Klinicheskoe nablyudenie ognestrel'nogo raneniya sredosteniya s vyzhidatel'noy taktikoy operativnogo lecheniya

Abstract

Full Text

Целью данной сообщения является демонстрация успешной тактики отсроченного оперативного лечения огнестрельного осколочного проникающего слепого ранения груди в область средостения у военнослужащего срочной службы во время активной фазы проведения контртеррористической операции в Чеченской Республике. Рядовой срочной службы Д., 19 лет, в 16 ч 40 мин 29.01.2000 г. в бою с противником получил огнестрельное проникающее осколочное ранение груди в область средостения и слепое осколочное ранение в область правого плечевого сустава. Первая медицинская помощь, включающая наложение асептических повязок и внутримышечное введение обезболивающего препарата (промедол), была оказана непосредственно на поле боя фельдшером подразделения. В связи со сложившимися условиями оперативно-боевой обстановки лишь в 20 ч того же дня раненый вертолетом был доставлен в 660 МОСН. Состояние при поступлении стабильное, средней степени тяжести, раненый в сознании и адекватен. Предъявляет жалобы на затрудненное дыхание, одышку, боли в правой половине груди и в области грудины. АД - 120/70 мм рт. ст., пульс - 110 уд./мин, ЧДД - 14 в 1 мин. Анализ крови: гемоглобин - 98 г/л, гематокрит - 29%, эритроцитов 3,1х1012/л. Выполнена рентгенография грудной клетки, на которой был выявлен правосторонний гемопневмоторакс, гемомедиасти-мум, а в проекции корня левого легкого определялся металлический осколок размерами 1,2х0,8 см. В срочном порядке раненый был взят в операционную, где ему выполнены пункция и дренирование левой плевральной полости во II и VIII межреберьях, при этом одномоментно выделено до 400 мл крови. Пункти рована и катетеризирована правая подключичная вена, начата инфузионная терапия, а также проведена первичная хирургическая обработка огнестрельных ран. По дренажам из плевральной полости за 2 ч наблюдения выделилось до 80 мл геморрагического отделяемого. Учитывая стабильное состояние и отсутствие клинических и рентгенологических признаков продолжающегося внутриплев-рального кровотечения, раненый эвакуирован во вторую очередь авиатранспортом. Он поступил в 19 ч 30.01.2000 г. в военный госпиталь (г. Моздок), усиленный группой специалистов из ВМедА им. С.М. Кирова. При поступлении в госпиталь предъявлял жалобы на боли в области ранений и местах введения дренажей. Общее состояние пациента средней тяжести, стабильное, сознание ясное, кожный покров бледной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание слева резко ослаблено, выслушиваются влажные хрипы, справа - без особенностей. Сердце - тоны глухие, ритмичные, при перкуссии границы сердца не расширены, а границы сосудистого пучка резко расширены, пульс - 92 уд./мин, удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках, АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Местно: на коже груди над верхней третью грудины имеется ушитая рана длиной до 1,5 см. Левая плевральная полость дренирована во II межреберье по среднеключичной линии ПХВ-трубкой диаметром 0,5 см и VIII межреберье - по среднеподмышечной линии ПХВ-трубкой диаметром 1,5 см, скудное геморрагическое отделяемое. «Военно-медицинский журнал», 92009. 69 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ Однако при повторном рентгенологическом исследовании грудной клетки была отмечена некоторая отрицательная динамика в виде увеличения расширения тени средостения по сравнению с рентгеновским снимком, сделанным 29.01.2000 г. Металлические осколки располагались в прежней проекции. Учитывая характер и локализацию огнестрельного ранения, наличие некоторой отрицательной рентгенологической картины в виде прогрессивного расширения тени средостения, обусловленного, по всей видимости, распространением гематомы, а также отсутствием возможности полноценного обследования раненого, включающего эхо-кардиографию и компьютерную томографию в условиях военного госпиталя г. Моздока, решено выполнить диагностическую торакоскопию. Целью торакоскопии явилось уточнение характера гематомы средостения (напряженность, распространенность), оценка состояния перикарда, характера огнестрельного ранения левой плевральной полости и левого легкого, а также определение наиболее целесообразного операционного доступа (стернотомия или левосторонняя торакотомия) в случае отрицательной динамики и вероятного ухудшения состояния раненого. Через час после поступления в госпиталь выполнена диагностическая торакоскопия. В левую плевральную полость в III и VI меж-реберьях по передне-подмышечной линии введено 2 троакара. При ревизии в полости выявлено 50 мл жидкой крови и до 100 мл сгустков, которые были удалены. В переднем средостении выявлена гематома, не напря-женнная, распространяющаяся от яремной вырезки до V межреберья. Признаков ранения перикарда и сердца не обнаружено, в полости перикарда крови не было. Определялась имби-биция кровью тканей корня левого легкого. Продолжающегося внутриплеврального кровотечения не выявлено. В течение 2-суточного динамического наблюдения за состоянием раненого в условиях палаты интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации дальнейшего утяжеления патологии не наблюдалось; отмечалась стабильная гемодинамика, отсутствовали признаки продолжающегося кровотечения, не нарастала тень средостения при рентгенологическом исследовании. Состояние раненого было расценено как стабильное. Пациент признан транспортабельным и 2.02.2000 г. санитарным самолетом ИЛ-76 «Скальпель» он был эвакуирован в специализированную клинику сердечно-сосудистой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова (С-Петербург). При поступлении в клинику состояние раненого средней тяжести. При рентгенографическом исследовании выявлено: органы грудной клетки расправлены, левое легкое пониженной прозрачности за счет фибриновых наложений на плевре. В левой плевральной полости небольшое количество газа над верхушкой легкого. Жидкости в плевральной полости нет. Средостение расширено влево, в переднем средостении группа мелких металлических осколков, не прилежащих к восходящему отделу аорты. Крупный металлический осколок расположен в заднем средостении, возможно близко к задней поверхности левого предсердия, отмечается передаточная пульсация осколка. В заднем средостении небольшое количество жидкости. При эхокардиографическом исследовании патологических изменений не обнаружено. При выполнении компьютерной томографии грудной клетки выявлены посттрав-матические изменения: уплотнение жировой клетчатки и содержимое повышенной плотности в верхне-переднем средостении - гематома, гемоперикард, расхождение листков перикарда до 1,5 см, накопления контрастного вещества в перикарде не обнаружено. Два металлических осколка расположены в верхней доле левого легкого, размеры осколков 0,5x0,7 см и 0,4x0,8 см. По ходу раневого канала одного из них отчетливо прослеживается гематома. Металлический осколок диаметром 1,5x1,2 см располагается между левой ветвью легочной артерии, левым главным бронхом (в просвет которого он выступает) и нисходящим отделом грудной аорты. Ателектаз нижней доли левого легкого. Органы средостения смещены влево, левосторонний гемопневмоторакс, левосторонняя подкожная эмфизема, дисковидный ателектаз в нижней доле правого легкого, оскольчатый перелом рукоятки грудины. Учитывая наличие гематомы средостения и возможность повреждения левого главного бронха, а также большую вероятность развития переднего и заднего медиастинита и осложнений, связанных с миграцией осколка (ранение крупных сосудов и развитие фатального кровотечения), раненому было назначено оперативное лечение. Пациенту 5.02.2000 г. под общим эндо-трахеальным обезболиванием выполнена операция: левосторонняя переднебоковая торакотомия, удаление осколка из области средостения, дренирование левой плевральной полости. На операции: левое легкое с множественными ателектазами и гематомами. В переднем средостении большая гематома, захватывающая весь тимус. Вскрыт перикард, в его полости около 100 мл жидкой крови 70 «Военно-медицинский журнал», 9’2009 и до 50 мл сгустков. После их удаления повторного поступления крови в полость перикарда не наблюдалось. Вскрыта задняя стенка перикарда, выделен и препарирован корень левого легкого. В связи с тем что металлический осколок располагался по передней поверхности левого главного бронха и проникал в него, выполнена интраоперационная фиброброн-хоскопия. Из левого главного бронха эвакуировано умеренное количество сгустков. Повреждения бронха и пролабирования осколка в его просвет не выявлено. В промежутке между левой главной ветвью легочной артерии, левым главным бронхом и нисходящей аортой выявлен металлический осколок размерами 1,2х0,8 см, плоский, с зазубренными острыми краями. Оско лок удален, при этом наблюдалось незначительное венозное кровотечение, которое самостоятельно остановилось. Для эвакуации загрудинной гематомы в левую плевральную полость проведено широкое рассечение медиастинальной плевры. Контроль на гемостаз и инородные тела, контроль на аэростаз показали, что левое легкое герметично. Введены дренажи во II и VIII межреберья слева. На рану наложен шов. Ранний послеоперационный период у пациента осложнился развитием посттравма-тического эндобронхита с обтурацией левого главного бронха, что потребовало выполнения неоднократных лечебно-санационных фибробронхоскопий. В дальнейшем течение без особенностей, операционная рана зажила первичным натяжением.