CLINICAL CASE OF MENTAL DISORDERS IN THE DEBUTOF MULTIPLE SCLEROSIS

Cover Page

Abstract


In a course of multiple sclerosis neurologic deficit could be overshadowed by psychotic signs such as catatonia, depression and dementia. Thus, ignoring these clinical manifestations can pre- vent early diagnosis of multiple sclerosis. Subsequently, an appropriate treatment will be delayed. In our article we report a case of multiple sclerisos in patient presented initially with catatonia, depression and dementia. Psychiatric, neurological, MRI picture and treatment impact thoroughly throughout the whole observation period are described. This case illustrates that catatonia can be dominating feature in the clinical course of multiple sclerosis and can overshadow other neurologic signs.

В большинстве случаев, начальными прояв- лениями рассеянного склероза (РС) являются: ретробульбарный неврит, слабость и/или оне- мение конечностей, расстройство мочеиспуска- ния по типу недержания и общая слабость. Но иногда РС может дебютировать с психопатоло- гической симптоматики (например, аффектив- ные расстройства и изменения личности). Так в исследовании Salvatore lo Fermo и др. [6] у 2,3% из 682 пациентов с РС дебют заболевания проя- вился в форме психического расстройства. При этом, проанализировав данные литературы, вы- шеупомянутые авторы указывают, что частота психиатрического дебюта среди пациентов с РС колеблется между 0,2-2%. Кроме того, в клинической картине заболева- ния более чем у половины (56%) больных РС от- мечались расстройства настроения, напоминаю- щие по клинике большой депрессивный эпизод, и у трети (32%) наблюдались психотические сим- птомы. Как показало дальнейшее наблюдение за этими пациентами, психиатрические симптомы регрессировали гораздо позже, чем неврологи- ческие, либо, не смотря на использование пси- хотропных препаратов, за все время наблюдения (6-7 лет) вообще не отмечалось никакой поло- жительной динамики. В 87% описанных случаев возникали новые психические расстройства. diaz-Olavarrieta et al. и др. [5], оценивая кли- ническую картину 44 пациентов с РС, у 95% из них обнаружили психиатрические симпто- мы той или иной степени выраженности. В их структуре отмечались депрессия (79%), ажи- тация (40%), тревожность (37%), раздражи- тельность (35%), апатия (20%), эйфория и гал- люцинации (10%), девиации поведения (9%), иллюзии (7%). Asghar-Ali и др. [2] описывали двух пациен- тов, которым изначально был выставлен диагноз биполярное расстройство, но после проведенного МРТ головного мозга и исследования церебро- спинальной жидкости, был установлен диагноз РС. По данным Mendez [10], у 79% пациентов с РС была диагностирована: большая депрессия, биполярное расстройство и дисфория. Большинство исследователей сообщают об эмоциональных расстройствах среди пациентов с РС чаще встречающихся, чем среди пациентов с другими дегенеративными заболеваниями нерв- ной системы: мышечные дистрофии и смешанные неврологические расстройства [10]. В литературе можно встретить единичные описания кататони- ческого состояния в дебюте РС [6, 10, 15]. Целью данной работы явилось описание кли- нического случая пациента С., страдающего рас- сеянным склерозом, имевшим нетипичный дебют в виде кататонических проявлений. для достиже- ния обозначенной цели использованы данные ос- мотров пациента неврологом, психиатром, данные общеклинических и инструментальных методов исследования, данные, полученные в результате 114 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ опроса матери больного и анализа сопутствующая медицинская документации. Описание клинического случая. В феврале 2013 г. в неврологическое отделение Северо-За- падного государственного медицинского уни- верситета им И.