Opportunities for optimizing therapy for onychomycosis in elderly people

Full Text

С появлением современных системных антимикотиков возникли прогнозы, что проблема онихомикоза будет решена. Однако практика показала, что эффективность терапии резко возросла, но случаев неудач системной терапии микозов ногтей было достаточно. Срок назначения и суммарные дозы системных антимикотиков зависят от степени поражения ногтевой пластины. Рекомендуемые производителями сроки лечения не выдерживают критики при применении у лиц старшей возрастной группы и требуют коррекции в виде увеличения. Факторами, увеличивающими сроки терапии, помимо возраста, являются степень поражения ногтевой пластины и сопутствующая патология. Существует множество индексов, определяющих терапевтическую тактику в зависимости от степени поражения ногтевой пластины. В нашей стране наибольшее распространение получил индекс КИОТОС (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2008). В условиях амбулаторно-поликлинического приема государственных кожно-венерологических учреждений исследованы некоторые клинические и эпидемиологические особенности картины онихомикозов в старшей возрастной группе, чтобы выработать тактику лечения, отвечающую критериям надежности результата. Верификация диагноза осуществлялась по клинической картине, лабораторными методами (микроскопией соскобов с очагов пораженных ногтей стоп) на первичном приеме. Все больные были разделены на 5 возрастных групп, независимо от пола: до 29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60 лет и старше. Протяженность поражения в долях длины ногтя определялась по трем показателям - менее 1/3, 1/3-2/3 и более 2/3 ногтя. Толщина подногтевого гиперкератоза также определялась по трем показателям: нет или менее 1 мм; 1-2 мм и более 2 мм. Общее количество анкетированных, обследованных и пролеченных больных с заполнением регистрационных карт составило 263 человека. Мы получили следующие эпидемиологические показатели: в возрастной группе до 29 лет, которая включала 30 пациентов, протяженность поражения в долях длины ногтя менее 1/3 наблюдалось у 23 пациентов, 1/3-2/3 отмечалось у 7, а более 2/3 не встречалась. Возрастная группа 30-39 лет включала 32 пациентов и имела следующие показатели: менее 1/3- у 23, 1/3-2/3 - у 8 пациентов, более 2/3 - у 1. Следующей группой наблюдения были лица в возрасте 40-49 лет (88 больных), среди которых менее 1/3 поражения длины ногтя встречалось у 44, 1/3-2/3 - у 41, более 2/3 - у 3 пациентов. Группа лиц в возрасте от 50 до 59 лет была самой многочисленной (105 человек), в которой страдали от поражения менее 1/3 длины ногтя 33 пациента, 1/3-2/3 ногтевой пластинки поражалось в 65 случаях, более 2/3 у 7 человек. И последнюю группу наблюдения составила лица старше 60 лет - 73 человека, среди которых поражения ногтя менее 1/3 были у 8 человек, 1/3-2/3 - у 43 человек и более 2/3 - у 22 пациентов. Усредненный портрет пациента: 4-6 пораженных ногтей, максимальное поражение - 1-й палец стопы ориентировочно на 2/3 ногтевой пластины и более в виде дистально-проксимальной формы с подногтевым гиперкератозом 1-2 мм. Полученные результаты свидетельствуют не только о том, что степень протяженности и глубины поражения ногтевых пластин прямо пропорционально зависит от возраста пациентов, но и о том, что первичное заражение происходит еще в трудоспособном возрасте. Лица старше 50 лет составили 67,68% процентов выборки, которым уже была назначена системная терапия. На самом деле обращающихся с грибковыми поражениями ногтей лиц старшей возрастной группы минимум в 2,5 раза больше. Многие из не вошедших в исследование больных либо сразу отказывались от системных антигрибковых препаратов, либо выбыли из наблюдения по различным причинам. Изложенное и стало основой попытки создать алгоритм лечения онихомикоза у лиц старшей возрастной группы, который позволял бы надежно добиваться излечения заболевания или определял нуждаемость в паллиативном наружном лечении с целью надежной локализации источника инфекции от других членов семьи при так называемой внутрисемейной передаче. Алгоритм предполагает ответ на ряд вопросов: правильность постановки диагноза и качество диагностики; оценка реальной готовности пациента к лечению (материальной, соматической, психологической); возможна ли системная терапия и какой препарат лучше; наличие подногтевого гиперкератоза как фактор отягощения; срок применения системных антимикотиков и необходимость их смены или отмены при неэффективности; профилактика рецидивов, понятие о паллиативе и вторичной профилактике внутрисемейной передачи при отказе от полноценного лечения. Учитывая, что по полученным в исследовании данным лица старшего возраста приходят в основном с выраженным поражением, лабораторное подтверждение диагноза обычно не вызывает сложностей. В случаях, когда по клинике у больного заподозрен онихомикоз, а лабораторного подтверждения нет, то рекомендованы альтернативные методы диагностики (ПЦР, посев) или многократные диагностические пробы после подготовки: отказ от наружного лечения и гигиены, закрытие ногтя тканевым пластырем наглухо за несколько дней до исследования. Начинать системную терапию без лабораторного подтверждения диагноза недопустимо. В процессе обследования и принятия решения на системную терапию следует предупредить больного о сроках