Surgical treatment of a large paraurethral cyst

Margarita N. Slesarevskaya; Слесаревская Маргарита Николаевна; Yulia A. Ponomareva; Пономарева Юлия Анатольевна; Petr V. Sozdanov; Созданов Петр Викторович; Alexey G. Tyurin; Тюрин Алексей Германович; Anastasia M. Sycheva; Сычева Анастасия Михайловна; Igor V. Kuzmin; Кузьмин Игорь Валентинович

doi:10.17816/uroved10175-80

尿道旁囊肿的诊断和外科治疗

作者: Slesarevskaya M.N.¹, Ponomareva Y.A.¹, Sozdanov P.V.¹, Tyurin A.G.¹, Sycheva A.M.¹, Kuzmin I.V.¹
隶属关系:
1. Academician I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
期: 卷 10, 编号 1 (2020)
页面: 75-80
栏目: Сlinical observations
URL: https://journals.eco-vector.com/uroved/article/view/25306
DOI: https://doi.org/10.17816/uroved10175-80
ID: 25306

如何引用文章

全文:

开放存取

##reader.subscriptionAccessGranted##
受限制的访问

订阅或者付费存取

详细
全文:
作者简介
参考
补充文件
统计

详细

尿道旁囊肿是良性的囊性形成，其临床症状取决于其大小。本病例描述一位36岁女性的一个巨大的尿道旁囊肿的临床图像、手术治疗的阶段和组织学检查结果。对诊断和治疗妇女尿道旁形成的现代方法进行了回顾。

关键词

尿道旁囊肿, 外科治疗, 排尿困难

全文:

绪论

尿道旁囊肿是指尿道周围腺体形成的良性结构。最大的尿道旁腺是斯金腺体。在20~60岁的女性中，该病的患病率为1—6%[1]。尿道旁囊肿分为先天性囊肿和后天囊肿。先天性囊肿的来源是各种胚胎成分：有结肠上皮的泄殖腔性囊肿，加特纳氏管或穆勒氏管的囊肿[2]。这种囊肿见于新生儿，是位于尿道和阴蒂之间的一个充满液体的大形成。该形成的外部开口狭窄或闭塞，导致其充满尿液。与此同时，在这些患者身上还经常发现其他异常：没有会阴和小阴唇、多囊肾病。获得性囊肿直接从尿道旁腺发展而来。其发生的危险因素是尿道旁的感染和炎症过程、器械操作或尿道手术干预以及损伤。

根据L.M. Deppisch[3] 提出的标准，尿道旁囊肿在形态学上分为四组：穆勒氏管的囊肿、加特纳氏管、起源于尿道旁腺的囊肿，并获得性鳞状上皮囊肿。

1993年，G. E. Leach等人[4]提出了一种分类方法，其任务是建立一个统一的尿道旁囊形成描述系统。在分类中，区分了L/N/S/C3类目，
表示：

L—定位（尿道远端、中端或近端，有无扩展至膀胱颈部）；

N—尿道旁囊状形成数（单个或多个）；

S—大小，单位为厘米；

C3—构型（C1—单、多或鞍状）、通讯（C2—与尿道通讯的位置：远端、中端或近端第三位）和尿潴留（C3—有无真正的尿失禁）。

尿道旁囊肿通常是无症状的，在妇科检查中意外发现。临床表现为感染囊肿和形成大囊肿时，并可分为两个阶段。首先有排尿困难和从尿道排出。然后，当囊肿周围出现慢性炎症时，小骨盆的疼痛也会随之发生，并在性交过程中加剧。尿道旁大囊肿的妇女可发展为急性尿
潴留[5]。

对尿道旁囊肿的治疗取决于症状的存在及其大小。小的、无症状的囊肿可留作动态观察。手术治疗是治疗尿道旁囊肿的主要方法。了解尿道旁囊形成的大小和位置，周围结构的解剖结构，影响手术治疗方法的选择和结果。

