Modern approaches to the diagnosis and surgical treatment of thyroid disorders

Full Text

В настоящее время отмечается увеличение числа больных хирургическими заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), среди которых ведущее место занимают узловые образования ЩЖ (УОЩЖ) с неопределенным потенциалом злокачественности (фолликулярные неоплазии) и высокодифференцированные формы рака, коллоидный зоб с компрессией органов шеи, узловой и диффузный токсический зоб (ДТЗ) [2]. При этом особое значение для военнослужащих имеют степень нарушения функции ЩЖ, объем выполненного оперативного вмешательства и отдаленные результаты хирургического лечения, которые изменяют категорию годности к военной службе. Вопросы диагностики и дифференцированного подхода в лечении данных патологических состояний представляют собой важную проблему современной хирургии и эндокринологии. Зарубежными и отечественными хирургами-эндокринологами разработаны и продолжают совершенствоваться многочисленные рекомендации, протоколы, схемы диагностики заболеваний ЩЖ, что позволяет своевременно обосновывать показания к хирургическому лечению, выбирать объем и методику оперативного вмешательства [1, 7, 9, 11]. Однако единые подходы среди специалистов в этой области на этапе амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи по настоящее время выдерживаются не полностью. Современные условия оснащенности специализированных эндокринологических стационаров высокими технологиями в руках квалифицированных специалистов позволяют проводить исчерпывающую диагностику и выполнять малоинвазивные вмешательства на ЩЖ с использованием эндоскопических и роботизированных технологий. Это приводит к уменьшению сроков пребывания больных в стационаре, ускоряет их трудовую и социальную реабилитацию, улучшает качество жизни, что особенно важно для военнослужащих. Таким образом, в условиях системы оказания специализированной помощи эндокринологическим больным в учреждениях МО РФ крайне необходимо определить объем диагностических исследований и дифференцировать подход при определении показаний к хирургическому лечению заболеваний ЩЖ и выбору методики оперативных вмешательств. Цель исследования Уточнить современные подходы к комплексной диагностике и хирургическому лечению заболеваний ЩЖ, определить критерии отбора больных данной категории для обоснованного выполнения оптимальных минимально инвазивных оперативных вмешательств. Материал и методы Проанализированы результаты обследования и лечения 322 пациентов с хирургическими заболеваниями ЩЖ, 189 (58,7%) из которых были прооперированы с применением различных малоинвазивных методик в эндокринологическом отделении клиники факультетской хирургии им. С.П.Фёдорова Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Большинство наблюдений составили граждане, имеющие право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских учреждениях МО РФ, - военнослужащие, пенсионеры МО РФ, члены их семей, лица гражданского персонала МО РФ. Возраст пациентов на момент проведения обследования и лечения колебался от 18 до 83 лет и в среднем составил 48,6±14,5 года в равной степени для мужчин и женщин. Большинство больных - 239 (74,2%) - находилось в активном (в трудовом отношении) возрасте от 18 до 59 лет. Среди прооперированных преобладали женщины - 247 (76,7%) человек. Комплексное обследование больных осуществлялось в соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хирургических заболеваний ЩЖ [1, 9]. Методами первичной диагностики заболеваний ЩЖ являлись сбор жалоб и анамнеза заболевания с изучением факторов риска развития рака ЩЖ, пальпация железы и регионарных лимфатических узлов. При оценке гормонального фона ЩЖ исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) дополняли рутинным определением антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), а при УОЩЖ - кальцитонина. При отклонении ТТГ выше или ниже нормы определяли уровни свободных форм трийодтиронина (св. Т3) и свободных форм тироксина (св. Т4), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), антител к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ). Основной задачей УЗИ являлась стратификация риска малигнизации УОЩЖ в рамках международной классификационной системы TIRADS на основе подозрительных на злокачественность сонографических характеристик [11]. По общеизвестным показаниям выполняли сцинтиграфию ЩЖ с препаратами технеция и йода (Tc-99m-пертехнетатом и 123I , 131I). С целью дифференциальной диагностики фолликулярных неоплазий применяли метод динамической двухиндикаторной сцинтиграфии с Тс-99m-пертехнетатом и Тс-99m-технетрилом (отечественный аналог Tc-99m-метоксиизобутилизонитрила) [13]. В целях дооперационной морфологической верификации УОЩЖ проводили пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию (ПТАБ) под УЗ-навигацией. Цитологическая отчетность осуществлялась в рамках классификационной системы Bethesda [7]. Компьютерная томография шеи