терапии, материальных затратах и необходимости методичного выполнения врачебных назначений, особенно наружной составляющей лечения, как наименее комплаентной и наиболее длительной. Нужно помнить, что иногда пожилой пациент не в состоянии адекватно оценить свои возможности. Врач в таких случаях должен корректно увести пациента от желания лечиться системными антимикотиками. При решении о системной терапии у лиц старшей возрастной группы необходима компенсация по сопутствующей патологии, при необходимости - взаимодействие с лечащими врачами других специальностей, в т. ч. в плане модерации периферического кровообращения. Следует учитывать, что зачастую лечащие врачи склонны к перестраховке. Поэтому дерматовенерологу надо самому уметь оценивать результаты анализов и обследований, полученных для оценки возможности приема противогрибковых препаратов внутрь. Принимая решение на прием системных антимикотиков, мы должны также убедиться, что планируемые к назначению препараты, особенно азолового ряда, не имеют фармакологического взаимодействия с другими лекарствами, уже назначенными больному. По мнению многих авторов, у лиц старшей возрастной группы, предпочтительнее препараты аллиламинового ряда. Не подвергая сомнению это мнение, мы считаем, что итраконазол с его вариантами режимов дозирования может использоваться у больных старше 50 лет не менее эффективно и безопасно. В этой возрастной группе мы предпочитаем использование 0,2 г итраконазола в сутки в течение 4 мес, с последующим переходом на 0,1 г итраконазола в сутки при необходимости продолжить терапию. Критерием полной отмены препаратов стало сокращение размеров пораженной части более чем на 50% при дистально-латеральной форме онихомикоза или продвижение отрастающей здоровой части ногтя за его середину при проксимальной форме. При хорошей переносимости возможно лечение и по схеме классической пульс-терапии, количество пульсов - не менее 4. Сроки лечения системными препаратами - один из самых дискутабельных вопросов. Мы предлагаем, как указано выше, лечить до момента сокращения изначальной максимальной длины микотического поражения не менее чем в 2 раза или более, при условии минимизации подногтевого кератоза. Критерии смены препарата при неэффективности лечения - отсутствие положительной динамики за 4 мес применения препарата, при этом предлагаем менять азоловый препарат на аллиламин и наоборот. Если же и второй препарат не дал положительной динамики за тот же срок, избегая дальнейших материальных потерь для пациента и токсических реакций, мы рекомендуем использовать наружную паллиативную терапию (такой подход получил название «правило 4 месяцев»). Устранение подногтевого гиперкератоза вне зависимости от метода является необходимым условием успешности терапии. Принципиальным может быть вопрос: чистка или удаление? Длительные наблюдения за течением онихомикозов после тотальной зачистки или хирургического удаления ногтевой пластинки при комбинированной терапии выявило определенные закономерности - отрастающая здоровая ногтевая пластина нередко врезается в боковые ногтевые валики или в ногтевое ложе, которое за период отсутствия ткани ногтя «отвыкает» от его твердости. Это создает предпосылки для формирования «вросшего ногтя» с последующей необходимостью хирургической (подологической) коррекции. Другие варианты негативных последствий - онихолизис, деформации ногтевых пластин, вплоть до полного их отсутствия. Наш выбор - чистка, а способ чистки: использование кератолитиков («Микоспор» набор для ногтей, «Микостоп» крем-паста для ногтей и др.) или механическая чистка (фрезы, пилки и др.) не влияет на эффективность при правильном проведении. Определяющим фактором является удобство для пациента: некоторые методы предполагают домашнее использование, другие являются врачебными манипуляциями и требуют соответствующего оборудования. Важно при чистке оставлять вентральный слой ногтевой пластины, прилежащий к гипонихию. Его оставление, по нашим наблюдениям, позволяет избежать травматизации, присоединения вторичной бактериальной инфекции, возможного рубцевания, онихолизиса и врастания ногтей. Проблема при таком подходе к чистке: в ногте остается очаг микотической инфекции. Решение этой проблемы - регулярное и длительное использование противогрибковых растворов до полного отрастания здорового ногтя. При достижении искомого результата важным остается вопрос вторичной профилактики онихомикозов, которая направлена как на защиту ногтевой пластины, так и борьбу с возбудителем в местах возможного контакта. Паллиатив в лечении онихомикоза - применение наружных средств (в основном противогрибковых лаков), когда пациент не может принимать системные препараты по различным причинам, а вероятность излечения при этом невысока. Такой подход направлен на профилактику внутрисемейной передачи инфекции и снижает вероятность прогрессирования заболевания. Полученные результаты свидетельствуют не только о том, что степень протяженности и глубины поражения ногтевых пластин прямо пропорционально зависит от возраста пациентов. Из этого также следует, что первичное заражение происходит еще в трудо-, боеспособном возрасте, т. е. целевой аудиторией профилактики и ранней диагностики онихомикоза являются лица молодого и среднего возраста.

About the authors

M. V Ustinov

Email: umderma@rambler.ru

References

Supplementary files