Experience in applying double anti-platelet therapy in ischemic heart disease

Abstract

Thrombus formation in coronary heart disease is one of the most serious challenges for clinicians. According to research, it is a combination of antiplatelet drugs and other drugs that significantly affect the incidence and outcomes of acute vascular situations, improve the quality and life expectancy of patients. The experience of using the «double antiplatelet therapy» technique in 36 patients with coronary heart disease in various clinical circumstances shows its effectiveness and safety.

Full Text

Высокая смертность от сердечно-сосу- дистых заболеваний (ССЗ) остается нерешенной проблемой уже не одно десятилетие. Признание атеротромбоза основой патогенеза большинства ССЗ, новое понимание роли молекулярных механизмов тромбообразования в возникновении сосудистых катастроф сделали антитромбоцитарные препараты (АТП) основой лечения всей сердечно-сосудистой патологии [1]. По данным крупных многоцентровых исследований, именно АТП наряду с гиполипидемическими средствами существенно влияют на частоту развития и исходы острых сосудистых ситуаций, улучшают качество и продолжительность жизни пациентов. Известно, что открытие роли тромбоцитов в тромбообразовании, в т. ч. и внутрикоронарном, взаимосвязано с открытием значения первого антиагреганта - ацетилсалициловой кислоты (АСК), или аспирина, для лечения острой сосудистой патологии. Количество исследований, посвященных оценке эффективности АТП, довольно велико, и основная их задача - вывести «золотой стандарт» антитромботической терапии и добиться максимального эффекта в предотвращении атеротромбоза при минимальном риске развития кровотечений. Тромбообразование играет ключевую роль в развитии различных сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В патогенезе нарушений кровоснабжения органов и тканей - ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (ИМ), ишемический мозговой инсульт, гангрена конечностей, перемежающаяся хромота - значительное место занимают воспалительные и атеросклеротические повреждения сосудов с нарушением целостности интимы, замедление кровотока, дисбаланс свертывающей и противосвертывающей системы, нарушение реологических параметров крови. В процессе тромбообразования тромбоцит проходит четыре стадии: стадия активации; стадия секреции - высвобождение активных биологических веществ - тромбоксаны, аденозиндифосфат (АДФ), серотонин; стадия агрегации; стадия адгезии. Эти процессы (макро- и микротромбообразование) особенно бурно проявляются при дестабилизации коронарного кровотока - остром коронарном синдроме, ИМ. В основе макро- и микротромбообразования лежат механизмы, стимулирующие агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов - наличие ускоренного, турбулентного тока крови в суженном атеросклеротической бляшкой участке сосуда, что способствует повреждению эндотелия с развитием эндотелиальной дисфункции и «обнажению» коллагена, одного из главных факторов агрегации и адгезии тромбоцитов. Тромбоциты вступают в контакт с субэндотелиальным слоем, в частности с главным стимулятором адгезии - коллагеном, образуют отростки с образованием тромбоцитарных конгломератов (агрегация) и приклеиваются (адгезия) на этих участках, образуя тромб. Таким образом, активация тромбоцитов - ключевой момент в патогенезе ССО, во многом определяющий выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды), поэтому антитромбоцитарная терапия является патогенетически обоснованной [4, 5]. В настоящее время выделяют следующие группы антитромбоцитарных препаратов, в основе разделения которых лежат принципы доказательной медицины, использующие понятия эффективности и наличие побочных эффектов.П е р в а я г р у п п а антитромбоцитарных препаратов, применение которых не рекомендуется для практической кардиологии вследствие отсутствия доказательной основы преимуществ перед АСК, неэффективности и потенциальной опасности: сульфинпиразон, дипиридамол, простациклин, блокаторы синтетазы тромбоксана А2, антагонисты рецепторов тромбоксана А2, ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов для приема внутрь. В т о р а я г р у п п а, составляющая основу современной антитромбоцитарной терапии, - аспирин - эффективный антитромботический препарат, который необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез тромбоксана А2 - индуктора агрегации тромбоцитов и вазоконстриктора. Т р е т ь я г р у п п а - тиенопиридины - клопидогрель. Его механизм действия связан с селективным ингибированием пуриновых рецепторов класса P2Y12 к АДФ и, как следствие, АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов [1, 3, 7]. Прасугрел - новый и более мощный тиенопиридин. Прасугрел, как и клопидогрель, является пролекарством, которое, чтобы приобрести антитромбоцитарную активность, требует превращения в активный метаболит. В изучаемых в настоящее время дозах прасугрел ингибирует агрегацию тромбоцитов, индуцируемую АДФ быстрее, более стабильно (воспроизводимо) и в большей степени, чем стандартные и даже более высокие дозы клопидогреля. В России пока не зарегистрирован. Тикагрелор - прямой селективный и обратимый антагонист Р2Y12-рецептора к АДФ, предотвращает АДФ-опосредованную активацию и агрегацию тромбоцитов. За основу методики была приняты обновленные рекомендации по длительности «двойной антитромбоцитарной» терапии (ДАТ) у больных коронарной болезнью сердца, выпущенные в совместном докладе комитета Американской коллегии кардиологии и Американской ассоциации сердца в 2016 г. [4]. Цель исследования Оценить применение указанной выше методики у лиц, нуждающихся в проведении ДАТ, помочь клиницисту более точно определить показания для антитромботической терапии, оценить срок назначения, пользу/риск продления или укорочения ДАТ, определить сроки ДАТ в различных клинических ситуациях: стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС), острый коронарный синдром (ОКС), чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), коронарное шунтирование, а также при высоких рисках геморрагических осложнений, оперативных вмешательствах. Материал и методы В кардиологическом отделении госпиталя в течение года наблюдались 36 пациентов, нуждающихся в приеме ДАТ. Из них 16 пациентов лечились в связи с нестабильной стенокардией, 12 - после стентирования стентами с лекарственным покрытием, 3 - с инфарктом миокарда, 5 - после планового коронарного шунтирования. Больные для проведения терапии ДАТ были отобраны в соответствии с четкими показаниями. При этом пациенты с коронарной болезнью сердца, которым показана ДАТ, составили следующие группы. 1. Пациенты с острыми коронарными синдромами (ОКСпST и ОКСбпST): те, кого лечили консервативно без реперфузионной терапии и инвазивных вмешательств; больные с инфарктом миокарда (ИМпST) после фибринолитической терапии; больным после первичного стентирования с применением коронарных стентов (голометаллических, стентов с лекарственным покрытием) при ОКС; больные после срочного коронарного шунтирования при ОКС. 2. Пациенты, которым проведена реваскуляризация миокарда при стабильной ИБС: стентирование с применением коронарных стентов (голометаллических, стентов с лекарственным покрытием), те, кому проведено коронарное шунтирование. Предложенный пошаговый алгоритм лечения включал следующие мероприятия. Шаг 1. План обследования перед определением показаний для продления ДАТ: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (определение печеночной функции - АлАТ, билирубин, альбумин, протромбин), оценка функции почек (скорость клубочковой фильтрации - СКФ), кал на скрытую кровь, УЗИ почек, фиброгастродуоденоскопия. В дальнейшем пошаговый алгоритм использовался для выбора и оценки сроков лечения в зависимости от клинических обстоятельств. Шаг 2. Продление ДАТ должно быть взвешенно (успех/риск), также необходимо учитывать согласие и комплайнс пациента. Предоставить пациенту полную информацию о терапии, получить информированное согласие. У отдельных больных могут быть факторы, увеличивающие как ишемический риск, так и риск кровотечений, а некоторые факторы связаны с повышением обоих рисков, что затрудняет оценку соотношения польза/риск длительной ДАТ (табл. 1). Используемая шкала оценки риска («DAPT score», табл. 2) целесообразна для принятия решений о необходимости продолжения ДАТ у пациентов после имплантации коронарного стента. Анализ данных показал, что у пациентов, в течение 1 года получавших ДАТ без значительных геморрагических осложнений или ишемических событий, индекс DAPT score составлял і2. И наоборот, у пациентов с низким индексом DAPT score (<2) повышен риск геморрагических осложнений без уменьшения ишемических событий. Значение индекса і2 говорит о возможном преимуществе от продления ДАТ. Значение индекса <2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ [8]. Шаг 3. В ходе лечения периодически оценивать пользу/риск продленной ДАТ (не реже 1 раза в 3 мес). Каждые 3 мес на амбулаторном этапе: проведение исследований функции почек, печени, оценки симптомов возможных желудочно-кишечных кровотечений, исследование клинических анализов с последующей переоценкой успеха/риска двойной антитромбоцитарной терапии. Целесообразно внесение перечня исследований в выписной эпикриз. Для определения показаний к продлению ДАТ следует провести стратификацию факторов риска ишемических осложнений и риска кровотечений. В качестве шкалы подсчета баллов риска кровотечения для количественной оценки риска кровотечения была применена шкала HAS-BLED, табл. 3. Ее эффективность неоспорима по множеству рекомендаций [11, 12]. Риск кровотечений высокий при сумме баллов і3. Противопоказания к двойной антитромбоцитарной терапии Абсолютные: повышенная чувствительность к препаратам, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, тяжелое поражение печени, сопровождающееся печеночной недостаточностью (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью), тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин); геморрагический инсульт, при продолжающемся интракраниальном кровотечении, давностью менее 7 дней; беременность и грудное вскармливание; аллергические заболевания верхних дыхательных путей (атопическая астма, ринит, полипоз); одновременное применение метотрексата в повышенных дозах. Относительные: умеренная печеночная недостаточность (7-9 баллов по шкале Чайлда-Пью), умеренная почечная недостаточность (СКФ 30-60 мл/мин), прием совместно с препаратами, ассоциированными также с повышенным риском кровотечения. Общий алгоритм сроков ДАТ при ИБС Коррекция сроков ДАТ в отдельных клинических случаях. Снижение продолжительности ДАТ меньше стандартных рекомендованных сроков показано только при высоком риске геморрагических осложнений (прием пероральных антикоагулянтов, значимое кровотечение на фоне лечения ДАТ, высокий риск кровотечений при оценки по шкале HAS-BLED, планируемые хирургические вмешательства). В случае ОКС целесообразна отмена ДАТ через 6 мес (при медикаментозной терапии, при тромболитической терапии и также после ЧКВ). В случае ЧКВ со стентированием стентом с лекарственным покрытием 2-го поколения при стабильной ИБС (эверолимус-, зотаролимус-покрытые стенты) целесообразна отмена ДАТ через 3 мес. Результаты и обсуждение В соответствии с вышеизложенной методикой все пациенты получали ДАТ в варианте: аспирин 100 мг + клопидогрель 75 мг. У одного больного фиксировалось кровотечение из геморроидальных вен, но лишь анамнестически, в ходе стационарного лечения осложнений в виде кровотечения не было. Известно, что пациентам с фибрилляцией предсердий показана оптимальная гипокоагуляция. Для этого используются антагонисты витамина К или новые оральные антикоагулянты [2, 6, 10]. Поэтому два пациента получали тройную терапию по причине сопутствующей фибрилляции предсердий. Сроки применения «тройной терапии» укорачивались и спустя месяц использования рекомендовался переход на вариант: клопидогрель + пероральный антикоагулянт у пациентов высокого риска кровотечений (HAS-BLED >3 баллов). Каждые 3 мес на амбулаторном этапе требуется проведение исследований функции почек, печени, оценка симптомов возможных желудочно-кишечных кровотечений, исследование клинических анализов с последующей переоценкой успеха/риска ДАТ [6, 9]. Целесообразно внесение необходимого перечня исследований в выписной эпикриз. В ходе применения пошагового алгоритма ДАТ у больных с различными формами ИБС не наблюдалось клинически значимых осложнений: рестенозы стентов, кровотечения. Заключение Изученный опыт применения методики «двойной антитромбоцитарной терапии» на примере пациентов с ишемической болезнью сердца, которые проходили стационарное обследование и лечение при различных клинических обстоятельствах, показывает ее эффективность и безопасность.
×

References

  1. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Всероссийское научное общество кардиологов. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т. 8, № 5. - Приложение 1.
  2. Стеклов В.И. Оценка факторов риска развития фибрилляции предсердий у больных с типичным трепетанием предсердий после радиочастотной абляции кавотрикуспидального перешейка // Воен.-мед. журн. - 2013. - Т. 334, № 2. - С. 30-37.
  3. Шилов А.М. Двухкомпонентная (АСК+клопидогрел) антитромботическая терапия острого коронарного синдрома в практике врача первичного звена // Российский медицинский журнал. - 2012. - № 20. - C. 1070-1075.
  4. Fihn S.D., Blankenship J.C., Alexander K.P. et al. 2014. АCC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease // Circulation. - 2014. - Vol. 130. - P. 1749-1767.
  5. Hillis L.D., Smith P.K., Anderson J.L. et al. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery // Circulation. - 2011. - Vol. 124. - P. 652-735.
  6. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S. et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation // JACC - 2014. - Vol. 64. - P. 2246-2280.
  7. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C. et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention // Circulation. - 2011. - Vol. 124. - P. 574-651.
  8. Levine G.N., Bates E.R., Bittl J.A. et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease // Circulation. - 2016. - Vol. 134. - P. 123-155.
  9. Loewen P., Dahri K. Risk of bleeding with oral anticoagulants: an updated systematic review and performance analysis of clinical prediction rules // Ann. Hematol. - 2011. - Vol. 90. - P. 1191-200.
  10. Mason P.K., Lake D.E., Marco J.P. et al. Impact of the CHA2DS2-VASc score on anticoagulation recommendations for atrial fibrillation // Am. J. Med. - 2012. - Vol. 125. - P. 603-606.
  11. O’Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction // Circulation. - 2013. - Vol. 127. - P. 362-425.
  12. Olesen J.B., Torp-Pedersen C., Hansen M.L. et al. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0-1: a nationwide cohort study // Thromb. Haemost. -2012. - Vol. 107. - P. 1172-1179.

Copyright (c) 2018 Eco-Vector

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies