Хирургия стеноза шейки мочевого пузыря при лечении интерстициального цистита / мочепузырного болевого синдрома

Обложка
  • Авторы: Медведев В.Л.1,2,3, Михайлов И.В.1,4, Лепетунов С.Н.1,2,3, Медоев Ю.Н.4,3, Коган М.И.3
  • Учреждения:
    1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    2. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края
    3. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    4. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края
  • Выпуск: Том 10, № 1 (2020)
  • Страницы: 5-10
  • Раздел: Оригинальные статьи
  • URL: https://journals.eco-vector.com/uroved/article/view/18884
  • DOI: https://doi.org/10.17816/uroved1015-10
  • ID: 18884


Цитировать

Полный текст

Открытый доступ Открытый доступ
Доступ закрыт Доступ предоставлен
Доступ закрыт Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация

Введение. Современные методы лечения интерстициального цистита / мочепузырного болевого синдрома (ИЦ/МБС) не позволяют достичь длительной клинической ремиссии.

Цель исследования. Изучить клиническую эффективность трансуретральной инцизии (ТУИ) шейки мочевого пузыря у женщин с ИЦ/МБС, имевших признаки инфравезикальной обструкции.

Материалы и методы. Пациентам с ИЦ/МБС и доказанным стенозом шейки мочевого пузыря (n = 29) выполняли ТУИ шейки мочевого пузыря. Оценку результатов данной операции проводили через 1, 3 и 6 мес. после хирургического лечения. Эффективность лечения оценивали с помощью шкалы глобальной оценки ответа (Global Response Assessment, GRA), шкалы симптомов ИЦ/МБС (PUF scale), дневников мочеиспускания, анализ которых позволял определять функциональную емкость мочевого пузыря, частоту мочеиспусканий и ноктурию. Оценку боли проводили по 10-балльной визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Функциональную эффективность определяли с помощью уродинамического исследования, включавшего цистометрическую емкость мочевого пузыря, максимальную скорость потока и объем остаточной мочи. Результаты лечения сравнивали с таковыми у 39 пациенток с ИЦ/МБС без признаков стеноза шейки мочевого пузыря.

Результаты. Показатель GRA ≥2 был у 96,5 и 72,4 % через 1 и 3 мес. соответственно после ТУИ шейки мочевого пузыря. Показатели ВАШ, PUF Scale, значения цистометрической емкости мочевого пузыря, максимальной скорости мочеиспускания и объема остаточной мочи, частоты мочеиспускания и ноктурии также значительно улучшились после оперативного вмешательства.

Выводы. Данное проспективное клиническое исследование является первым, в котором изучали течение ИЦ/МБС у женщин со стенозом шейки мочевого пузыря. Отмечено, что через 1 мес. после выполнения ТУИ шейки мочевого пузыря у 96,5 % больных снижалась выраженность симптомов ИЦ/МБС, отсутствовали инфекция мочевых путей и местные осложнения. При этом данный эффект сохранялся у 72,4 % больных в течение 3 мес. и у 68,9 % — в течение 6 мес. после оперативного лечения.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Интерстициальный цистит / мочепузырный болевой синдром (ИЦ/МБС) — хроническое заболевание, проявляющееся болями в мочевом пузыре и частыми мочеиспусканиями. Эта патология изучается многие годы, но ни один из методов лечения в настоящее время не может обеспечить полностью приемлемого для пациентов результата [1]. Эффективность гидродистензии, внутрипузырного введения гиалуроновой кислоты, хондроитина сульфата, инъекции ботулинического токсина типа А, перорального приема амитриптилина, полисульфата пентосана натрия и циклоспорина А недостаточна и непродолжительна [2–8], что связано с отсутствием патогенетического подхода в лечении данной патологии.

Анализируя клинический опыт в диагностике и лечении ИЦ/МБС, становится очевидным, что характер болей при ИЦ/МБС может быть различным и, как можно предположить, обусловлен не только локализацией зон гуннеровских поражений, но и анатомо-функциональным состоянием мочевого пузыря [9–12].

Цель исследования — изучить клиническую эффективность трансуретральной инцизии (ТУИ) шейки мочевого пузыря у женщин с ИЦ/МБС, имевших признаки инфравезикальной обструкции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 68 женщин с классической формой ИЦ/МБС, у которых при цистоскопии были выявлены гуннеровские поражения. Анамнез заболевания не менее 2 лет, по данным бактериологического исследования мочи у всех пациенток не было клинически значимой бактериурии. Средний возраст составил 60,1 ± 10,5 года. Все пациентки были обследованы и включены в исследование согласно критериям NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases) [13].

Всем больным ранее проводили терапию, которая включала в себя:

  • изменение образа жизни;
  • гидродистензию мочевого пузыря;
  • прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
  • прием трициклических антидепрессантов;
  • внутрипузырные инстилляции лидокаина, диметилсульфоксида, гепарина;
  • трансуретральную коагуляцию зон гуннеровских поражений.

Исследуемых до начала лечения просили вести дневник мочеиспускания, чтобы определить функциональную емкость мочевого пузыря, число мочеиспусканий (ургентность) и ноктурию. Выраженность симптомов ИЦ/МБС оценивали по шкале симптомов PUF scale (PUF), интенсивность боли определяли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Анкетирование проводили также по шкале глобальной оценки ответа — Global Response Assessment (GRA) [14, 15]. Выполняли уродинамическое исследование — цистометрию с исследованием чувствительности, сократительной активности и цистометрической емкости мочевого пузыря. Обструкцию шейки мочевого пузыря выявляли при цистоскопии с последующим (через 2 нед.) проведением урофлоуметрии и уродинамических исследований.

После гидродистензии и последующего увеличения емкости мочевого пузыря 29 (42,6 %) пациенток отметили усиление болевого синдрома при мочеиспускании и изменение локализации боли. В процессе эндоскопических исследований именно у этих 29 пациенток был диагностирован стеноз шейки мочевого пузыря, что было также подтверждено уродинамическими исследованиями.

Пациенткам со стенозом шейки мочевого пузыря (n = 29), составившим основную группу, выполнена ТУИ шейки мочевого пузыря. Рассечение проводили на 12 ч L-образным электродом на протяжении 5–7 мм через слизистый, подслизистый и часть мышечного слоя мочевого пузыря. Использовали резектоскоп (22 Ch, Karl Storz, Германия). После этого выполняли повторную гидродистензию мочевого пузыря. Операцию завершали дренированием мочевого пузыря уретральным катетером Фолея 14 Ch, который удаляли на вторые сутки.

Пациенткам группы сравнения (n = 39) без стеноза шейки мочевого пузыря проводили стандартное лечение ИЦ/МБС: выполняли трансуретральную коагуляцию зон гуннеровских поражений, гидродистензию мочевого пузыря, назначали трициклические антидепрессанты, внутрипузырные инстилляции лидокаина, диметилсульфоксида, гепарина. Контрольные обследования проводили через 1, 3 и 6 мес. после окончания лечения.

Для анализа различий в двух зависимых выборках (повторные измерения одной и той же группы больных) использовали использовали критерий Вилкоксона. Значение р < 0,05 рассматривалось как статистически значимое.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В основной группе значение GRA больше или равным 2 оказалось у 96,5, 72,4, 68,9 % пациенток через 1, 3 и 6 мес. после ТУИ шейки мочевого пузыря соответственно. Таким образом, у большинства женщин удовлетворительный результат отмечали в течение 6 мес. после проведенного лечения.

После оперативного вмешательства у пациенток основной группы отмечено улучшение симптоматики заболевания по опросникам PUF Scale и ВАШ боли, увеличение цистометрической емкости мочевого пузыря, максимальной скорости мочеиспускания, уменьшение объема остаточной мочи, частоты мочеиспускания в сутки и в ночное время (табл. 1). У всех пациенток отсутствовали симптомы инфравезикальной обструкции и признаки инфекции мочевыводящих путей. Следует отметить, что только одна (3,5 %) из 29 пациенток не отметила клинического эффекта от хирургического лечения.

 

Таблица 1 / Table 1

Динамика симптомов и функциональных показателей мочеиспускания после трансуретральной инцизии шейки мочевого пузыря у пациенток основной группы (n = 29)

Dynamics of symptoms and functional urination parameters after bladder neck TUI in patients of the main group (n = 29)

Показатель

До лечения

Через 1 мес.

Через 3 мес.

Через 6 мес.

PUF Scale, баллы

24,6 ± 6,0

15,8 ± 6,1

15,9 ± 6,1

14,1 ± 6,1

ВАШ боли, баллы

7,6 ± 1,5

3,2 ± 1,8

3,3 ± 2,1

3,2 ± 1,1

Цистометрическая емкость мочевого пузыря, мл

178,2 ± 51,6

338,5 ± 133,6

351,8 ± 149,1

343,6 ± 108,6

Qmax, мл/с

10,6 ± 7,8

23,0 ± 10,2

21,7 ± 10,4

21,2 ± 9,8

Объем остаточной мочи, мл

66,4 ± 139

21,7 ± 27,6

23,9 ± 31,8

22,5 ± 33,7

Количество мочеиспусканий в сутки

17,9 ± 3,8

11,5 ± 4,9

11,4 ± 4,9

11,6 ± 5,7

Количество мочеиспусканий ночью

3,7 ± 0,7

3,0 ± 1,0

3,0 ± 1,1

2,9 ± 1,1

GRA, баллы

0

2,0 ± 1,1

2,0 ± 1,0

1,8 ± 1,0

Примечание. PUF Scale — шкала симптомов, ВАШ боли — 10-балльная визуально-аналоговая шкала боли, Qmax — максимальная скорость потока мочи, GRA — шкала глобальной оценки ответа (Global Response Assessment).

 

Значение GRA большее или равное 2 отмечено у 76,8 и 69,3 % пациенток группы сравнения через 3 и 6 мес. соответственно после проведения стандартного лечения. У этих больных отмечено снижение выраженности симптомов ИЦ/МБС по опросникам PUF Scale и ВАШ боли, повышение функциональной и цистометрической емкостей мочевого пузыря, снижение частоты мочеиспускания в сутки и в ночное время. При этом степень клинического улучшения у больных группы сравнения была меньше, чем у больных основной группы (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Динамика симптомов и функциональных показателей мочеиспускания до и через 3 и 6 месяцев после лечения у пациенток основной группы и группы сравнения (n = 68)

Dynamics of symptoms and functional urination parameters before and 3 and 6 months after treatment of patients of the main and comparison groups (n = 68)

Показатель

Основная группа (n = 29)

Группа сравнения (n = 39)

до лечения

через 3 мес.

через 6 мес.

до лечения

через 3 мес.

через 6 мес.

PUF Scale, баллы

24,6 ± 6,0

15,9 ± 6,1*

14,1 ± 6,1*

27,4 ± 5,7

20,3 ± 8,0*

21,2 ± 8,1*

ВАШ боли, баллы

7,6 ± 1,5

3,3 ± 2,1*

3,2 ± 1,1*

7,5 ± 2,2

4,0 ± 2,3

5,1 ± 2,3

Цистометрическая емкость мочевого пузыря, мл

178,2 ± 51,6

351,8 ± 149,1*

343,6 ± 108,6*

201,7 ± 80,7

325,3 ± 144,5

319,0 ± 147,3

Qmax, мл/с

10,6 ± 7,8

21,7 ± 10,2*

21,2 ± 9,8*

21,6 ± 5,3

23,9 ± 12,4

22,6 ± 11,5

Объем остаточной мочи, мл

66,4 ± 139

23,9 ± 31,8*

22,5 ± 33,7*

22,4 ± 21

15,4 ± 17,2

15,7 ± 12,4

Количество мочеиспусканий в сутки

17,9 ± 3,8

11,4 ± 4,9

11,6 ± 5,7*

16,9 ± 4,5

12,7 ± 5,3

13,2 ± 4,7*

Количество мочеиспусканий ночью

3,7 ± 0,7

3,0 ± 1,1*

2,9 ± 1,1*

3,6 ± 1,0

2,5 ± 1,4*

1,8 ± 0,9*

Примечание. PUF Scale — шкала симптомов, ВАШ боли — 10-балльная визуально-аналоговая шкала боли, Qmax — максимальная скорость потока мочи, GRA — шкала глобальной оценки ответа (Global Response Assessment). * р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения.

 

Наблюдение пациенток более 6 мес. не проводили ввиду нестабильного течения заболевания и очередных обострений болезни, что требовало проведения повторных курсов терапии.

Уродинамические показатели мочеиспускания у пациенток со стенозом шейки мочевого пузыря до проведения ТУИ значительно отличались от показателей пациенток без стеноза шейки мочевого пузыря. Однако даже после оперативного лечения в течение 6 мес. наблюдения существенных различий по этим параметрам у больных обеих групп не отмечено.

Результаты исследования показали, что у 42,6 % женщин с ИЦ/МБС имеются эндоскопические и уродинамические признаки стеноза шейки мочевого пузыря. Среди данных пациенток клиническое улучшение после ТУИ шейки мочевого пузыря по сравнению с исходным состоянием отмечено через 1 мес. после операции у 28 (96,5 %), через 3 мес. — у 21 (72,4 %) и через 6 мес. — у 20 (68,9 %) из 29 оперированных больных. При этом не было отмечено ни одного случая обострения инфекции мочевых путей и осложнений оперативного вмешательства. У данной категории больных после проведения ТУИ шейки мочевого пузыря существенно уменьшилась выраженность болевого синдрома, снизилась частота мочеиспускания и улучшились показатели уродинамики нижних мочевых путей.

ВЫВОДЫ

Для пациентов с ИЦ/МБС, у которых было неэффективно стандартное лечение, имеет смысл дополнительное обследование по выявлению признаков стеноза шейки мочевого пузыря, так как хирургическая коррекция этой патологии может быть важным этапом лечения и способствовать более длительной ремиссии заболевания.

×

Об авторах

Владимир Леонидович Медведев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения
Краснодарского края; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: medvedev_vl@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8335-2578

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой урологии; заместитель главного врача по урологии, руководитель уронефрологического центра; профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии)

Россия, Краснодар; Краснодар; Ростов-на-Дону

Игорь Валерьевич Михайлов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края

Email: miv67@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3724-2794

д-р мед. наук, профессор кафедры урологии; врач отделения онкоурологии

Россия, Краснодар

Сергей Николаевич Лепетунов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения
Краснодарского края; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: Lepetunov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6657-1496

ассистент кафедры урологии; врач-уролог; аспирант кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии)

Россия, Краснодар; Краснодар; Ростов-на-Дону

Юрий Николаевич Медоев

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: dadoev@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-3726-0186

врач-уролог; аспирант кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии)

Россия, Краснодар; Ростов-на-Дону

Михаил Иосифович Коган

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: dept_kogan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1710-0169

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии)

Россия, Ростов-на-Дону

Список литературы

  1. Hanno PM, Sant GR. Clinical highlights of the National institute of diabetes and digestive and kidney diseases / interstitial cystitis. Urology. 2001;57(6 Suppl 1):2-6. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(01)01112-8.
  2. Gülpınar Ö, Esen B, Kayış A, et al. Clinical comparison of intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate therapies in the treatment of bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Neurourol Urodyn. 2018;37(1):257-262. https://doi.org/10.1002/nau.23284.
  3. Nickel JC, Barkin J, Forrest J, et al. Randomized, double-blind, dose-ranging study of pentosan polysulfate sodium for interstitial cystitis. Urology. 2005;65(4):654-658. https://doi.org/10.1016/j.urology.2004.10.071.
  4. Sant GR, Propert KJ, Hanno PM, et al. A pilot clinical trial of oral pentosan polysulphate and oral hydroxyzine in patients with interstitial cystitis. J Urol. 2003;170(3):810-815. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000083020.06212.3d.
  5. Hanno PM, Buehler J, Wein AJ. Use of amitriptyline in the treatment of interstitial cystitis. J Urol. 1989;141(4):846-848. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)41029-9.
  6. Sairanen J, Forsell T, Ruutu M. Long-term outcome of patients with interstitial cystitis treated with low dose cyclosporine A. J Urol. 2005;171(6):2138-2141. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000125139.91203.7a.
  7. Giannantoni A, Porena M, Costantini E, et al. Botulinum A toxin intravesical injection in patients with painful bladder syndrome: 1-year followup. J Urol. 2008;179(3):1031-1034. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.10.032.
  8. Медведев В.Л., Лепетунов С.Н. Ботулинический токсин в лечении интерстициального цистита // Вестник урологии. – 2017. – Т. 5. – № 3. – С. 68–78. [Medvedev VL, Lepetunov SN. Botulinum toxin A for the management of interstitial cystitis / bladder pain syndrome. Urology herald. 2017;5(3):68-78. (In Russ.)]. https://doi.org/10.21886/2306-6424-2017-5-3-68-78.
  9. Зайцев А.В., Шаров М.Н., Арефьева О.А., Пушкарь Д.Ю. Синдром болезненного мочевого пузыря / интерстициальный цистит: факторы прогноза клинического течения заболевания // Вестник урологии. – 2018. – Т. 6. – № 3. – С. 26–35. [Zaitsev AV, Sharov MN, Arefieva OA, Pushkar DYu. Interstitial cystitis/bladder pain syndrome: factors predicting the clinical course of the disease. Urology herald. 2018;6(3):26-35. (In Russ.)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-26-35.
  10. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р. Ошибки и осложнения в урогинекологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 377 с. [Pushkar’ DYu, Kasyan GR. Oshibki i oslozhneniya v uroginekologii. Moscow: GEOTAR-Media; 2017. 377 p. (In Russ.)].
  11. Глыбочко П.В., Коган М.И., Набока Ю.Л. Инфекции и воспаления в урологии. – М.: Медфорум, 2019. – 888 с. [Glybochko PV, Kogan MI, Naboka YuL. Infekcii i vospaleniya v urologii. Moscow: Medforum, 2019. 888 p. (In Russ.)].
  12. Петрос П. Женское тазовое дно. Функции, дисфункции и их лечение в соответствии с интегральной теорией / Пер. с англ. под ред. Д.Д. Шкарупы. 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2016. – 396 с. [Petros P. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the Integral theory. Transl. from English ed. by D.D. Shkarupa. 2th ed. Moscow: MEDpress-inform; 2016. 396 p. (In Russ.)]
  13. Gillenwater JY, Wein AJ. Summary of the National institute of arthritis, diabetes, digestive and kidney diseases workshop on interstitial cystitis, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, August 28-29, 1987. J Urol. 1988;140(1):203-206. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)41529-1.
  14. Lubeck DP, Whitmore K, Sant GR, et al. Psychometric validation of the O’Leary-Sant interstitial cystitis symptom index in a clinical trial of pentosan polysulfate sodium. Urology. 2001;57 (6 Suppl 1):62-66. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(01)01126-8.
  15. Propert KJ, Mayer RD, Wang Y, et al. Responsiveness of symptom scales for interstitial cystitis. Urology. 2006;67(1):55-59. https://doi.org/10.1016/j.urology.2005.07.014.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Медведев В.Л., Михайлов И.В., Лепетунов С.Н., Медоев Ю.Н., Коган М.И., 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ №ФС77-65570 от 04 мая 2016 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах