Epidural block with naropin and morphine in the treatment of unstable angina

Full Text

В возникновении приступа стенокар дии важную роль играет спазм венечных сосудов с последующим развитием болевого синдрома. Механизмы генерации стенокардии в афферентном звене до сих пор остаются неясными. Афферентами служат немиелинизированные симпатические волокна, которые проходят параллельно венечным артериям. По афферентам ноцицептивная импульсация поступает в спинальные ганглии, а затем в спинной мозг на уровне сегментов С7-Тh4. Поэтому в интенсивной терапии стенокардии существенным фактором является блокада ноцицептивной импульсации на этом уровне [2, 4]. Традиционно в лечении приступов стенокардии используются антиангинальные препараты (нитраты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов) и наркотические анальгетики. Однако в случае развития нестабильной стенокардии (НС) эти препараты не всегда устраняют ангинозный приступ, требуется их повторное введение в нарастающих дозах, что сопровождается увеличением риска развития побочных эффектов [9]. В научной литературе последних лет имеются единичные сведения об успешном применении высокой эпидуральной анальгезии при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и в интенсивной терапии острого коронарного синдрома [3, 6]. Доказан коронаролитический эффект высокой эпидуральной блокады (ЭБ) и ее положительное влияние на показатели гемодинамики у больных ИБС при операциях на сердце [8]. Выявлено улучшение коронарного кровотока у больных ИБС при эпидуральном введении местных анестетиков [5, 7, 8]. Для авторов представляло практический и научный интерес изучение эффективности комплексного лечения НС у больных ИБС путем применения местного анестетика и наркотического анальгетика при эпидуральном введении. Это дало бы возможность оптимизировать медикаментозное лечение НС с помощью имеющихся в клинике препаратов и позволило бы расширить использование метода ЭБ в клинической практике. Цель исследования Оценка эффективности консервативного лечения больных ИБС с нестабильной стенокардией путем применения эпидуральной блокады. Материал и методы Исследование выполнено на основе анализа результатов обследования и лечения 123 больных, находившихся на лечении по поводу ИБС в 3-м Центральном военном клиническом госпитале им. А.А.Вишневского с января 2008 по июнь 2014 г. Все обследованные были мужчинами, средний возраст составил 60,8±2,1 года. Клинические группы формировали по принципу однотипности диагноза, алгоритма диагностики и принципов лечения. Больных включали в исследование, если у них сохранялись ангинозные приступы на фоне инфузии нитроглицерина в оптимальной дозе в сочетании с приемом бета-адреноблокаторов, антагонистов кальциевых каналов, нитратов, аспирина и гепарина. Критериями включения также являлись: - информированное согласие пациента участвовать в исследовании; - однотипность обследования, диагноза и лечения пациентов; - пациенты - мужчины; - отсутствие клапанной патологии и постинфарктной аневризмы левого желудочка, требующих хирургической коррекции; - отсутствие предшествующих операций на сердце, чрескожной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Критериями исключения из исследования являлись: - отклонение от намеченного плана лечения: выявленная невозможность применения катетеризации эпидурального пространства (выраженная гипокоагуляция: АЧТВ выше нормы в 2 раза, тромбоцитопения: количество тромбоцитов в крови менее 50 тыс. ед.); непереносимость местных анестетиков, наркотических анальгетиков; - проведение системного или селективного тромболизиса; - кардиогенный шок, волемические расстройства, влияющие на изучаемые показатели гемодинамики; - безболевая форма ИБС. Диагноз ИБС основывали на данных анамнеза заболевания, клинического обследования, лабораторных и инструментальных исследований - ЭКГ, эхокардиографии, коронарокардиографии и гамма-сцинтиграфии миокарда, изучения МВ-фракции креатинфосфокиназы. У всех больных выявлена НС. Всем больным назначали ингаляцию кислорода, внутривенную