本文介绍一例大尿道旁囊肿的临床病例。
M.患者，36岁，因排尿困难、排尿乏力、排尿时尿道疼痛、下腹持续疼痛于 Pavlov First State Medical University of St. Petersburg 泌尿科门诊住院。从病历来看，11年前患者分娩后立即有一个3厘米大小的尿道旁形成，并每年进行经阴道超声检查。患者注意身体，复发性膀胱炎病史较长，出现于8年前，每年复发率
2次。膀胱炎患者采用门诊部抗菌药物（磷霉素，每日3克）及具有适度效果的草药（复发后服用1粒 Canephron，每日3次，连续服用30天）。在本次住院前2个月，患者出现排尿困难。住院前1个月，患者出现急性尿潴留，为此寻求医疗帮助，尿液通过导尿管排出。在接下来的一个月里，类似的急性尿潴留重复发生了两次，通过一次导尿解决。在此期间进行的控制超声检查中，尿道旁形成的直径增加到6厘米。

妇科无特殊情况，有1次妊娠史，25岁时成功分娩，月经规律。她的性生活有规律，根据第二版性生活质量问卷，她对性生活非常满意。尿道划痕无性传播感染。在尿液培养过程中未检测到有临床意义的菌尿。

体检结果显示了：患者营养正常，皮肤颜色正常，外生殖器无特征，膀胱无法触及。超声未见肾脏集合系统的扩张，实质厚度正常，膀胱容量为252 ml，膀胱壁光滑，残余尿量为
55 ml。膀胱颈部区域发现多腔液体形成，大小为
61 × 45 厘米，含异质性内容物，为多腔尿道旁囊肿。尿流测量：排尿量为190 ml时，最大尿流率为 16 ml/s，平均为 9 ml/s。残余尿量为55 ml。

根据骨盆器官的磁共振成像（MRI），膀胱下壁轮廓不均匀，造影剂积累不均匀，Mr信号改变。膀胱间隙显示了正常的脂肪组织。在膀胱下壁的投影，阴道壁，尿道和会阴深横肌，病理区具有异质Mr信号可见病变区Mr信号不均匀，造影剂累积不均匀（52 × 50 × 56 mm），分区中度增厚，未累积造影剂（图1a、b）。盲肠和直肠的可见部分没有改变。直肠旁和坐骨直肠窝脂肪组织无特征性表现。未检测到研究区
域内的游离液体。未见研究区域病理改变的淋巴结。

图 1. M.患者，36岁。骨盆的磁共振成像。尿道旁囊肿轴位为52毫米（a），矢状面56毫米（b）

妇科会诊：外生殖器无病变，女性毛发生长，尿道、巴氏腺和肛门的面积没有改变。镜检：阴道壁无特征，光滑，生理性颜色，宫颈淡粉红色，干净，有粘液排出。在双路检查中，颈部是正常的一致性，子宫是正常的大小，致密，活动和无痛。两侧子宫附件摸不到。在阴道前壁的上三分之一处，靠近阴道穹，可触到致密、不动、轮廓不清的形态，直径约6厘米。该组织上方的粘膜光滑且可活动。

患者接受了尿道膀胱镜手术。膀胱壁血管形态增强，呈粉红色，光滑。病理形成突出到膀胱管腔未发现。输尿管口呈裂隙状，位于5点钟和7点钟的方向，蠕动，尿液排出无可见杂质。泌尿生殖三角无特征。尿道近端水肿并折叠。尿道远端粘膜无特征性表现。

临床诊断：尿道旁囊肿。建议手术治疗。

手术的进展。

加氢处理后，沿阴道前壁切口（图2）。一个直径约6厘米的尿道旁囊肿被急性分离（图3）。切除了囊肿壁（图4）。膀胱的容积可达250厘米，没有尿漏到伤口内。囊肿床（图5）采用结节缝线（Vicryl 3-0）缝合。在囊肿床的伤口上安装手套引流条，将阴道切口缝合，止血。将卫生棉条插入阴道。膀胱是由18Ch Foley 导管排出的。

图 2. 沿着阴道前壁的切口，是尿道旁囊肿的投影

图 3. 尿道旁囊肿的壁分离

图 4. 尿道旁囊肿的壁切除

图 5. 尿道旁囊肿床

术后24小时从阴道取出引流条和卫生棉条，48小后取下了导尿管。患者术后第5天出院，每日清洗伤口，更换绷带。她出院时情况良好，没有特别投诉。她注意到排尿困难的减少、子宫疼痛的消失和膀胱排空不完全的感觉是一种积极的趋势。根据尿流测量，最大尿流率增加到23 ml/s，平均为14 ml/s 与排尿量230 ml。切除的尿道旁囊肿进行了组织学检查（图6—8）。