И. Мечникова поступил паци- ент С., 29 лет с диагнозом: Рассеянный склероз, ремиттирующе-рецидивирующее течение, ста- дия экзацербации. диагноз РС был выставлен в марте 2010 г. Настоящая госпитализация связа- на с обострением заболевания. Пациент в отделение явился в сопровожде- нии матери. Самостоятельно жалоб не предъ- являл. Со слов матери: при ходьбе «шаркает» правой стопой, не удерживает мочу и кал, по- стоянно находится в подгузниках, не может ус- нуть на протяжении последних 3-х дней. Невро- логический статус представлен изменениями со стороны иннервации черепных нервов (мелко- размашистый горизонтальный нистагм вправо, сглаженность левой носогубной складки, деви- ация кончика языка вправо, речь с некоторыми элементами дизартрии больше за счет «губных» звуков), двусторонней пирамидной недостаточ- ностью (правосторонний гемипарез до 4,0 бал- лов, анизорефлексия, патологические стопные знаки с двух сторон), координаторными нару- шениями (адиадохокинез справа, ПНП - ми- мопопадание слева), нарушением иннервации функций тазовых органов по типу недержания мочи и кала. Мышечный тонус в ногах не под- дается оценке в силу специфики поведения па- циента. Оказывает активное противодействие в момент сгибания ног в коленном, тазобедрен- ном суставах. Тонус мышц верхних конечностей соответствует норме. Передвигается по палате без опоры. Походка «семенящая». Физиологи- ческие синкинезии отсутствуют. Обращает на себя внимание психическое со- стояние пациента: выглядит малоопрятным (сальные волосы, неопрятен мочой). В сознании. движения угловаты, амимичен. длительное вре- мя находится неподвижным - сидя или лежа. Взгляд фиксирован, смотрит перед собой. Вер- но ориентирован в месте, времени, собственной личности. диалог непродуктивен. На вопросы отвечает односложно, верно, но после многократ- ных повторений, спустя 1-2 мин. Иногда ответу предшествует беглый взгляд на собеседника. Не понимает смысла некоторых вопросов и команд. Голос тихий, монотонный, модуляции не вы- ражены. Темп речи постоянно меняется от мед- ленного, с растягиванием слогов, до убыстрен- ного, когда больной «проглатывает» последние слоги слов. диалога не поддерживает. Отвечая, продолжает смотреть в прежнюю точку. Перед ответом на вопрос повторяет последнюю фразу, сказанную врачом, иногда несколько раз подряд (эхолалия). Фон настроения трудно дифферен- цируем. Эмоционально уплощен. Бредовых идей не высказывает. Галлюцинации отрицает. Паци- ент одновременно сопротивляется и соглашается с инструкциями во время осмотра (амбитендент- ность). длительное время сохраняет неудобную позу, преданную ему во время осмотра, симптом «воздушной подушки» положительный (ката- лепсия). Больным себя не считает. Сальность кожных покровов лица, угревая сыпь в области щек, лба, подбородка, гиперпигментация кожи голеней, тыла стоп. В отделении был спокоен. На длительное время «застывал» в однообразной позе. По не- скольку часов подряд стоял так напротив стен- газеты. Ничем особенно не интересовался, ни с кем не общался. Не спал, в кровать ложился в одежде, не укрываясь одеялом, при включенном свете. Много времени проводил, закрываясь в ванной комнате, часами смотрел в мусорное ведро, в унитаз, подолгу мыл руки. Съедал всю приносимую пищу, но сам процесс принятия ее занимал несколько часов. Иногда часами смо- трел в тарелку с пищей. Поедал, осуществляя медленные выверенные стереотипные движе- ния. Со слов матери, дома вел себя схожим об- разом. Примечательно, что, находясь в процессе выполнения какой-либо деятельности (напри- мер, мытье рук), не реагировал на обращения окружающих людей до времени, пока не за- вершал начатое. Так, приступая к выполнению одной из команд врача (снять носок), больной, заметив на своих штанах маленькое белое перо, замер, рассматривая его (около 2 минут). За- тем взял перо в руку, и продолжил рассматри- вать его в такой позиции (около 2 минут). По- сле чего, аккуратно и медленно положил его на пол (более 30 секунд). далее он снова принялся его рассматривать (более 1 минуты), после чего уже взял перо в руку, отнес в туалет и выбросил в урну (более 5 минут). Интересно, что с момен- та появления пера в поле зрения до момента его