инфузию нитроглицерина в индивидуально подобранных дозах, основываясь на гемодинамических показателях, внутривенное введение гепарина или подкожное введение низкомолекулярного гепарина в профилактических дозах (фраксипарин 20 мг) и дезагреганты (аспирин 80-100 мг) внутрь. Бета-блокаторы (атенолол) назначали индивидуально при частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 70 в мин. В зависимости от примененной технологии медикаментозного лечения НС все пациенты были распределены в 4 группы (табл. 1). Группе клинического сравнения (четвертая группа, n=31) проводилась традиционная терапия НС, включавшая внутривенную инфузию нитроглицерина, инъекции низкомолекулярного гепарина, прием ацетилсалициловой кислоты, бета-блокаторов. С целью купирования приступа стенокардии этим больным осуществлялось системное введение морфина. Кроме традиционной терапии, 92 больным с целью купирования ангинозных болей эпидурально вводили местный анестетик наропин (первая группа, n=23) и наркотический анальгетик морфин (вторая группа, n=37). Третью группу составили 32 пациента, которым проводили комбинированное введение этих препаратов. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 2. Больным первых трех групп катетеризацию эпидурального пространства осуществляли до введения гепарина или через 5-6 ч после его отмены (под контролем активированного частичного тромбопластинового времени - АЧТВ) по стандартной методике с использованием разовых эпидуральных наборов «B/Braun» (Германия). Эпидуральное пространство пунктировали в промежутках от Th2-Th3 до Th5-Th6 парамедианным доступом, его идентификацию осуществляли по методике потери сопротивления. Катетер заводился краниально таким образом, чтобы его кончик находился примерно на уровне Th1. В контрольной (четвертой) группе для анальгезии внутримышечно вводили морфин в дозе 10 мг каждые 6-8 ч, а в ряде случаев (21,7%) однократно внутривенно вводили 5-10 мг морфина. Такую схему сохраняли на протяжении 1-7 дней до стабилизации стенокардии или вплоть до оперативного вмешательства (ангиопластика со стентированием, коронарное шунтирование). Мониторинг ЭКГ, центральной и внутрисердечной гемодинамики, сократительной способности миокарда (включая изучение функции и ультраструктуры сердечной мышцы), температуры, сатурации кислорода крови осуществляли кардиохирургическими мониторами «Sirecust-6002ХР» и «Sirecust-9000» фирмы Siemens (США), эхокардиографами «ACUSON 126 XP10» и «SIGMA iris 880» фирмы CONTRON Instruments. Регистрировали в реальном времени ЧСС, артериальное давление систолическое (САД), диастолическое (ДАД), среднее (АДср), центральное венозное давление (ЦВД). Дискретно измеряли минутный объем сердца (МОС) методом трансторакальной доплерографии, напряжение и насыщение кислородом артериальной и смешанной венозной крови, гемоглобин. Для последующего анализа состояния кровообращения использовали расчетные показатели: сердечный (СИ) и ударный (УИ) индексы, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС) по общепринятым формулам. У больных в динамике определяли лабораторные показатели, включая ферменты креатинфосфокиназу (КФК) и ее МВ-фракцию, АСТ, АЛТ, кислотно-основное равновесие и газовый состав крови, уровень лактата, показатели гемостаза и фибринолитическую активность, электролиты, морфологию и биохимические показатели крови. Лабораторные исследования выполняли по общепринятым методикам. При оценке интенсивности боли и эффективности анальгезии ориентировались на субъективные ощущения больного, оцениваемые по 4-балльной системе (Беляев Д.