общая выживаемость оперированных пациентов в зависимости от степени поражения лимфоузлов по Каплану–Мейеру, p = 0,0000

Fig. 3. Three-year overall survival of operated patients depending on the extent of lymph node involvement according to Kaplan–Meier, p = 0,0000

 

При анализе общей трехлетней выживаемости в зависимости от стадии Т мы ожидаемо получили худшие результаты в группе пациентов с T3c. Доля выживших в группе T3a составила 70,6 %, T3b — 66,0 %, T3c — 50,6 % (p < 0,05).

Впервые публикация об успешно выполненной нефрэктомии с тромбэктомией выше диафрагмы появилась в 1970 г. [1, 3, 9]. Прогностически значимыми факторами для выживаемости считаются полнота удаления тромба, прорастание опухоли в паранефральную клетчатку, поражение регионарных лимфатических узлов и отдаленное метастазирование [2, 7, 8]. По нашим данным, главным прогностическим предиктором выживаемости этой группы пациентов является степень опухолевой инвазии в нижнюю полую вену и наличие поражения регионарных лимфатических узлов. Основным отличием нефрэктомии с тромбэктомией от просто радикальной нефрэктомии является необходимость мобилизации и резекции нижней полой вены, что превращает обычную полостную операцию в сосудистую и может представлять определенные технические сложности [3, 4, 8]. Развитие оперативной техники, современные возможности сердечно-легочного шунтирования, гипотермии, заимствование методик печеночной трансплантологии и усовершенствование анестезиологического обеспечения позволили изменить оперативную стратегию, минимизируя риск интра- и послеоперационных осложнений. Объем операции при интралюминальной опухоли зависит от степени распространения тромба по венозной сети. Чем выше опухолевый тромб, тем целесообразнее применение междисциплинарного хирургический подхода, в том числе в условиях искусственного кровообращения [1, 3].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нефрэктомия с тромбэктомией — единственный радикальный метод лечения опухолевых тромбов при раке почки. Тактика хирургического лечения этих больных представляет собой сложную задачу и в первую очередь зависит от распространенности тромба вверх по полой вене. Рентгенэндоваскулярная тромбэктомия с последующей нефрэктомией является перспективным и малоинвазивным методом удаления опухолевых тромбов из грудного отдела НПВ. Использование аппарата искусственного кровообращения в случаях внутрипредсердной опухолевой инвазии позволяет значительно снизить возможность фатальной интраоперационной тромбоэмболии опухолевыми массами во время вмешательства на открытом сердце и обеспечивает радикальность хирургического лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Б.К. Комяков — анализ полученных данных, редактирование рукописи; А.Т. Салсанов — сбор клинического материала, работа с историями болезни, написание статьи; В.Б. Матвеев — анализ полученных данных, редактирование рукописи; В.А. Зубарев — подготовка рукописи к печати, оформление и перевод статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных.

ADDITIONAL INFORMATION

Author’s contribution. Аll authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contributions of each author: B.K. Komyakov — analysis of the obtained data, manuscript editing; A.T. Salsanov — collection of clinical material, work with medical records, article writing; V.B. Matveev — analysis of the obtained data, manuscript editing; V.A. Zubarev — preparation of the manuscript for publication, formatting and translation of the article.

Funding source. The authors have not received any financial support for this work.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. The authors obtained written consent from patients for the publication of medical data.

Об авторах

Борис Кириллович Комяков

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: komyakovbk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8606-9791
SPIN-код: 7864-9123

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Артем Тимурбекович Салсанов

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: omega06@inbox.ru
SPIN-код: 2178-3910
Россия, Санкт-Петербург

Всеволод Борисович Матвеев

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина

Email: Vsevolodmatveev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7748-9527
SPIN-код: 1741-9963

д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН

Россия, Москва

Вадим Александрович Зубарев

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: vadim_zubarev@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-5265-3830
SPIN-код: 6664-7589

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы