System of prediction and prophylaxis of venous thromboembolic complications in a trauma center of the first level

Full Text

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются одним из основных видов сосудистых осложнений в травмоцентрах и занимают третье место среди причин летальных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях после ишемической болезни сердца и инсультов. Появление данной работы обусловлено отсутствием в «Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)» (2015) и в других нормативных документах описания особенностей проведения ВТЭО у пострадавших с сочетанной травмой. Венозные тромбозы (ВТ) и, как следствие, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) - специфические осложнения политравм. Частота возникновения тромбоза глубоких вен у пострадавших с политравмой колеблется от 55 до 90%, из них в 2-10% случаев развивается ТЭЛА [9, 10]. Отсутствие диагностических алгоритмов и лечебных мероприятий по оказанию помощи пострадавшим с высоким риском развития ВТЭО усложняет выбор оптимальной хирургической тактики, профилактики и лечения ВТ и ТЭЛА даже в специализированных учреждениях с большими возможностями (травмоцентрах 1-го уровня) [6]. Нет рекомендаций по применению метода аппаратной компрессии нижних конечностей и компрессионной терапии при скелетной травме и при многоэтапном хирургическом лечении («damage control») с иммобилизацией переломов костей конечностей и таза аппаратами внешней фиксации [7, 8]. Цель исследования Разработать и внедрить систему прогнозирования и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в травмоцентре 1-го уровня. Материал и методы Данная работа выполнялась в рамках комплексного исследования по созданию системы прогнозирования и профилактики ВТЭО у тяжелораненых и пострадавших с политравмой. Материал исследования - ретроспективный анализ 1190 историй болезни (1996-2006 гг., массив 1) и 1540 проспективных наблюдений за пострадавшими (2006-2014 гг., массив 2) с высоким риском развития ВТЭО, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М.Кирова. Критерием исключения были наблюдения с летальными исходами в I-II периоды травматической болезни (ТБ) от явных хирургических причин, в т. ч. крайне тяжелых повреждений внутренних органов, а также от жизнеугрожающих последствий травмы. Пострадавшие массивов 1 и 2 были сопоставимы по своим характеристикам: наиболее часто тяжесть состояния при поступлении оценивалась как крайне тяжелая (36,2 и 41,2%) и тяжелая (51,3 и 79,5%); большая часть поступивших была с признаками травматического шока I-II степени (76 и 73,2%); объем кровопотери составлял 1960±240 и 2120±270 мл соответственно. В структуре повреждений преобладали повреждения трех (42,7 и 34,2%) и четырех (34,9 и 42,3%) анатомических областей тела. Для объективизации показаний к выбору необходимой хирургической тактики и применению профилактических мероприятий у пострадавших в специализированном стационаре нами была разработана шкала «Военно-полевая хирургия - профилактика тромбозов» (ВПХ-ПТ) - табл. 1. Разработка ее включала несколько этапов: - 1-й этап - ретроспективный анализ историй болезни пострадавших с высоким риском ВТЭО, в т. ч. с развившимися ВТ и ТЭЛА (массив 1); - 2-й этап - выбор показателей, определяющих вероятность развития ВТ и непосредственно ТЭЛА («критериев отклика»); - 3-й этап - выбор показателей (морфологических и функциональных), определивших лечебную тактику, характеризующих тяжесть нарушений, развившихся в момент травмы и в динамике ТБ, изменение которых оказало влияние на отклики; - 4-й этап - статистическая обработка выбранных показателей с определением корреляционной матрицы, выделением корреляционных плеяд, факторным анализом. Выделение показателей, полностью определяемых остальными, или входящих в соответствующие разделы других шкал; - 5-й этап - построение линейной шкалы с применением математической модели многомерной линейной регрессии, включающей определение различных коэффициентов, в т. ч. и коэффициента регрессии; - 6-й этап - определение цифровой (балльной) градации каждого из показателей. Для упрощения практического использования шкалы полученные коэффициенты были преобразованы в целые числа путем округления до 1 с последующим умножением на 33 и вычитанием единицы. Таким образом, были отобраны 11 градированных показателей, на основании которых возможно определить риск развития ВТЭО и осуществить дифференцированную профилактику и лечебную тактику. Шкала ВПХ-ПТ состоит из двух частей. Первая - статическая, заполняется единовременно при поступлении больного в стационар, в ней оценивается характер и тяжесть травмы, тяжесть состояния пострадавшего и особенности анамнеза. Суммарный балл этой части остается постоянным. Вторая часть шкалы - динамическая, учитывает