Г., 1986). За адекватную принимали анальгезию в 2-3 балла. Удовлетворительная и неудовлетворительная анальгезия (0-1 балл) расценивалась как неадекватная, что требовало дополнительного введения анальгетиков или изменения способа анальгезии. Уровень блока определяли с помощью проверки холодовой чувствительности, которая снижалась в области кожных покровов, иннервируемых заблокированными сегментами. Как правило, площадь блокады составляла от яремной вырезки грудины до 7-8 ребра. Больные начинали ощущать различия в температурной чувствительности через 30-40 мин после эпидурального введения местного анестетика. Показатели гемодинамики и субъективные данные оценивали исходно и через 30-40 мин после развития эпидуральной блокады или системного введения морфина. Лабораторные данные оценивали исходно, через 12 и 24 ч. Статистический анализ результатов проведен на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ «Statgraphix» и ее русифицированной версии «Stadia». Полученные данные оценивали методом вариационной статистики с использованием непараметрических критериев (Манна - Уитни и Вилкоксона для связанных выборок). Различия между результатами считали достоверными при p<0,05. Результаты и обсуждение Анализ полученных данных показал, что выраженное обезболивающее действие оказывает эпидуральное введение 0,5% раствора наропина (2,27 балла по субъективной шкале). При первом эпидуральном введении наропина в дозе 50 мг (первая группа) практически у всех больных приступ стенокардии был купирован. У 21 (91%) больного в течение 3 ч была окончательно прекращена инфузия нитроглицерина (табл. 3). По мере увеличения длительности лечения НС длительность ЭБ наропином увеличивалась. Субъективно на первые и вторые сутки усиливалась (p<0,05) глубина анальгезии (2,4 и 2,7 балла соответственно). Увеличивалось время действия наропина - с 7,8 до 21,6 ч, что позволило перейти от 2-3-4-кратного введения препарата в первые сутки на 1-2-кратное в последующие сутки пребывания больного в палате интенсивной терапии. Установлено, что использование малых доз морфина (3-5 мг) при эпидуральном введении (вторая группа) для получения адекватного купирования ангинозного приступа не всегда является достаточно эффективным. Так, в первый день лечения НС лишь в 86,4% случаев обезболивание было достаточным (1,88 балла). Остальным больным для купирования стенокардии дополнительно вводились антиангинальные препараты. Эффективность обезболивания увеличивалась по мере увеличения длительности лечения НС, и на вторые сутки адекватное обезболивание (в среднем 1,93 балла) было получено в 91,8% случаев и по длительности достигало 12-15 ч (табл. 4). Таким образом, доза морфина 3-5 мг не всегда обеспечивает достаточное купирование ангинозных болей у больных с НС. Этот недостаток нивелируется дополнительной блокадой ноцицептивной импульсации местным анестетиком при совместном использовании с морфином. Анализ данных субъективной шкалы анальгезии обнаружил высокую эффективность ЭБ местным анестетиком наропином и его комбинированием с морфином (третья группа): введение малых доз морфина с наропином позволило получить наиболее эффективную анальгезию (2,3 балла) в ближайшие минуты после введения препаратов у больных НС при возникновении приступа стенокардии. Достаточное обезболивание было достигнуто в 100% случаев после первого эпидурального введения препаратов в первые сутки лечения НС. Длительность анальгезии превышала 18-21 ч (табл. 4). Вероятно, длительность анальгетического эффекта обусловлена действием морфина, т. к. при введении только наропина не обнаружен столь длительный эффект. Глубина же анальгезии обусловлена, очевидно, действием местного анестетика. В четвертой (контрольной) группе лишь у 27 (87,1%) больных первоначальное системное введение морфина на фоне традиционной антиангинальной терапии обеспечило купирование ангинозного приступа. В остальных случаях потребовались повторное введение и продолжение внутривенного введения нитроглицерина. В последующие сутки частота приступов стенокардии снижалась и потребность в системном введении морфина уменьшалась. Однако в этой группе частота возникновения приступов стенокардии на протяжении трех суток была достоверно выше по сравнению с другими группами. В результате исследования центральной гемодинамики у больных НС обнаружено, что появление ангинозных болей сопровождается типичными изменениями по гиперкинетическому типу: тахикардия, повышение АДср на 10-15% на фоне увеличения ОПСС (на 13-18% выше нормальных значений), увеличение