утилизации, пациент на оклики окружающих не реагировал. После чего, вернулся на прежнее место, сел и выполнил требуемую ранее коман- ду. На обращения к нему начал реагировать. Консультирующим психиатром был выстав- лен диагноз: Шизофреноподобная симптоматика (аутизм, кататония, обсессивно-компульсивное расстройство) на фоне рассеянного склероза. На- Том 9 № 3 2017 115 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ значено: флюанксол 5 мг (по 2 таб. 3 раза в сутки, 30 мг/сутки), анафранил 25 мг (по 1 таб. утром, 1 таб. - днем, 2 таб. - вечером, 100 мг/сутки) с по- вторной консультацией через месяц. Из анамнеза (собран со слов матери) извест- но следующее. Наследственность психопато- логически не отягощена. Отец злоупотреблял алкоголем, когда пьянел - менялось поведение: становился агрессивным, рукоприкладствовал по отношению ко всем домочадцам. Беремен- ность осложнена резус-конфликтом плода и матери. По решению врача проведена симуля- ция родового акта на 8-ом месяце беременности. Родился с явлениями гемолитической желтухи. Раннее развитие без особенностей. Воспиты- вался, в основном, одной матерью по типу гипе- ропеки, был единственным ребенком в семье. детское дошкольное учреждение посещал с 4 лет, также занимался в логопедической груп- пе в связи с проблемами произношения шипя- щих звуков. С 8 лет пошел в школу с языковым уклоном. В учебе успевал. Активно общался со сверстниками, предпочитал подвижные игры уединенным занятиям. Окончил музыкальную школу, владел на разговорном уровне нескольки- ми иностранными языками. В возрасте 16-17 лет стал хуже справляться с учебным планом, опаз- дывал на уроки. дублировал обучение в 10 клас- се. В тот же период отмечались протестные реак- ции (рвал одежду матери). После школы сразу поступил в ВУЗ. В учебе успевал, ровно общался со сверстниками, имел отношения с девушками. В возрасте 21 года получил черепно-мозговую травму, у невролога не наблюдался, специализи- рованного лечения не получал. Алкоголь употре- блял умеренно, наркотики не употреблял. В возрасте 22-23 лет на фоне психотравмы (смерти отца) изменилось поведение. Множество раз по нескольку часов застывал в однообразных позах, беспричинно не являлся на назначенные встречи, к своему поведению пациент критики не имел, на все вопросы отвечал уклончиво, фор- мально («не знаю», «не сейчас» и пр.). В течение года изолировался, перестал гулять, встречаться с друзьями, выходил из дома только по необходимо- сти. Начались проблемы с учебой в университете, появились задолженности, которые в первое вре- мя погашал. По настоянию матери больной взял академический отпуск и обратился на консульта- цию к психиатру. Назначено лечение в дневном стационаре психоневрологического диспансера. Лечился на протяжении нескольких недель. Па- циент ходил на процедуры самостоятельно. В один из таких походов упал на землю, был дезориентирован, растерян, бригадой «скорой помощи» госпитализирован в психиатрический стационар. Здесь пребывал 2-3 недели, после чего был выпи- сан с направлением на консультацию невролога в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Кроме того, последовало снятие больного с учета в психиатри- ческом диспансере. документов о пребывании и проведенном лечении в психиатрических учреж- дениях на руки не получали. На амбулаторном этапе была выполнена МРТ головного мозга без контрастирования (декабрь 2009 г.). Выявлены МР-признаки многоочагового поражения (в толще семиовальных центров обеих гемисфер головного мозга, височных, затылочных долях, а также в супратенториальных отделах, субкортикально, перивентрикулярно, субэпенди- марно определялись очаги гиперинтенсивного на Т2 ВИ и FLAIR ИП МР-сигнала размерами от 13 мм в диаметре и гипоинтенсивного сигнала на Т1 ВИ) вследствие демиелинизирующего заболева- ния головного мозга, умеренно выраженная сме- шанная гидроцефалия заместительного генеза. В марте 2010 г. был госпитализирован в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Повторно проведена МРТ головного мозга (в марте 2010 г.) и обнаружено появление очагов в мозолистом теле, левой по- ловине Варолиевого моста и субтенториальных очагов в правом полушарии мозжечка. Выполне- но исследование крови и ликвора на вирусы (ме- тодом ПЦР) - отрицательно, на олигоклональ- ные полосы (в ЦСЖ > 10 полос). По результатам обследования установлен диагноз: Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, обострение. Получал: реополиглюкин, берлитион, комбили- пен, ПК-Мерц, вит. «Е», на фоне проведённого ле- чения наблюдался регресс симптомов. Проходил обследование и лечение в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с 2010 по 2011 гг. В 2011 г. установлена II группа инвалидности. С 2011 г. наблюдается в городском центре рас- сеянного склероза, получал копаксон п/к 20 мг, после назначения которого до весны 2012 г. ухуд- шений не было. Гиперпигментация на стопах - с 2010 г., проводилось дуплексное сканирование вен нижних конечностей - осмотренные вены проходимы. Ультразвуковых признаков флебо- тромбоза и тромбофлебита не выявлено. В апреле 2012 г. появилось непроизвольное моче- испускание, с мая 2012 г. возникла слабость в правой ноге, которая постепенно нарастала до настоящего времени, с начала июля 2012 г. присоединилась сла- бость в правой руке. В январе 2013 г. по рекоменда- ции из центра РС - замена копаксона на генфаксон, который получает и по настоящий момент. 116 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Во время госпитализации в феврале 2013 г. повторно выполнена МРТ головного мозга с контрастированием (по сравнению с данными МРТ от 2010 г. была отмечена отрицательная ди- намика): очаги гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2 ВИ и FLAIR ИП и изогипоинтенсивного на Т1 ВИ в структуре мозолистого тела, в левой ножке мозга, в левой половине Варолиева моста, в продолговатом мозге. На МРТ грудного отде- ла позвоночника: в структуре спинного мозга на уровне Th5, Th11, Th12 выявляются очаги гипе- ринтенсивного МР-сигнала на Т2ВИ и STIR ИП. Проведена пульс-терапия метипредом 1.0 г № 5, генфаксон получает по схеме, анафранил, флю- анксол. На момент выписки отмечалось умень- шение неврологического дефицита в виде нарас- тания силы в правых конечностях до 4,5 баллов, нормализация функции тазовых органов. Повторная консультация психиатра прове- дена через 1,5 мес. после выписки. Пациент в сознании. Ориентирован полностью. Контакт затруднен из-за заторможенности мышления. Апатичен, аспонтанен, аутистичен. Отсутствует стремление к активной жизни. Снижена интел- лектуальная функция. Бреда и галлюцинаций нет. Последним консультирующим психиатром диагноз был сформулирован как «Органическое расстройство личности. Апато-абулический синдром». Изменений в поведении пациента не замечено, хотя мать пациента отмечает, что у него нормализовался сон, появилась произволь- ная двигательная активность, стал более охотно вступать в беседу. Суточная дозировка анафра- нила и флюанксола увеличена до 50 и 10 мг со- ответственно, с последующим наблюдением. Обсуждение. Описание похожих случаев со- четания рассеянного склероза и шизофренопо- добного синдрома было достаточно распростра- нено в первой половине xx века, что описано в работах ряда авторов (табл. 1) [2, 3, 5, 7, 8, 11, 16]. Исторически сложилось так, что кататонию в большей степени связывают с шизофренией. Обобщение главных исследований, Таблица 1 иллюстрирующих психопатологические проявления при рассеянном склерозе Авторы Название Выходные данные Stevens JR Schizophrenia and multiple sclerosis Schizophrenia and multiple sclerosis. Schizophr. Bull. 1988; 14: 231-241 Möller A, Wiedemann G, Rohde u, Backmund H, Sonntag A Correlates of cognitive impairment and depressive mood disorder in multiple sclerosis Acta. Psychiatr. Scand. 1994; 89: 117-121 Sadovnick Ad, Remick RA, Allen J, Swartz E, Yee IM, Eisen K, et al depression and multiple sclerosis Neurology. 1996; 46: 628-632 Lyoo IK, Seol HY, Byun HS, Renshaw PF unsuspected multiple sclerosis in patients with psychiatric disorders: a magnetic resonance imaging study J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1996; 8: 54-9 diaz-Olavarrieta C, Cummings JL, Velazquez J, Garcia de la Cadena C Neuropsychiatric manifestations of multiple sclerosis J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1999; 11: 51-57 Bakshi R, Czarnecki d, Shaikh ZA, Priore RL, Janardhan V, Kaliszky Z, et al Brain MRI lesions and atrophy are related to depression in multiple sclerosis Neuroreport. 2000; 11: 1153-1158 Asghar-Ali AA, Taber KH, Hurley RA, Hayman LA Pure neuropsychiatric presentation of multiple sclerosis Am. J. Psychiatry. 2004; 161: 226-231 Habek M, Brinar M, Brinar VV, Poser CM Psychiatric manifestations of multiple sclerosis and acute disseminated encephalomyelitis Clin. Neurol. Neurosurg. 2006; 108: 290-294 После первого описания кататонии Кальба- умом, Крепелин включил ее как тип dementia praecox (раннее слабоумие, прежнее название ши- зофрении), а когда Блейлер ввел концепцию ши- зофрении, он определил кататонию как один из подтипов шизофрении. Это предубеждение, дающее шизофрении излишне много места в дискус- сии о кататонии, продолжает отражаться в МКБ- 10 (World Health Organization, 1992) и dSM-V (American Psychiatric Association, 2013) [15]. Кататония может возникать при различных заболеваниях и состояниях (табл. 2) [4]. Том 9 № 3 2017 117 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Причины кататонии Таблица 2 Метаболические расстройства диабетический кетоацидоз, гомоцистинурия, гиперкальциемия, острая перемежающая порфирия, наследственная копропорфирия Токсические агенты и лекарства А. депрессанты центральной нервной системы: алкоголь, антиконвульсанты, дисульфирам, прекращение введения глутетимида, морфин, нейролептики Б. Стимуляторы центральной нервной системы: амфетамины/каннабис, мескалин, метилфенидат, фенилциклидин В. другие лекарства и токсические агенты: аспирин, левадопа, фторированные углеводороды, каменноугольный газ, стероиды Неврологические заболевания А. Цереброваскулярные заболевания: субарахноидальное кровоизлияние, инфаркт головного мозга, кортикальный венозный тромбоз, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Б. Опухоли головного мозга: различной локализации В. дегенеративные состояния: деменция Крепелина, Паркинсонизм Г. Эпилепсия д. Инфекции центральной нервной системы:ветряная оспа, летаргический энцефалит, герпетический энцефалит, эхинококкоз, малярия, поствакцинальная энцефалопатия, подострый склерозирующий панэнцефалит, сифилис, туберкулез, брюшной тиф Е. Травма: субдуральная гематома Ж. другая патология: васкулит, атрофия лобной доли, гидроцефалия, рассеянный склкроз, нарколепсия, туберозный склероз Психические расстройства Шизофрения, аффективные расстройства, диссоциативные расстройства Более 20% кататонических синдромов относится к общемедицинской патологии, и более половины из них вторичны при неврологических заболева- ниях. Происхождение кататонии и эмоциональных расстройств при РС не ясно. Кататония, депрессия и др. нейропсихические симптомы слабо связаны с выявляемыми очагами на МРТ. Эмоциональные симптомы при РС могут быть объяснены активны- ми очагами в лобной и теменной долях, либо мета- болическими изменениями в лимбической коре. С помощью ПЭТ не выявлено метаболического дефи- цита в субфронтальной области, либо в базальных ганглиях, которые могли бы объяснить кататонию. Заключение. Психопатологические рас- стройства могут «скрывать» неврологические проявления рассеянного склероза в начале за- болевания, что может привести к несвоевремен- ной диагностике рассеянного склероза и более позднему началу лечения, что значимо ухудшает прогноз для данного пациента. Понимание при- чин, значения и закономерностей психопатоло- гических проявлений в структуре клиники рас- сеянного склероза может улучшить оказываемой медицинской помощи при данном заболевании.

S N Zhulev

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

A A Toropova

Pain clinic “Medica”

O N Nemykin

drug rehabilitation center № 4

M V Fomintseva

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

Yu O Garyshina

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

I I Kula

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

L M Mirzaeva

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

  1. Ahuja, N. Organic catatonia: a review / N. Ahuja // Indian Journal of Psychiatry. - 2000. - № 42 (4). - P. 327-346.
  2. AsgharAli, A.A. Pure neuropsychiatric presentation of multiple sclerosis / A.A. AsgharAli, K.H. Taber, R.A. Hurley, L.A. Hayman // Am. J. Psychiatry. - 2004. - № 161. - P. 226-231.
  3. Bakshi, R. Brain MRI lesions and atrophy are related to depression in multiple sclerosis / R. Bakshi, D. Czarnecki, Z.A. Shaikh et al. // Neuroreport. - 2000. - № 11. - P. 1153-1158.
  4. Barnes, M.P. The syndrome of Karl Ludwig Kahlbaum. / M.P. Barnes, M. Saunders, T.J. Walls et al. // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. - 1986. - № 49 (9). - P. 991-996.
  5. DiazOlavarrieta, C. Neuropsychiatric manifestations of multiple sclerosis / C. DiazOlavarrieta, J.L. Cummings, J. Velazquez, C. Garcia de la Cadena // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. - 1999. - № 11. - P. 51-57.
  6. lo Fermo, S. Outcome of psychiatric symptoms presenting at onset of multiple sclerosis: a retrospective study / S. lo Fermo, R. Barone, F. Patti et al. // Multiple Sclerosis. - 2010. - № 16. - P. 742.
  7. Habek, M. Psychiatric manifestations of multiple sclerois and acute disseminated encephalomyelitis / M. Habek, M. Brinar, V.V. Brinar, C.M. Poser // Clinical Neurology and Neurosurgery. - 2006. - № 108. - P. 290-294.
  8. Lyoo, I.K. Unsuspected multiple sclerosis in patients with psychiatric disorders: a magnetic resonance imaging study / I.K. Lyoo, H.Y. Seol, H.S. Byun, P.F. Renshaw // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. - 1996. - № 8. - P. 54-59.
  9. Matthews, W.B. Multiple sclerosis presenting with acute remitting psychiatric symptoms / W.B. Matthews // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. - 1979. - № 42. - P. 859-863.
  10. Mendez, M.F. Multiple Sclerosis Presenting as Catatonia / M.F. Mendez // International Journal of Psychiatry in Medicine. - 1999. - № 29 (4). - P. 435-441.
  11. Möller, A. Correlates of cognitive impairment and depressive mood disorder in multiple sclerosis / A. Möller, G. Wiedemann, U. Rohde et al. // Acta. Psychiatr. Scand. - 1994. - № 89. - P. 117-121.
  12. Pine, D.S. Patients with multiple sclerosis presenting to psychiatric hospitals / D.S. Pine, C.J. Douglas, E. Charles et al. // Journal of Clinical Psychiatry. - 1995. - № 56 (7). - P. 297-306.
  13. Rajagopal, S. Catatonia / S. Rajagopal // Advances in Psychiatric Treatment. - 2007. - № 13. - P. 51-59.
  14. Sadovnick, A.D. Depression and multiple sclerosis / A.D. Sadovnick, R.A. Remick, J. Allen et al. // Neurology. - 1996. - № 46. - P. 628-632.
  15. Shafti, S.S. Early Psychiatric Manifestation in a Patient with Primary Progressive Multiple Sclerosis / S.S. Shafti, Z. Nicknam, P. Fallah, L. Zamani // Archives of Iranian Medicine. - 2009. - № 12 (6). - P. 595-598.
  16. Stevens, J.R. Schizophrenia and multiple sclerosis / J.R. Stevens // Schizophr. Bull. - 1988. - № 14. - P. 231-241.

Views

Abstract - 174

PDF (Russian) - 106

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Zhulev S.N., Toropova A.A., Nemykin O.N., Fomintseva M.V., Garyshina Y.O., Kula I.I., Mirzaeva L.M.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.