Closed manual detorsion in case of a testicular torsion in children

Full Text

Введение

Экстренное оперативное вмешательство представляет собой основной метод лечения больных с торсией гонады. Несмотря на ургентность состояния из-за развивающейся ишемии яичка, подготовка к операции занимает определенное время, нужное для дообследования больного, его транспортировки в операционную, подготовки анестезиологической службы. В этой связи весьма актуальна задача уменьшить неблагоприятные последствия ишемии для гонады и ее репродуктивной функции в последующем. Наиболее эффективным и распространенным способом снижения тестикулярной ишемии до операции является закрытая мануальная деторсия. Манипуляция проста и эффективна, а ее методика подробно описана в литературе [1–3].

Данные об эффективности закрытой мануальной деторсии противоречивы — встречаются как положительные отзывы [4], так и прямо противоположные [5], но все исследователи сходятся во мнении, что эффективность метода обратно пропорциональна длительности торсии [1]. R.H. Jefferson et al. (1998) указывают на эффективность процедуры у 80 % больных, но отмечают большое число выявлений резидуальной торсии — 28 % [4]. E.B. Cornel, H.F.M. Karthaus (1999) сообщают о повышении частоты сохранения гонады при использовании методики в комплексе лечебных мероприятий до 90 % [6]. T.W. Snodgrass (2013) отмечает эффективность метода в 32 % наблюдений без резидуальной торсии [7]. Напротив, А.В. Бухмин, И.В. Никитин (2000) указывают на чрезвычайно низкую эффективность данной методики — только 0,9 % [5].

Разнообразны данные о частоте применения мануальной деторсии яичка. И.Ш. Эргашев, Т.П. Хакомов (2010) вообще отказались от попыток ее проведения, считая, что направление торсии непредсказуемо в 26 % случаев и подобная манипуляция может усугубить ишемию [8]. В то же время С.Ю. Комарова и др. (2017) выполняли мануальную деторсию 30,4 % больных, преимущественно в сроки до суток от начала заболевания, считая ее основным методом лечения наряду с оперативным вмешательством [9]. В связи с возможностью резидуальной торсии операция предлагается как обязательный компонент для контроля деторсии [10]. Другие авторы данное положение подвергают сомнению, и опубликованы положительные результаты применения доплерографии для контроля деторсии [11, 12].

Таким образом, проблема использования мануальной деторсии до конца не решена и отмечается полярность мнений исследователей. Остаются неясными вопросы относительно эффективности методики в зависимости от возраста пациента, длительности торсии гонады, не изучена эффективность методики при выраженном вторичном гидроцеле. Вышесказанное определяет актуальность исследований в данном направлении.

Целью настоящего исследования была оценка эффективности закрытой мануальной деторсии у детей различных возрастных групп и выявление влияющих на нее факторов.

Материалы и методы

Мануальную деторсию гонады выполняли 79 детям разного возраста (от новорожденных до 18 лет) с заворотом яичка. Процедуру проводили по классической методике, описанной Я.Б. Юдиным и др. (1987) и широко известной урологам и детским хирургам [13]. Суть ее заключается в следующем. Яичко с тканями мошонки захватывают рукой и ротируют на 180° в направлении, противоположном срединному шву мошонки, одновременно производя легкую тракцию книзу. После этого яичко отпускают и повторяют манипуляцию несколько раз. При успешной деторсии снижается интенсивность или полностью купируется болевой синдром, яичко становится более мобильным, занимает анатомически типичное положение в мошонке. На рис. 1 приведена схема мануальной деторсии.

 

Рис. 1. Схема направления мануальной деторсии по Я.Б. Юдину и др. (1987)

 

При проведении деторсии руководствовались следующими положениями:

• максимально возможно быстрое выполнение операции после мануальной деторсии, выжидательная тактика после деторсии недопустима даже при достижении клинического эффекта, так как проведение ее не является гарантом полной деторсии ввиду неизвестной степени заворота, сложности лучевой визуализации неполного заворота и риска рецидива торсии;
• выполнение манипуляции при длительности заболевания до 24 часов, при большей длительности торсии, когда развиваются выраженный отек тканей и воспалительные изменения оболочек мошонки, манипуляция неэффективна и, как правило, технически невозможна;
• абсолютным показанием является невозможность выполнения операции немедленно по организационным причинам (занятость экстренной операционной в дежурное время и т. д.);
• необходим контроль процедуры в доплеровском режиме;
• процедура нецелесообразна и невозможна при атипичной локализации яичка (эктопия или ретенция яичка).

Эффективной считали манипуляцию в случае купирования болевого синдрома после ее завершения, анатомически правильное положение яичка на дне мошонки с сохранением продольной оси, восстановление кровотока и его геперперфузия по данным ультразвуковой доплерографии (УЗДГ).

До проведения деторсии 14 пациентам с вторичным гидроцеле была проведена пункция мошонки — в передненижнем направлении с учетом наиболее значительной толщины прослойки выпота. Осложнений пункции не отмечено. При последующем оперативном вмешательстве у всех больных оценивали количество случаев и градус резидуальной торсии.

Проанализирована эффективность деторсии в зависимости от сроков ишемии на момент проведения манипуляции и от возраста пациента. Оценивали клинические проявления — купирование болевого синдрома, возможность безболевой тракции яичка книзу, анатомически нормальное расположение яичка на дне мошонки с сохранением вертикальной оси. Оценены ультразвуковые (поперечное положение яичка, извитость структур семенного канатика) и доплерографические критерии (извитость сосудов семенного канатика, гипоперфузия тестикулы), интраоперационная картина (наличие и степень выраженности резидуальной торсии).

Статистический анализ данных выполнен с помощью пакета программ XL Statistics, version 4. Сравнение двух количественных показателей в разных группах осуществляли при помощи критерия Манна – Уитни. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Частота купирования клинических проявления заворота прямо пропорциональна, а частота остаточной торсии обратно пропорциональна сроку заболевания.

Анализ возможностей ультразвукового исследования (УЗИ) и ультразвуковой доплерографии показал, что практически при любом сроке заболевания эффективность УЗДГ выше, чем УЗИ, за счет визуализации сосудистых структур, однако даже доплеровское исследование в половине случаев не показывает сохраняющуюся резидуальную торсию.

Минимальной степенью заворота яичка, которая вызывала бы ишемические изменения, является 90°. Данная степень торсии обнаруживается интраоперационно крайне редко (по нашим данным, 0,8 % всех случаев заворота) и приводит к изменениям только при длительности ишемии более 6 часов. В более ранние сроки констатирована степень остаточной ротации семенного канатика, не вызывающая ишемии. Срок ишемии со степенью остаточной ротации 98° является пограничным и может вызывать ишемические расстройства внутрипаренхиматозного кровотока. В более поздние сроки заболевания к моменту деторсии остаточная ишемия превышает 115° и клинически значима, что позволяет говорить о неэффективности деторсии как самостоятельной процедуры. Частота остаточной торсии также напрямую зависит от длительности ишемии и колеблется в различные сроки от 25 до 75 %.

Оценка эффективности деторсии в зависимости от длительности заболевания представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Эффективность закрытой мануальной деторсии в зависимости от срока ишемии

Показатели	Срок ишемии (количество больных)
	0–3 часа (n = 8)	3–6 часов (n = 12)	6–9 часов (n = 20)	9–12 часов (n = 14)	13–24 часа (n = 13)	более 24 часов (n = 12)
Купирование болевого синдрома	5 (62,5 %)	6 (50 %)	12 (60 %)	2 (14,28 %)	3 (23,07 %)	2 (16,6 %)
Безболевая тракция яичка книзу	4 (50 %)	6 (50 %)	11 (55 %)	3 (23,07 %)	2 (15,38 %)	1 (8,33 %)
Расположение яичка на дне мошонки	6 (75 %)	7 (58,3 %)	6 (30 %)	5 (35,71 %)	5 (38,46 %)	2 (16,6 %)
Регистрация остаточной торсии на УЗИ	0 (0 %)	0 (0 %)	2 (10 %)	4 (28,57 %)	2 (15,4 %)	2 (16,7 %)
Регистрация остаточной торсии на УЗДГ	0 (0 %)	1 (8,3 %)	5 (25 %)	5 (35,71 %)	4 (30,76 %)	4 (33,3 %)
Частота остаточной торсии интраоперационно	2 (25 %)	4 (33 %)	7 (35 %)	8 (57,14 %)	8 (61,53 %)	9 (75 %)
Градус остаточной торсии интраоперационно, °	75	75	98	121	115	167

 

Мануальная деторсия наиболее эффективна у подростков, что связано с большим объемом тестикулы и развитостью элементов семенного канатика. Методы лучевой визуализации в оценке остаточной торсии также более достоверны у детей старше 10 лет, что связано с более активной тестикулярной перфузией и большими скоростями кровотока. В данной возрастной группе различия точности интраоперационной диагностики и лучевых методов наименьшие и сокращаются до 20 и 12 % соответственно по сравнению с УЗИ и УЗДГ. У детей более младшего возраста данная величина достигает 40–50 %. Эффективность деторсии у детей различного возраста представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Эффективность закрытой мануальной деторсии в различных возрастных группах

Показатели	Возраст (количество больных)
	Новорожд. (n = 6)	До 1 года (n = 3)	1–3 года (n = 4)	3–7 лет (n = 7)	7–10 лет (n = 8)	10–14 лет (n = 25)	15–18 лет (n = 26)
Купирование болевого синдрома	*	1 (33,3 %)	1 (25 %)	2 (28,6 %)	2 (25 %)	7 (28 %)	9 (34,6 %)
Безболевая тракция книзу	*	1 (33,3 %)	1 (25 %)	1 (14,28 %)	2 (25 %)	8 (32 %)	8 (30,7 %)
Расположение яичка на дне мошонки	1 (16,6 %)	1 (33,3 %)	1 (25 %)	2 (28,6 %)	3 (37 %)	7 (28 %)	9 (34,6 %)
Регистрация остаточной торсии на УЗИ	1 (16,7 %)	0 (0 %)	0 (0 %)	0 (0 %)	2 (25 %)	6 (24 %)	7 (26,92 %)
Регистрация остаточной торсии на УЗДГ	1 (16,7 %)	0 (0 %)	1 (25 %)	2 (28,57 %)	4 (50 %)	8 (32 %)	9 (34,61 %)
Частота остаточной торсии	4 (67 %)	2 (67 %)	3 (75 %)	5 (71,42 %)	5 (62,9 %)	11 (44 %)	12 (46,15 %)
Градус остаточной торсии, °	120	135	135	180	90	75	90
*симптом не оценивали ввиду технической невозможности

 

В ряде случаев, особенно при длительности заболевания более суток, проведению деторсии мешает выпот в серозной полости, обусловленный нарушениями микроциркуляции в тестикуле, а затем и присоединившейся воспалительной реакцией. Данное состояние мы отмечали в 28 случаях. Объем выпота оценивали по УЗИ, и он составлял 17,5 ± 3,2 мл. С целью более эффективной мануальной деторсии нами проведена предварительная пункция мошонки, при которой выпот был эвакуирован. Объем остаточного выпота после пункции составлял 3,2 ± 0,7 мл.

Проведен сравнительный анализ эффективности мануальной деторсии у пациентов на фоне выпота в серозной полости (n = 14) и с его предварительной эвакуацией (n = 14). При сравнении двух однородных групп пациентов установлено, что эффективность деторсии в «пустой» мошонке выше, чем на фоне вторичного гидроцеле. Эффективность деторсии больше на 14,2 %, градус остаточной торсии уменьшался более чем в два раза. Следует отметить, что при деторсии на фоне пунктированного гидроцеле остаточная торсия минимальна и клинически незначима (45 ± 8°), в то время как при выполнении манипуляции на фоне выпота она значительно больше (110 ± 17°) и имеет большое клиническое значение, вызывая ишемические изменения. Частота орхэктомии в финале оперативного вмешательства существенно снижается при выполнении мануальной деторсии в более благоприятных условиях без гидроцеле.

Результаты эффективности деторсии в зависимости от наличия или отсутствия гидроцеле представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Эффективность закрытой мануальной деторсии в зависимости от наличия вторичного гидроцеле

Критерий	Деторсия с предварительной пункцией мошонки (n = 14)	Деторсия без пункции мошонки (n = 14)
Эффективность деторсии	5 (35,71 %)	3 (21,43 %)
Наличие остаточной торсии	9 (64,29 %)	11 (78,57 %)
Градус остаточной торсии	45 ± 8°	110 ± 17°
Частота первичной орхэктомии	3 (21,43 %)	4 (28,57 %)
Частота отсроченной орхэктомии	–	1 (7,14 %)
Общая частота орхэктомии	28,57 %	35,71 %

 

Выводы

1. Эффективность мануальной деторсии прямо пропорциональна возрасту пациента и обратно пропорциональна длительности предшествующей ишемии.
2. Значительная частота встречаемости остаточной торсии не позволяет считать закрытую мануальную деторсию самостоятельным методом в лечении заворота яичка у детей, а УЗИ и УЗДГ — полностью достоверными критериями оценки его эффективности.
3. Эффективность метода закрытой мануальной деторсии позволяет рекомендовать его пациентам всех возрастных категорий, кроме новорожденных в первые сутки заболевания, однако после проведения манипуляции выполнение экстренного оперативного вмешательства является обязательным.
4. Проведение разгрузочной пункции серозной полости яичка у пациентов с вторичным гидроцеле на фоне заворота яичка существенно повышает эффективность мануальной деторсии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Igor S. Shormanov

Yaroslavl State Medical University

Author for correspondence.
Email: i-s-shormanov@yandex.ru

Doctor of Medical Science, Professor, Head of the Department of Urology and Nephrology

Russian Federation, Yaroslavl

Dmitriy N. Shchedrov

Yaroslavl Regional Pediatric Clinical Hospital

Email: shedrov.dmitry@yandex.ru

Candidate of Medical Science, Head of the Pediatric Urology of Andrology unit

Russian Federation, Yaroslavl

References

Supplementary files