работы левого желудочка и СИ на 10-15% выше нормальных значений за счет увеличения ЧСС, что свидетельствовало о напряжении сердечно-сосудистой системы и приводило к повышению потребления кислорода миокардом. При ЭБ наропином (первая группа) через 30-40 мин после введения препарата отмечалось снижение ЧСС на 20%, среднего АДср - на 17,7%. ОПСС уменьшилось на 20,4%, ОЛСС - на 26%. При этом стабильными оставались СИ, УИ и насосные коэффициенты правого и левого желудочков. Таким образом, ЭБ наропином вызывала симпатический блок со снижением ЧСС, АД, постнагрузки левого желудочка и существенно не влияла на сердечный выброс. Развитие антиангинального эффекта во второй группе также сопровождалось достоверными изменениями показателей центральной гемодинамики: отмечалась тенденция к снижению ЧСС на 22,8%, ОПСС - на 6,1% и повышению СИ - на 12,9%. Таким образом, ЭБ морфином оказывала влияние на гемодинамику за счет снижения ЧСС и увеличения УИ и практически не изменяла сосудистое сопротивление. При комбинированном эпидуральном введении морфина и наропина ЧСС снижалась на 28,3%, АДср - на 14,6% и ЦВД - на 33,7%. При этом уменьшались ОПСС - на 28,7% и ОЛСС - на 32,3%, снижалась артериовенозная разница по кислороду (на 17,2%, p<0,05). Снижение ЧСС привело к уменьшению СИ на 12,5%, при этом УИ увеличился на 21,8%. Таким образом, ЭБ при комбинированном введении наропина и морфина вызывала умеренный симпатический блок с уменьшением пред- и постнагрузки левого желудочка и обеспечивала стабильность сердечного выброса за счет увеличения УИ. Эти данные свидетельствуют о снижении потребления миокардом кислорода и создании наиболее комфортных условий для работы сердечно-сосудистой системы на фоне ЭБ. Из осложнений ЭБ отмечены задержка мочеиспускания (у 8 больных - по 4 во второй и третьей группах - 10,8 и 12,3% соответственно), потребовавшая катетеризации мочевого пузыря, и артериальная гипотензия (у 3 больных первой группы - 13% и 4 больных третьей группы - 12,5%), потребовавшая введения вазапрессоров и проведения корригирующей инфузионной терапии. Случаев моторного блока, депрессии дыхания и неврологических расстройств, связанных с применением ЭБ, не отмечено. Анализ газового состава крови и показателей КЩС и уровня лактата в крови на всех этапах исследования достоверных различий между группами не выявил, что косвенно свидетельствует об адекватном обезболивании, отсутствии циркуляторной и дыхательной гипоксии во всех группах. При анализе динамики уровней КФК и КФК-МБ на фоне лечения НС косвенно выявились признаки коронаролитического воздействия всех изучаемых методов обезболивания, поскольку процентное отношение КФК-МБ в проводимом исследовании четырех групп не превышало пограничных 10%. Отмечена динамика постепенного роста коэффициента де Ритиса во всех группах в течение первых 12 ч. Вторая половина первых суток в группе сравнения (четвертая группа) характеризовалась дальнейшим подъемом этого коэффициента, а в остальных группах отмечалось снижение или сохранение на том же уровне данного показателя относительно предыдущего этапа. Спустя 24 ч уровень коэффициента в первых трех группах был ниже, чем в группе сравнения. Однако достоверных различий между группами выявлено не было. Характеризуя общую динамику ферментемии у больных НС на фоне различных методов анальгезии, можно отметить, что ЭБ местным анестетиком, опиатом и их смесью по эффективности не уступает традиционной методике, при этом обеспечивает коронаролитический эффект, позволяет предотвратить усугубление ишемического повреждения миокардиоцитов и обеспечивает профилактику развития инфаркта миокарда. Заключение Таким образом, высокая эпидуральная блокада местным анестетиком наропином (0,5% раствор, 50-150 мг) и морфином (3-5 мг) в комплексе традиционной консервативной терапии является эффективным методом лечения больных ИБС с нестабильной стенокардией.

About the authors

A. N Lishchuk

Email: Alexlischuk@yandex.ru

A. N Kornienko

Email: ankornienk@yandex.ru

M. B Patsenko

E. A Kornienko

References

Supplementary files