Complex sanatorium-resort and orthopedic-surgical treatment of contractures and deformations in children with cerebral palsy

Full Text

Медицинская реабилитация и социальная адаптация детей с церебральным параличом (ЦП) за последние 8-10 лет становится все более актуальной и значимой в связи с тенденцией к увеличению числа больных детей с таким диагнозом (от 1,9 до 8 на 1000 человек детского населения). ЦП и связанные с ним контрактуры и деформации суставов - одна из главных причин детской инвалидности, поэтому нейроортопедическое лечение этого сложного заболевания имеет не только медицинское, но и социальное значение [1, 3, 5, 6, 8]. Недостаточное понимание механогенеза контрактур и деформаций у детей с ЦП специалистами, которые участвуют в их медицинской и социальной реабилитации, определяет многие тактические, технические и профессиональные ошибки и осложнения, допускаемые при хирургическом и консервативном лечении этого контингента больных. Контрактуры и деформации суставов и сегментов нижних конечностей у детей с ЦП встречаются с частотой от 47 до 86% случаев. В их лечении в настоящее время используются различные консервативные и ортопедохирургические методы. Отсутствие единого понимания генеза контрактур и деформаций нижних конечностей, единой лечебной тактики по такому важному вопросу, как медико-социальная реабилитация детей с ЦП, не способствует эффективному и качественному лечению, является тормозом в решении этой особо значимой для больного ребенка, семьи и государства проблемы [1, 4, 7]. Совершенствование методов нейроортопедической и ортопедохирургической коррекции контрактур и деформаций нижних конечностей у детей с ЦП требует точной клинической и инструментально-графической характеристики функциональных возможностей стабильности суставов, нарушений мышечного тонуса, критериев прогнозирования и лечения. Цель исследования Оценить эффективность применяемых методик консервативного и ортопедохирургического лечения контрактур и деформаций у детей с церебральным параличом. Материал и методы Работа основана на результатах анализа лечения группы из 677 больных детей с ЦП (мальчиков - 381, девочек - 296) в возрасте от 4 до 18 лет, которым за последние 10 лет проведена ортопедохирургическая коррекция контрактур и деформаций нижних конечностей в Евпаторийском военном детском клиническом санатории. У всех больных имелись спастические формы ЦП: у 381 была спастическая диплегия, у 278 - спастический гемипарез, у 18 - спастико-дискинетическая форма. Основным критерием отбора больных для исследования являлось наличие контрактур и деформаций нижних конечностей. Детям при поступлении в санаторий проводилось клиническое обследование: определялось наличие порочных установок и фиксированных деформаций сегментов конечностей, амплитуда активных и пассивных движений в суставах, степень неврологических расстройств и спастичность (по Ashwort). Оценка двигательных возможностей проводилась в возрастных группах от 4 до 6, от 7 до 12 и от 13 до 18 лет по системе больших моторных функций GMFCS (gross motor function classification system), основанной на оценке по пятиуровневой шкале самопроизвольных движений с акцентом на умение больных сидеть, перемещаться и передвигаться [2]. Нейроортопедическое лечение детям младшего возраста с рефлекторными спастическими установками конечностей назначалось с учетом возраста и нейро-ортопедического статуса. Показаниями к ортопедохирургической коррекции контрактур и деформаций на нижней конечности определялось по 2, 3, 4 и 5-му уровням двигательных возможностей больных детей по шкале GMFSC, передвижение и равновесие были ограничены вследствие ортопедической патологии [2]. Система восстановительного лечения включала предоперационное обследование, ортопедохирургическую коррекцию и последующую комплексную абилитацию. На хирургическом совете санатория с участием ортопеда, педиатра, невролога, психиатра, врача функциональной диагностики, нейрофизиолога, рентгенолога, психолога определялся индивидуальный план лечения. Диагностический алгоритм состоял из электронейрофункциональных исследований, рентгенографии, ультразвукового исследования мышц, стабилографии и подографии. Электронейромиографией определялись: биоэлектрическая активность мышц (агонистов и антагонистов), коэффициенты реципрокности, тип электрогенеза, скорость проведения импульса по периферическим нервам. Рентгенологическое исследование тазобедренных, коленных, голеностопных суставов и стоп выполнялось по стандартным укладкам с определением 28 рентгенологических показателей стабильности суставов, костной структуры, торсии, деформаций и угловых индексов. У пациентов 4-5-го уровня по шкале GMFSC на рентгенограммах отмечались косвенные признаки остеопении и остеопороза. Ультразвуковое исследование мышц проводилось детям с 3-5-м уровнями двигательных нарушений по шкале GMFSC с целью определения выраженности дегенеративно-дистрофических изменений. Больным детям исследуемой группы на суставах и сегментах нижней конечности применялись восстановительные, корригирующие и стабилизирующие ортопедические операции. Тазобедренный сустав. Устранение приводящей контрактуры достигалось выполнением удлинения длинной приводящей и нежной мышц бедер. Больным с выраженной спастичностью третьей-четвертой степени по шкале Ashwort операция проводилась с невротомией двигательных порций передней ветви запирательного нерва. Комбинированные контрактуры сустава корригировались операцией Антонсена-Дурхема (удлинение приводящих мышц бедер, низведение прямой головки четырехглавой мышцы бедра, перемещение места прикрепления мышц субспинальной группы - портняжной и мышцы напрягающей широкую фасцию бедра - на переднюю нижнюю ость подвздошной кости и Z-образное удлинение пояснично-подвздошной мышцы). Нестабильность тазобедренного сустава (нарушение линии Шентона более 1 см, увеличение угла Поздникина более 10° и шеечно-диафизарного угла более 130° при степени костного покрытия головки бедренной кости менее 2/3 и угле Виберга менее 15°) устранялась применением межвертельной корригирующей деротационно-варизирующей остеотомией бедренной кости. Стабилизация высоких спастических вывихов бедра достигалась хирургическим оперативным вмешательством на проксимальном отделе бедра деротационно-варизирующей остеотомией бедренной кости в сочетании с пластикой крыши суставной впадины по Пембертону, Дега и тройной остеотомией таза по Гансу. Коленный сустав. Сгибательные контрактуры сустава корригировались удлинением сухожилий медиальной группы мышц-сгибателей голеней (полусухожильной, полумембранозной и нежной), сгибательная контрактура более 30° - модифицированной операцией Эггерса. Низведение высокого стояния надколенника достигалось гофрированием (укорочением) собственной связки надколенника с медиализацией места ее прикрепления на большеберцовой кости. Голеностопный сустав. Эквинусная контрактура голеностопного сустава у детей до 6-7 лет устранялась операцией Страйера (удлинение апоневроза икроножной мышцы), у более старшего возраста - удлинением Ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости по Брауну и Шолдеру. Стопа. Эквиновальгусные и эквиноварусные деформации корригировались удлинением Ахиллова сухожилия в сагиттальной плоскости с учетом отклонения стопы внутрь или наружу. С целью профилактики рецидива эквинусной контрактуры у детей с третьей-четвертой степенью спастичности дополнительно выполнялась селективная невротомия двигательных порций большеберцового нерва. Латеральная нестабильность в таранно-пяточном суставе стопы устранялась применением внесуставного артродеза по Грайсу с использованием аутокости, кортикального биоимплантата «Тутопласт», титанового конического имплантата. У больных 10-14 лет при эквиновальгусной деформации стопы помимо сухожильной пластики выполнялась корригирующая остеотомия пяточной и кубовидной костей с применением клиновидных спонгиозных биоимплантов «Тутопласт» или губчатых аутотрансплантатов. Эквиноварусная деформация стоп устранялась применением операции Штурма-Зацепина и корригирующей остеотомией пяточной и ладьевидной костей в сочетании с порциальной пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость. Детям старше 15-18 лет при наличии тяжелой плосковальгусной деформации стопы выполнялись артродезирующие операции - двух- и трехсуставной артродез стопы, артродезы по Ламбринуди, по Митбрейту и Омбредану с остеосинтезом металлическими винтами, пластиной и аппаратами внеочаговой фиксации. На 7-12-е сутки после операций дети обеспечивались пластиковыми ортезами НМ-cast, им проводилось клиническое ортезирование низкотемпературным термопластическим материалом «Турбокаст». В ближайший послеоперационный период (до 10-12 сут) детям проводилось лечение с целью профилактики послеоперационных осложнений: медикаментозная терапия, ингаляции, УВЧ-терапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, электросон, изометрическая гимнастика, массаж, лечебная физкультура. После прекращения иммобилизации, через 3-8 нед назначалась восстановительная терапия, направленная на подготовку нервно-мышечного аппарата конечности к формированию новых двигательных навыков и активных движений. В последующем в течение 6-8 нед продолжалось восстановление активной функции, силы и выносливости мышц, увеличение амплитуды пассивных и активных движений в суставах. Обязательным условием являлось применение ортезов и ортопедических фиксационных аппаратов, а также по показаниям - устройств динамической проприоцептивной коррекции «Гравистат/Адели». Средняя продолжительность восстановительного лечения составила 3-3,5 мес. Результаты и обсуждение При исследовании нижних конечностей у большинства пациентов определялся высокий мышечный тонус в приводящих мышцах бедер и сгибателях нижних конечностей, соответствующий второй-третьей степени по шкале Ashwort. Установлены контрактуры суставов нижних конечностей: приводящая, внутриротационная, сгибательная контрактуры тазобедренного сустава, сгибательная контрактура, рекурвация коленного сустава, высокое стояние надколенника, эквинусная контрактура голеностопного сустава, деформации стоп (эквиновальгусная, эквино-варусная, эквиноплановальгусная, эквинокавоварусная). В большинстве случаев у исследуемой группы больных отмечались различные сочетания указанных контрактур и деформаций. При вертикализации, как правило, пациент находился в позе тройного сгибания: с приведением, сгибанием и внутренней ротацией бедер, перекрестом ног, сгибанием в коленных суставах и опорой на передний отдел стоп. Пациенты с контрактурами и деформациями нижних конечностей в основном относились ко 2, 3, 4 и 5-му уровню по тяжести двигательного дефицита согласно классификации GMFSC (табл. 1). У 677 больных детей по результатам электронейромиографии регистрировался низкий уровень электрогенеза мышц (в среднем в 3-5 раз ниже возрастной нормы), отмечалось выраженное нарушение коэффициентов реципрокности мышц агонистов-антагонистов, аксонопатии периферических нервов со снижением скорости проведения импульса в 2-2,5 раза. По данным ультразвукового исследования отмечались уменьшение объема и дифференцировки мышечных волокон, очаговые и диффузные изменения структуры в виде миофибрилеза, миоостеофиброза, жирового перерождения, более выраженные у пациентов старшей возрастной группы. Продолжительность этапа предоперационной подготовки и планирования в среднем составила 10±3 дня. Всем 677 больным выполнено 4890 операций, из них сухожильно-мышечная пластика - 4074, костно-пластические операции - 816. Восстановительные операции проведены 389 больным, корригирующие - 234, стабилизирующие - 241, у 187 оперированных детей применены комбинации разных видов ортопедических операций (табл. 2). Этапность ортопедохирургических вмешательств определялась по принципу механогенеза контрактур «сверху вниз» и с учетом ведущей контрактуры или деформации. Операции сухожильно-мышечной пластики, как правило, выполнялись в один этап. Костно-пластические операции в области тазобедренного и голеностопного суставов выполнялись поочередно справа и слева с интервалом соответственно в 6-12 и 2-4 нед. Ближайшие результаты оценивались по истечении 3-4 мес от начала лечения. Хорошими функциональными результатами считали полную коррекцию патологических установок, контрактур и деформаций, восстановление полного объема пассивных движений, увеличение амплитуды активных движений, возможность вертикализации и самостоятельной ходьбы, самообслуживания и освоения выполнения бытовых навыков. Такие результаты получены у 87,5% больных. Удовлетворительные результаты отмечены у 12% пациентов. У данной группы больных отмечалось снижение спастичности, улучшение опорности ног, что объективно подтверждалось снижением биоэлектрической активности спастичных мышц, увеличением времени опоры на пятку, снижение колебания общего центра масс. Неудовлетворительные результаты отмечены у 0,5% пациентов, у которых на протяжении периода лечения не удалось реализовать поставленные задачи по причине раннего прекращения иммобилизации, отсутствия мотивации на восстановительное лечение. Отдаленные результаты оценены по системе GMFCS в сроки от 1 года до 8 лет после лечения при повторных поступлениях пациентов на этапную медицинскую реабилитацию. При сравнительной оценке двигательных возможностей до и после лечения (период наблюдения от 1 года до 8 лет) отмечено уменьшение количества больных в группах II, III, IV и V по системе GMFCS за счет увеличения двигательных возможностей пациентов и перехода на более высокие уровни. Так, уровень двигательной активности увеличился в V группе у 3,9% пациентов, в IV группе - у 5,2%, в III группе - у 11,6%, во II группе у 11,7% пациентов. Динамика улучшения глобальных двигательных возможностей по шкале GMFCS представлена в табл. 3. Положительный результат лечения получен у 281 (41,5%) пациента, которые достигли более высокого уровня двигательной активности, приобрели новые бытовые навыки и получили возможность самостоятельного обучения и получения профессии. Удовлетворительный результат наблюдался в 338 (49,9%) случаях: у больных клинически отмечались снижение спастичности и незначительная утрата достигнутой коррекции контрактур без потери уровня двигательной активности. Пациенты данной группы сохраняли возможности самостоятельного передвижения с дополнительными средствами опоры, самообслуживания и выполнения простых бытовых навыков. Неудовлетворительный результат лечения был у 58 (8,6%) пациентов с исходным IV и V уровнем двигательных нарушений, грубым когнитивным дефектом, гиперкинетическим синдромом, продолжающимися приступами симптоматической эпилепсии. У пациентов данной группы наблюдался рецидив контрактур нижних конечностей, связанный с высоким уровнем спастичности мышц, несоблюдением рекомендованного ортопедического режима, отсутствием возможности адекватного ортезирования по месту жительства. В Ы В О Д Ы 1. Разработанная в санатории система комплексного восстановительного лечения позволяет эффективно проводить полноценную этапную реабилитацию детей с церебральным параличом (с учетом возраста, неврологического дефицита, уровня двигательных возможностей, степени выраженности ведущей контрактуры, деформации) и последовательно выполнять восстановительное лечение в условиях специализированного детского санатория. 2. Применение предложенной концепции восстановительного лечения в сочетании с ортопедохирургической коррекцией контрактур и деформаций конечностей, комплексного использования природных и преформированных факторов, обязательным клиническим ортезированием в условиях одного специализированного центра позволило у 619 (91,4%) больных получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты и максимальное восстановление двигательных навыков, социальную и бытовую адаптацию.

About the authors

Yu. N Ponomarenko

A. M Nenko

A. V Deryabin

A. V Khashchuk

Email: Andrei_hachyk@mail.ru

References

Supplementary files