Experience of military medical examination of personnel working with chemically dangerous objects

Full Text

России в наследство от СССР доста- лись запасы химического оружия, составлявшие около 40 тыс. т отравляющих веществ (ОВ), в т. ч. 32,3 тыс. т. фосфорорганических отравляющих веществ (ФОВ) нервно-паралитического действия (зарин, зоман и Ви-икс) [13]. В 1994 г. в Гааге (Нидерланды) была принята международная Конвенция о запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия (ХО) и о его уничтожении [4]. В России в соответствии с Конвенцией и рядом Федеральных законов, указов Президента РФ и постановлений Правительства РФ с 2002 г. проводились и были завершены в сентябре 2017 г. работы по уничтожению ХО [1, 7, 9, 12]. В процессе хранения и уничтожения ХО было задействовано большое количество специалистов, в т. ч. военнослужащих, по роду деятельности находившихся в условиях воздействия на организм неблагоприятных факторов, присущих данным объектам. Даже при незначительных нарушениях технологического процесса уровень выбросов веществ-загрязнителей мог угрожать состоянию здоровья военнослужащих и вызвать у них различные нарушения в органах и системах организма. Обеспечение безопасности на химически опасных объектах - многоплановая и сложная проблема. Штатный режим функционирования и современное оборудование объектов обеспечивали безопасные условия хранения и уничтожения ОВ [1]. Современная система медицинского обеспечения работающих на химически опасных объектах и медицинской защиты от ОВ основана на представлениях об их действии на организм человека [5]. Наиболее опасными средствами ведения химической войны являются ФОВ, т. к. они обладают высокой токсичностью при любых способах попадания в организм и вызывают многообразные формы поражения. Выполнение служебных задач на химически опасных объектах относится к категории работ с вредными условиями труда. В повседневной деятельности военнослужащие объектов сталкивались с комплексом неблагоприятных факторов - высокое нервно-эмоциональное напряжение, хемофобия, работа в средствах индивидуальной защиты (комплект Л-1М, противогаз), сменный режим работы, возможное действие субпороговых доз ОВ [3]. Федеральным законом № 136-Ф3 от 07.11.2000 г. «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием» работы с ХО с учетом степени их опасности распределялись по двум группам [11]. Первая группа работ - научные исследования, связанные с использованием ОВ, расснаряжение и детоксикация химических боеприпасов, емкостей и устройств, а также работы по отбору проб токсичных химикатов и др. Ко второй группе относились работы по обеспечению деятельности объектов хранения и уничтожения ХО (пожарная безопасность, транспортировка, служба безопасности и т. д.). Схема мониторинга состояния здоровья военнослужащих, работающих на объектах хранения и уничтожения ХО, предполагала: - отбор наиболее информативных показателей оценки состояния важнейших систем организма (центральная нервная, сердечно-сосудистая, дыхательная, органов пищеварения, иммунная, эндокринная и др.); - динамическое наблюдение за состоянием здоровья персонала; - выявление лиц с нарушениями функционального состояния организма; - при выраженных нарушениях - углубленное обследование в стационаре, лечение и реабилитация, экспертное заключение о состоянии здоровья и пригодности к работе на объекте; - определение показаний и проведение профилактических мероприятий (назначение адаптогенов, антиоксидантов и т. д.). Система контроля за состоянием здоровья военнослужащих, занятых в сфере хранения и уничтожения ХО, включала: 1. Оперативный медицинский контроль (пред- и послесменное обследование). 2. Периодические медицинские обследования (углубленный медицинский осмотр). 3. Динамическое врачебное наблюдение за лицами: а) здоровыми; б) перенесшими поражения ОВ, относящимися к ХО; в) прекратившими работу с ОВ. 4. Медицинское освидетельствование военно-врачебной комиссией (ВВК) для определения годности к работе с ХО, установления причинной связи заболеваний с воздействием токсичных химикатов (ТХ), относящихся к ХО. На начальном этапе при проведении медицинского освидетельствования военнослужащих объектов хранения и уничтожения ХО были выявлены объективные и субъективные трудности: - недостаточная информация о санитарно-гигиенической характеристике условий труда военнослужащего при подозрении у него профессионального заболевания; - затруднение продуктивного контакта врач-обследуемый в связи с опасением последнего потерять место работы по медицинским показаниям; - множественность и полиморфность клинических проявлений; - ряд клинических особенностей течения заболеваний у данного контингента лиц. В связи с этим возникла необходимость в систематизации данных о состоянии здоровья военнослужащих, занятых на работах с ТХ, относящимися к ХО. Для решения этой задачи при кафедре военно-полевой терапии ВМедА им. С.М.Кирова в 2005 г. была создана группа специалистов, которая проводила углубленное медицинское обследование и медицинское освидетельствование персонала непосредственно на объектах хранения и уничтожения ХО. Коллективом кафедры и клиники военно-полевой терапии, НИЛ медицинского регистра МО РФ и НИЛ военной терапии проведены многочисленные исследования состояния здоровья персонала объектов, на основе анализа которых были обоснованы критерии профессиональных рисков, определены диагностически значимые критерии для установления причинных связей выявленных отклонений в состоянии здоровья на различных этапах медицинского освидетельствования. С целью определения единого диагностического стандарта, который должен реализовываться при медицинском освидетельствовании военнослужащих, занятых на работах с ХО, был проведен комплекс научно-практических работ. Установлено, что в общей структуре заболеваемости персонала, непосредственно контактирующего с ОВ, преобладают заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой, костно-мышечной и нервной систем, желудочно-кишечного тракта. Выявлены особенности течения наиболее значимых нозологических форм. Полученные данные стали основанием для определения объема необходимых исследований при обследовании военнослужащих объектов на этапах медицинского освидетельствования и уточнения перечня заболеваний, дающих основание к рассмотрению вопроса об их причинной