особенности течения травматической болезни и лечебной тактики (наличие осложнений, рисков оперативного вмешательства, особенностей больничного режима и признаков ВТ и ТЭЛА). Сумма баллов этой части может меняться в процессе лечения. На основании общего суммарного балла шкалы были выделены три группы пациентов: с низким риском ВТЭО (вероятность развития осложнения 5%) при сумме баллов до 31 балла; средним риском ВТЭО (вероятность - 20%) от 32 до 58 баллов и высоким риском (вероятность - 75%) при сумме более 58 баллов. Эти показатели сопоставимы с данными «Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)» (2015). Операционные характеристики разработанного алгоритма ВПХ-ПТ составили: специфичность (точность прогноза развития ВТЭО при неадекватной профилактике и хирургической тактике) - 83,4%, чувствительность - 83,7%, безошибочность - 80,5%. Общая прогностическая ценность балльной оценки при выбранной тактике - 79,8%. Результаты и обсуждение В массиве 1 ВТЭО были выявлены 129 пострадавших, ВТ - у 85 и подтвержденная ТЭЛА - у 44; в массиве 2 - у 96, 82 и 14 пациентов соответственно (табл. 2). Анализ ретроспективного массива позволил выявить следующие недостатки при ведении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: 1) недооценивалась степень риска развития ВТЭО; 2) профилактические мероприятия проводились в недостаточном объеме (часто только медикаментозная терапия); 3) длительность профилактики не соответствовала существующим стандартам; 4) отсутствовал регулярный лабораторный контроль системы гемостаза; 5) не давались рекомендации на период реабилитационного и восстановительного лечения пострадавших. Несмотря на формирование особого направления (объективизации в диагностике, профилактике и лечении различных патологий, в т. ч. венозных тромбозов) [2, 5], и использование объективной оценки тяжести травмы при поступлении в стационар, этого оказалось недостаточно, чтобы обеспечить оценку рисков развития ВТЭО и осуществить их комплексную профилактику у пострадавших с тяжелой травмой в разные периоды травматической болезни [1]. В результате проведенного клинико-статистического анализа установлена зависимость частоты развития ВТЭО от тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших при поступлении (см. рисунок). У пострадавших с крайне тяжелыми и тяжелыми повреждениями ВТЭО развивались в 1,6-1,7 раза чаще, чем при повреждениях средней тяжести (p<0,05). Для профилактики ВТЭО, кроме фармакологического воздействия (лекарственные препараты), должны применяться компрессионная терапия (эластичное бинтование конечностей, компрессионный трикотаж) и методы ускорения венозного кровотока (перемежающаяся пневмокомпрессия или пневмовибростимуляция нижних конечностей). К сожалению, данные рекомендации нередко игнорируются в расчете на быстрое восстановление и активизацию пострадавших [3]. По некоторым данным, указанные мероприятия выполняются только у 6% хирургических пациентов с высоким риском развития ВТЭО [4, 5]. Шкала ВПХ-ПТ применялась у пострадавших массива 2 при поступлении и в динамике ТБ (показатели первой части шкалы определяли однократно, показатели второй - в динамике). У всех пострадавших с сочетанной скелетной травмой при поступлении риск развития ОВТ оценивался как высокий. В ходе дальнейшего лечения на 3-8-е сутки высокий риск ОВТ сохранялся у 88,2% пострадавших, а у 11,8% - снижался до среднего. В зависимости от степени риска, принималось решение о методе профилактики ТЭЛА, коррекции проводимой антикоагулянтной терапии и срочности требуемых операций. В динамике ТБ шкала ВПХ-ПТ наиболее часто применялась двукратно (35,5%) и трехкратно (39,5% случаев); у 16,1% пациентов риск ВТЭО оценивали однократно, у 8,9% - четыре раза и более. Использование на практике вышеизложенных подходов к оптимизации выбора профилактических мероприятий и хирургической тактики лечения пострадавших сопровождалось снижением летальности в массиве 2 на 4,5%. Внедрение шкалы ВПХ-ПТ в систему оказания помощи пострадавшим с политравмой позволило сформулировать требования к организации лечебного процесса, выполнение которых может улучшить имеющуюся ситуацию. Во-первых, необходимо обеспечить обязательную оценку (лечащим врачом, клиническим фармакологом, начальником отделения) риска развития ВТЭО с назначением комплексной их профилактики, включая лабораторный мониторинг системы коагуляции. Во-вторых, необходимо осуществлять динамический контроль риска в ходе всего периода лечения пострадавших, вплоть до выписки из стационара. Руководствуясь разработанной шкалой, мы проводили мониторинг состояния венозной системы конечностей и таза у пострадавших с политравмой в ходе всего периода лечения, считая дополнительными показаниями к выполнению ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей длительный постельный режим, искусственную вентиляцию легких, черепно-мозговую травму, травму позвоночника, отсроченные операции (третий этап «damage control»). Помимо еженедельных обязательных УЗИ-обследований, назначались дополнительные УЗИ перед переводом из отделения реанимации, перед операцией, перед активизацией (вертикализацией) пострадавшего в послеоперационный период. Такая тактика позволила чаще выявлять тромбоз венозной системы и снизить развернутую картину ТЭЛА с 12,8 до 4,5%. Одним из способов профилактики тромбозов, требующим индивидуального подхода, является правильный подбор антикоагулянтной терапии. В ретроспективном массиве почти в 16% случаев не производился перевод на оральные антикоагулянты, а отмена гепаринов происходила непосредственно перед выпиской пострадавших из стационара в 27% наблюдений. Лабораторного мониторинга показателей свертывающей системы не проводилось, что приводило к развитию острого венозного тромбоза (ОВТ) на фоне неадекватной терапии антикоагулянтами в третий и четвертый периоды ТБ. Частота недоработок и ошибок в ретроспективном массиве составила 28%, что сказывалось на исходах. У 20% пострадавших при выписке отсутствовали назначения венотоников и рекомендации по компрессионной терапии. Главным направлением в решении этой проблемы мы считаем контроль изменений системы гемостаза. Коррекцию назначенной терапии в соответствии с риском развития ВТЭО следует проводить по результатам лабораторных исследований. Неспецифичность инструментальных данных прогнозирования ОВТ, а иногда и отсутствие перечисленных диагностических признаков требуют применения дополнительных лабораторных исследований, включающих определение уровня D-димера, антитромбина-III, эндотелина и специфических факторов системы гемостаза. В проспективном массиве в группе с высоким риском развития ВТЭО пострадавшие (n=178) получали комплексную профилактику с обязательным включением аппаратной пневмокомпрессии и пневмовибростимуляции нижних конечностей. Изучение характера проводимой терапии показало, что во второй период ТБ у 20% пострадавших компрессионная терапия по разным причинам не проводилась, а у 42% пострадавших применялось бинтование конечностей, что обусловлено скелетной травмой. В третьем и четвертом периодах травматической болезни в 60% случаев пострадавшим применялись методы ускорения кровотока. При этом отмечено снижение частоты развития венозных тромбозов в сопоставимых массивах с 11,4 до 2,1% (p<0,05). Летальность в массивах 1 и 2 составила 7,2 и 5,5% соответственно. Основными причинами летальных исходов в массиве 1 были ТЭЛА (44,2%) и сепсис (33,7% случаев, табл. 3). В массиве 2 доля ТЭЛА как причины смерти снизилась в 2,5 раза (до 16,7%). Это подтверждает правильность подходов к ведению пострадавших в массиве 2 с оценкой риска развития ВТЭО в динамике и широким применением хирургических методов профилактики ТЭЛА. В Ы В О Д Ы 1. В настоящее время отмечается низкий уровень настороженности врачей к проблеме ВТЭО и недооценка риска их развития, связанная с диагностическими, тактическими и лечебными трудностями, а также пробелами в Национальных рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. 2. Существенное влияние на развитие осложнений и на исходы лечения пострадавших оказывает характер и тяжесть полученной травмы. Основной группой риска нужно считать пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями или находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии при поступлении в клинику. Отмечена достоверная взаимосвязь частоты развития ВТЭО у пострадавших с тяжестью полученных повреждений (p<0,05) и тяжестью их состояния (p<0,05) при доставке в стационар. 3. Профилактика ВТЭО у пострадавших в травмоцентре 1-го уровня должна осуществляться на комплексной основе и обязательно включать медикаментозную составляющую, раннюю активизацию, компрессионную терапию с использованием аппаратных методов, начиная с отделения реанимации, вплоть до выписки пострадавших. 4. В основе современной диагностики ОВТ у пострадавших и выбора тактики лечения должно лежать активное применение инструментальных методов и лабораторной диагностики. Наиболее информативна ультразвуковая диагностика. Лабораторный мониторинг системы гемостаза обязателен для контроля и коррекции антикоагулянтной терапии. 5. Во избежание трудностей и ошибок в профилактике, диагностике и лечении ОВТ у пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара требуется разработка клинических рекомендаций по их предупреждению и обоснованию лечебно-диагнoстической тактики на основе разработанной шкалы.

About the authors

A. N Petrov

I. M Samokhvalov

Email: igor-samokhvalov@mail.ru

V. I Badalov

S. V Gavrilin

A. V Goncharov

V. V Suvorov

T. Yu Suprun

N. A Zhirnova

References

Supplementary files