V chem prichina variabel'nosti diagnosticheskoy tochnosti magnitno-rezonansnoy tomografii kolennogo sustava?

Abstract

Full Text

Последние годы в России ознаменовались «эпидемией» травматических и ортопедических заболеваний, обусловленной развитием спортивной индустрии и популяризацией сложнокоординационных видов спорта. Как следствие, изменились приоритеты применения методов лучевой диагностики, в первую очередь - магнитно-резонансной томографии (МРТ), выполняемой сегодня каждому второму пациенту с травмой коленного сустава. В то же время, многие травматологи продолжают относиться скептически к применению МРТ, т. к. зачастую сталкиваются со значительными расхождениями предоперационного диагноза (по данным МРТ) и реальной артроскопической картины. Материалом исследования послужили данные 203 пациентов с повреждениями коленного сустава, оперированных в ортопедическом центре одним и тем же хирургом с января 2006 по ноябрь 2008 г. Все пациенты проходили клиническое обследование (осмотр с опре делением симптомов повреждения внутрисуставных структур) в том же ортопедическом центре, а МРТ коленного сустава - в одном из 5 диагностических центров (табл. 1). На первом этапе исследования результаты клинического обследования, МРТ, артро-скопии (референтный метод, выполнявшийся в одном ортопедическом центре) были закодированы в базе данных согласно существующим классификациям (степень повреждения суставного хряща, менисков, связок и т. д.). На втором этапе был проведен анализ диагностической эффективности клинического обследования и МРТ по сравнению с артроскопией (со стратификацией по внутрисуставным структурам и диагностическим аппаратам). Сопоставление диагностической эффективности МРТ в разных центрах осуществлялось посредством анализа характеристических кривых (ROC-анализ) и расчета площади под кривой для каждой анализируемой внутрисуставной структуры. 74 «Военно-медицинский журнал.», 9’2009 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ Таблица 1 Распределение пациентов по диагностическим центрам На третьем этапе идентифицировались диагностические ограничения МРТ и субъективные ошибки МРТ посредством пересмотра снимков МРТ тех пациентов, у которых были существенные расхождения пред- и интра-операционного диагнозов. Анализ обобщенных данных по всем диагностическим центрам продемонстрировал, что в 91% случаев имелись сочетанные повреждения внутрисуставных структур. При этом вероятность наличия сочетанных повреждений при положительном результате МРТ достигала 97%, что позволяет хирургу практически без сомнений идти на артро-скопическое вмешательство. При анализе характеристических кривых было установлено, что имеются достоверные различия в точности диагностики повреждения медиального мениска - площадь под кривой для центров B и D составила 0,86 и 0,57 (табл. 2). Данные различия объясняются низкой специфичностью диагностики повреждения медиального мениска в центре D (38%). Также были выявлены достоверные различия в точности диагностики повреждения передней крестообразной связки для центров A, B и D, что обусловлено существенными различиями чувствительности метода (47, 82 и 79% соответственно). При этом наибольшее значение площади под кривой было получено для центра C. Таким образом, были выявлены достоверные различия в точности диагностики повреждений передней крестообразной связки и медиального мениска в разных диагностических центрах (38-85%). Основной причиной этого являются субъективные диагностические ошибки, обусловленные некорректной интерпретацией результатов МРТ. Теоретическое предположение о том, что 3-Тесловая МРТ имеет существенные преимущества в диагностике повреждений внутрисуставных структур, не нашло достоверного подтверждения в нашем исследовании. Вместе с тем высокое пространственное разрешение 3-Тесловой МРТ открывает новые перспективы в диагностике начальных стадий гонартроза и контроле эффективности консервативного лечения. Предоперационная МРТ коленного сустава характеризуется высокой вариабельностью диагностической эффективности. Основными условиями успешного применения МРТ является использование стандартизованных протоколов исследования и корректная интерпретация результатов. Таблица 2 Результаты анализа (площадь под характеристической кривой) для 5 диагностических центров по каждой внутрисуставной структуре Группа ММ J1M МКС Хрящ Общее значение Л 0,80 0,75 0,64 0,72 0,70 В 0,86 0,73 0,79 0,75 0,78 С 0,69 0,56 0,89 0,66 0,70 D 0,57 0,68 0,67 0,71 0,66 Е 0,81 0,80 0,71 0,76 0,77 Обобщенные данные 0,73 0,70 0,72 0,71 0,71 Примечание. ММ - медиальный мениск, ЛМ - латеральный мениск, ПКС - передняя крестообразная связка. «Военно-медицинский журнал», 92009_ 75