图 6. 尿道旁囊肿壁，手术材料。木精-伊红染色，放大×100倍囊肿壁以纤维组织为代表，伴中度慢性炎症、新鲜出血（术中）和以移行上皮覆盖

图 7. 尿道旁囊肿壁，手术材料。木精-伊红染色，放大×100倍有营养不良和轻微脱屑迹象的上皮细胞

图 8. 尿道旁囊肿壁，手术材料。木精-伊红染色，放大×100倍确定上皮内层萎缩的病灶

讨论

超过10厘米直径的尿道旁囊肿是非常罕见的[6]。尿道旁囊性形成的临床表现是非特异性的，经常在其他泌尿系疾病的背景下发生。在大约50%的患者中，在体格检查中发现尿道旁囊性形成[6]。通常，囊肿呈柔软或紧张的椭圆形，分布于尿道各处，可通过阴道前壁触及。尿道旁肿瘤形成的鉴别诊断应结合尿道憩室、输尿管囊肿、平滑肌瘤、鳞状细胞癌、神经纤维瘤等疾病[6, 7]。从实用的角度来看，尿道旁囊性形成与尿道憩室的鉴别诊断尤为重要。同时，在检查过程中，在2/3的尿道憩室病例中，通过阴道前壁触诊可以检测尿道排出。在很多情况下，尿道镜检查未见憩室口，而尿道尿道造影和正压逆行尿道造影结果均为阴性。在这种情况下，选择的诊断方法是盆腔器官的MRI。T1加权图像可以表现出尿道憩室的存在，其扩张部分的形式具有均匀的低强度信号。对比剂的引入增加了来自尿道组织的信号，并提供了一个更好的内部结构的病理病灶的可视化。在Т2加权图像中，尿道憩室的检测更加可靠，因为尿道液体内容物呈高密度，尿道壁呈低强度信号。根据核磁共振成像，尿道旁囊肿看起来像沿着尿道的有增强信号的构造。因此，MRI方法可以让详细评估尿道旁囊肿的解剖结构，其相对于尿道和膀胱的位置，与周围组织的连接，指定形成的内部内容物，以及预测手术治疗的量。

手术治疗的方法选择有袋形缝合术、囊肿部分切除和经阴道切除囊肿，但大多数作者指出需要完全切除囊肿形成[5, 8–10]。除了与手术相关的一般风险和并发症外，还可能出现以下具体并发症：复发性囊肿，出血形成血肿，尿道阴道瘘和膀胱阴道瘘的形成
（特别是在囊肿完全切除时），尿道狭窄，尿道疼痛，尿失禁，反复尿路感染[11]。在手术中，位于性敏感区的神经末梢也有损伤的风险，这可能导致敏感性降低或性感缺失病。囊肿的位置靠近尿道的外部开口，靠近阴蒂和外阴，可能为这种情况创造机会。如果尿道有严重损伤的危险，最好的方法是部分切除尿道旁囊肿。对于大尿道旁囊肿，手术治疗前应与患者讨论术后尿失禁或尿道阴道瘘的风险，无论囊肿的位置和外科医生的经验如何。采用慢吸收合成缝合材料（Vicril 3/0，
POLYSORB 3/0 等）配合无创伤针，保证组织长期固定，确保术后创面良好愈合。术后的处理取决于临床病例和手术治疗的方法。基本上，卫生棉条插入阴道内的时间不超过24小时。它是可能的处方泻药，以防止在术后早期紧张。在没有打开尿道的情况下切除囊肿后，通常不需要延长膀胱的引流时间。

在每个病例中，必须对囊肿/憩室壁进行组织学检查，以排除在切除的肿瘤中存在的恶性肿瘤。

结论

当出现大于5厘米的囊性形成时，建议行盆腔器官MRI检查。尿道旁囊肿的治疗应尽可能采用手术和根治性治疗。