и груди с контрастированием в предоперационный период выполнялась у больных раком ЩЖ при выявлении клинических (дисфония, дисфагия, диспноэ, неподвижность опухоли) и ультразвуковых симптомов инфильтративного роста, размере злокачественных узлов более 4 см, при наличии измененных лимфатических узлов по данным УЗИ. Полученные данные позволяли уточнить предоперационное стадирование онкологического заболевания, объем оперативного вмешательства и порядок послеоперационного ведения больных. Всем им перед операцией выполняли видеоларингоскопию. Показания к хирургическому лечению и его вариант определялись характером заболевания (табл. 1). Оценены возможности технического выполнения оперативных вмешательств с использованием основных методик, которые позволили разделить больных на четыре группы: 1-ю (n=133) составили пациенты, прооперированные традиционным способом; 2-ю (n=30) - с использованием видеоассистированного минидоступа (minimally invasive video-assisted thyroidectomy, MIVAT) на передней поверхности шеи; 3-ю (n=61) - с применением трансаксиллярного трансареолярного эндовидеохирургического доступа (axillo-bilateral-breast approach - АВВА); 4-ю (n=98) - минимально инвазивного неэндоскопического (minimally invasive nonendoscopic thyroidectomy, MIT). Критерии отбора пациентов для оперативных вмешательств соответствовали опубликованным в литературе и учитывали основные факторы: размер узловых образований, объем ЩЖ, наличие экстратиреоидного распространения при высокодифференцированном раке ЩЖ и поражение регионарных лимфатических узлов [6, 8, 12]. Оперативные вмешательства выполнялись по общепризнанным методикам [3, 6, 12, 15]. При проведении видеоассистированных оперативных вмешательств использовали два монитора, специальный набор инструментов, предложенный P.Miccoli, и современные энергетические устройства - биполярную коагуляцию аппарата «ERBE» и ультразвуковой гармонический скальпель. К особенностям выполнения эндоскопических вмешательств относятся такие, как выполнение подкожной диссекции тканей, использование «косой» оптики и современных энергетических устройств (гармонический скальпель), необходимость сочетания инсуффляции газа (8 мм рт. ст.) с лифтингом тканей (подвесные швы), а также подбор более длинных стимулирующих электродов для интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ). Минимально инвазивные неэндоскопические вмешательства выполняли посредством срединного разреза кожи протяженностью от 3 до 5 см на 3 см выше яремной вырезки (немного выше, чем для традиционных вмешательств для удобства работы на сосудах верхнего полюса ЩЖ в условиях небольшого рабочего пространства) без пересечения коротких мышц шеи. Мобилизацию ЩЖ осуществляли с использованием биполярной коагуляции аппарата LigaSure. В целях облегчения поиска гортанных нервов все минимально инвазивные и традиционные операции с высоким риском развития осложнений (повторные вмешательства на ЩЖ, рак ЩЖ с экстратиреоидным распространением и регионарными метастазами) сопровождались применением аппарата для ИОНМ «NIM-Neuro® 3.0» [4]. Оценка показателей информативности методов обследования осуществлялась по таким показателям, как чувствительность, специфичность, точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность. При обработке полученных в исследовании количественных данных использовалась их статистическая обработка с помощью программы STATISTIC Afor Windows и Microsoft Excel (Microsoft Office 2011, США). Определялись традиционные показатели описательной статистики. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по t-критерию Стьюдента (достоверным считали различие при р<0,05). Для оценки статистической значимости взаимосвязи качественных признаков использовали непараметрический критерий c2 Пирсона и точный критерий Фишера. Результаты и обсуждение Комплексное объективное и лабораторное обследование позволило выявить наличие симптомов и синдромов, характеризующих повышенную или пониженную функциональную активность ЩЖ у 38 (11,8%) и 9 (2,8%) больных, соответственно, а также развитие специфических осложнений патологии ЩЖ - у 175 (54,3%). Компрессия органов шеи диагностирована у 163 (50,6%) пациентов, эндокринная офтальмопатия - у 5, тиреотоксическая кардиомиопатия с нарушением сердечного ритма по типу постоянной тахи- или нормосистолической формы фибрилляции предсердий - у 3 при ДТЗ, нарушения функции гортани в виде осиплости голоса - у 4. При исследовании уровня АТ-ТПО и/или АТ-ТГ признаки аутоиммунного тиреоидита (антитела >100 МЕд/мл) выявлены у 33 (10,2%) больных, среди которых гипотиреоз диагностирован у 9. Полученные данные позволяли определить дальнейший алгоритм обследования, а их сопоставление с результатами хирургического лечения в последующем - выявить основные факторы риска развития осложнений [3, 6]. Детальный анализ полученных инструментальных данных позволил уточнить информативность основных методов диагностики, направленных на определение характера патологических изменений в ЩЖ - мультипараметрического УЗИ, двухиндикаторной сцинтиграфии ЩЖ и цитологического исследования материала, полученного при ПТАБ (табл. 2). Установлено, что наибольшей чувствительностью (96,6%) в отношении высокодифференцированного рака ЩЖ обладает именно цитологическое исследование. Однако с учетом группы фолликулярных неоплазий оно имеет низкую специфичность (64,4%), точность (67,2%) и положительную прогностическую ценность (30,2%). Высокие показатели отрицательной прогностической ценности УЗИ (96,4%) позволяют ограничить показания для пункции, повышая ее информативность, а двухиндикаторной сцинтиграфии (75%/100%) - проводить дифференциальную диагностику в группе фолликулярных неоплазий. Анализ существующих протоколов и рекомендаций, а также собственных данных позволил оптимизировать и обосновать рациональный лечебно-диагностический алгоритм у больных хирургическими заболеваниями ЩЖ с учетом современных классификационных позиций, где определено место и динамической двухиндикаторной сцинтиграфии ЩЖ в дифференциальной диагностике УОЩЖ (см. рисунок). Последовательность выполнения диагностических исследований приводит к исчерпывающей оценке клинического состояния больного и патологических изменений в ЩЖ, что способствует комплексной оценке топографо-анатомических особенностей зоны операции, уточнению основных критериев, определяющих выбор персонифицированной рациональной методики хирургического лечения, и обоснованному использованию всего арсенала минимально инвазивных возможностей [3, 7, 11, 13]. Реализация диагностической программы позволила определить показания к выбору минимально инвазивных методик и объема хирургического лечения (табл. 3), который определялся согласно российским и международным клиническим рекомендациям [1, 9]. Среднее операционное время в группе традиционных вмешательств составило 69,5±30,5 мин, в группе MIT - 72,2±28,8 мин, MIVAT - 91,2±57,3 мин, ABBA - 220,2±104,8 мин (p<0,05). В нашем исследовании, как и в других, отмечено, что продолжительность операции увеличивается при нарастании технической сложности применяемой методики [8]. Дренирование ложа ЩЖ использовалось рутинно после традиционных вмешательств, в случаях повышенной кровоточивости тканей - после MIT и не применялось после MIVAT. При трансаксиллярном трансареолярном доступе осуществляли однодневное дренирование туннелированной клетчатки передней грудной стенки. На фоне внедрения эндовидеохирургических технологий послеоперационный койко-день в группе традиционных и минимально инвазивных вмешательств составил 6,1±1,8 и 2,5±1,1 соответственно (p<0,05). Проведенный анализ результатов лечения показал, что у 289 (89,8%) больных оперативное вмешательство было оправдано и выполнено в адекватном объеме. При этом 57 (17,7%) больных были прооперированы по поводу рака ЩЖ, что подтверждает возможность его ранней диагностики при соблюдении стандартов и протоколов обследования. Однако у 33 (10,2%) больных с коллоидными узлами и аутоиммунным тиреоидитом без признаков компрессии органов шеи онкологическая настороженность привела к завышению показаний к операции, что и побуждает к оптимизации лечебно-диагностического алгоритма для больных УОЩЖ с целью уменьшения количества неоправданных операций. Интраоперационные осложнения возникли у 3 (0,9%) больных, прооперированных по методике АВВА, и явились основанием для конверсии доступа в связи с развитием в двух случаях кровотечения из ткани ЩЖ на фоне аутоиммунного воспаления, в одном - из притока наружной яремной вены. Уровень и причины конверсии доступа для выполнения традиционного вмешательства согласуются с данными литературы. Помимо кровотечения на фоне аутоиммунного воспаления тканей при тиреоидите и гипертиреозе необходимость ее выполнения чаще всего обусловлена повреждением трахеи и обнаружением распространенного злокачественного процесса, не диагностированного на дооперационном этапе [6, 12, 15]. Послеоперационные осложнения развились у 17 (5,3%) больных (при традиционной методике у 7, MIVAT - у 3, АВВА - у 4, MIT - у 3). Нарушения функции гортани возникли у 4 прооперированных традиционным способом при доброкачественных (n=3) и злокачественном образованиях с выраженным компрессионным синдромом. Несмотря на прецизионный характер, не удалось избежать одностороннего транзиторного пареза гортани и в группах малоинвазивных вмешательств у 5 больных. Детальный анализ причин повреждений возвратного гортанного нерва в условиях ограниченного операционного пространства позволил установить, что их развитие было связано с чрезмерной тракцией и давлением на ткани, обусловленными загрудинным распространением многоузлового коллоидного зоба объемом 110 см3 при диаметре узла 68 мм с компрессией органов шеи при MIT; повышенной кровоточивостью ткани ЩЖ на фоне аутоиммунного воспаления при диффузном токсическом зобе объемом 24 см3 - при MIVAT, узловом токсическом зобе объемом 52 см3 с узлом диаметром 48 мм и раке ЩЖ T1bN0M0 в сочетании с АИТ - при АВВА. Одной из причин развития пареза гортани при выполнении центральной лимфодиссекции при MIVAT явилось дистантное электрокоагуляционное повреждение возвратного гортанного нерва при избыточном использовании энергетических устройств в непосредственной близости с ним, что было доказано в т. ч. и ослаблением сигнала интраоперационного нейромониторирования после удаления макропрепарата. Парез гортани у 8 (2,5%) пациентов разрешился на фоне комплексной консервативной нейропротекторной терапии в сроки до 7 мес. Односторонний паралич у 1 (0,3%) больного, прооперированного традиционным способом, потребовал проведения инъекционной ларингопластики с полным восстановлением функции голоса. Данные осложнения, которые колеблются на уровне 3,9-4,4%, в нашей практике развивались реже, чем в исследованиях других авторов, что может быть связано с отказом от тиреоидэктомии в пользу гемитиреоидэктомии при раке ЩЖ менее 2 см и рутинной профилактической лимфодиссекции, а также с прецизионной техникой оперирования, в т. ч. с использованием ИОНМ [5, 6, 10, 12, 15]. Установлено, что нейромониторинг потенцирует эффективность применения минимально инвазивных вмешательств за счет более четкой визуализации гортанных нервов при манипуляциях на ограниченном операционном поле и является одним из условий безопасного применения методик, особенно в период их освоения, что позволяет избежать развития специфических осложнений [4]. Термическое повреждение возвратного гортанного нерва, описанное нами, встречается также и в мировой литературе, отражая тот факт, что в настоящее время при мобилизации ЩЖ для пересечения сосудов просветом до 4-5 мм большинство хирургов используют гармонический скальпель и биполярную коагуляцию. С целью профилактики данного осложнения некоторые авторы для пересечения даже мелких сосудов рекомендуют применение миниатюрных (3 мм) титановых скоб [12]. Послеоперационный гипопаратиреоз (гипокальциемия) развился у 5 (1,6%) больных и был устранен в течение месяца назначением препаратов кальция с витамином D. Установлено, что его возникновение сопряжено с удалением или нарушением кровоснабжения нескольких околощитовидных желез вследствие трудности их визуализации при выполнении центральной лимфодиссекции и операциях на плотной ткани ЩЖ с ее повышенной кровоточивостью при аутоиммунном воспалении. Частота развития послеоперационной гипокальциемии побуждает к использованию методики интраоперационной фотодинамической визуализации околощитовидных желез с использованием флуоресцентных веществ, предлагаемой некоторыми авторами [14]. Недостаточный гемостаз энергетическими устройствами привел к возникновению в каждой группе по одному случаю гематом (1,2%) в области оперативного вмешательства, которые потребовали в одном случае повторной операции с дополнительной перевязкой нижней щитовидной артерии, в трех других - проведения пункционного лечения. Послеоперационные гематомы в области вмешательства, по различным данным, встречаются с частотой от 0,12% при видеоассистированных вмешательствах до 4,8% - при эндоскопических [5]. Ретроспективный анализ и оценка результатов оперативного лечения больных хирургическими заболеваниями ЩЖ позволили установить, что основными критериями, обусловливающими выбор рационального минимально инвазивного вмешательства (табл. 4), являются: 1) размер узловых образований; 2) объем щитовидной железы; 3) аутоиммунное воспаление тиреоидной ткани на фоне узлового токсического и диффузного токсического зоба; 4) проявления АИТ; 5) загрудинное расположение зоба; 6) необходимость выполнения центральной лимфодиссекции при метастатическом поражении лимфоузлов. Заключение Комплексное обследование больных с патологией ЩЖ должно ориентироваться на существующие рекомендации (протоколы) и осуществляться на амбулаторно-поликлиническом этапе с привлечением сил и средств специализированных учреждений. Пациент с установленным хирургическим заболеванием ЩЖ, результатами обследования, сформулированным предварительным диагнозом и показаниями к оперативному лечению подлежит госпитализации в специализированный стационар, имеющий профильное хирургическое (эндокринологическое) подразделение, укомплектованное подготовленными врачами и высокотехнологичным оборудованием. В настоящее время основная роль среди методов лечения таких пациентов должна отводиться минимально инвазивным вмешательствам, малая травматичность и прецизионность которых снижает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, обеспечивает лучший косметический результат, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, обеспечивает высокое качество жизни, способствует раннему восстановлению трудоспособности и возвращению к военной службе.

About the authors

N. A Maistrenko

Email: nik.m.47@mail.ru

P. N Romashchenko

Email: romashchenko@rambler.ru

D. S Krivolapov

Email: d.s.krivolapov@yandex.ru

References

Supplementary files