связи с ТХ, относящимися к ХО. В ходе апробации была доказана целесообразность применения разработанной системы экспертизы установления причинно-следственной связи заболеваний у лиц, работавших ранее или продолжающих работать с ХО, обоснованы изменения и дополнения в положения руководящих документов, касающиеся критериев отбора лиц, направляемых для рассмотрения возможной причинной связи выявляемых заболеваний с воздействием ТХ, относящихся к ХО, порядка направления военнослужащих на медицинское освидетельствование, продолжительности срока обследования и освидетельствования в условиях специализированного стационара. В результате проведенных исследований разработаны карты динамического наблюдения за состоянием здоровья персонала, занятого на работах с ХО, созданы автоматизированные программные средства ввода и хранения клинико-диагностических показателей в базе данных результатов амбулаторного и стационарного медицинского обследования для экспертизы состояния здоровья данного контингента, сформирован алгоритм обследования военнослужащих. Доказана необходимость этапности медицинского освидетельствования в звене «объект хранения и уничтожения ХО - специализированный стационар». Создана и отработана двухэтапная система медицинского обследования и освидетельствования военнослужащих, занятых на работах с ХО. На первом этапе - «Объект хранения и уничтожения ХО» - один раз в 12 месяцев проводилось амбулаторное обследование и освидетельствование персонала временно действующей военно-врачебной комиссией войсковой части, в которую включались специалисты ВМедА им. С.М.Кирова. В состав военно-врачебной комиссии входили: терапевт, хирург, невропатолог, психиатр, отоларинголог, офтальмолог, дерматолог, стоматолог, для женщин- военнослужащих - гинеколог. По показаниям привлекались врачи других специальностей (онколог - при работе с кожно-нарывными ОВ). Все врачи-специалисты имели соответствующую подготовку по профпатологии, знали свойства ТХ, относящихся к ХО, были ознакомлены с условиями профессиональной деятельности и неблагоприятными факторами, воздействующими на организм обследуемого контингента. Основной целью этого уровня обследования было своевременное выявление заболеваний у военнослужащих, работающих на химически опасных объектах, и определение их годности к работе с ХО или показаний к стационарному обследованию. Всем военнослужащим до начала освидетельствования проводилось: - флюорографическое (рентгенологическое) исследование органов грудной клетки (если оно не проводилось или в медицинских документах отсутствуют сведения о нем более 6 мес); - анализ крови, включающий подсчет эритроцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы, количества гемоглобина и скорости оседания эритроцитов (СОЭ); - биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), щелочная фосфатаза, креатинин, креатинфосфокиназа (КФК), билирубин, протромбиновый индекс, холестерин, триглицериды, глюкоза); - активность ацетилхолинэстеразы цельной крови или эритроцитов (для лиц, походящих службу с ФОВ); - общий анализ мочи; - электрокардиография (ЭКГ) в покое; - ЭКГ при физической нагрузке (велоэргометрия) по показаниям и лицам старше 40 лет; - исследование внутриглазного давления (лицам старше 40 лет); - исследование функции внешнего дыхания (спирометрия); - военнослужащим женского пола - тест на беременность. На втором этапе - «Специализированный стационар» (клиника военно-полевой терапии ВМедА им. С.М.Кирова) - осуществлялось плановое стационарное обследование и освидетельствование военнослужащих, работающих с химическим оружием, с периодичностью один раз в 3 года, а также их внеочередное освидетельствование. Основными показаниями для госпитализации в специализированный стационар были: - появление симптомов интоксикации; - выявление изменений в состоянии здоровья, требующих дифференциального диагноза с использованием высокотехнологичных клинико-инструментальных методов диагностики; - случаи, когда у военнослужащего необходимо установить возможную связь заболевания с воздействием ТХ, относящихся к ХО. Объем обследования на стационарном этапе был расширен. Кроме исследований, предусмотренных руководящими документами, выполнялась оценка состояния метаболизма, цитогенетические и иммунологические анализы. Функциональные исследования проводились с физиологическими нагрузками. Перечень лабораторных исследований на стационарном этапе включал: - анализ крови с подсчетом эритроцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы, количества гемоглобина и СОЭ; - биохимический анализ крови (общий белок и альбумин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин, КФК, билирубин, протромбиновый индекс, холестерин, триглицериды, глюкоза); - определение активности холинэстеразы цельной крови или эритроцитов для лиц, отбираемых для службы (работы), походящих службу (работающих) с фосфорорганическими ТХ; - постановку реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с КонА и антигенами периферических нервных волокон, миелином или белком миелиновой оболочки Р-80; - постановку РТМЛ с фосфорорганическими инсектицидными препаратами для лиц, проходящих службу (работающих) с фосфорорганическими ТХ; - определение иммунного статуса. В перечень инструментальных методов обследования входили: ЭКГ, велоэргометрия (тредмил-тест), холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга, фиброэзофагогастродуоденоскопия, остеоденситометрия рентгеновская, электронейромиография, определение функции внешнего дыхания (ФВД) с бронхолитической пробой (бодиплетизмография). По показаниям: ЭЭГ, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентгенография желудочно-кишечного тракта, УЗИ щитовидной железы, суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ. Выполняли осмотр врачи-специалисты: оториноларинголог, офтальмолог, хирург, дерматолог, невропатолог, стоматолог, психиатр, аллерголог, онколог. Медицинское освидетельствование проводилось в соответствии с требованиями постановления Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565 «Об утверждении Положения о ВВЭ» [6], Требованиями к состоянию здоровья отдельных категорий граждан (приложение № 1 к приказу министра обороны Российской Федерации от 20.10.2014 г. № 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы») [8], утвержденной начальником ГВМУ МО РФ 09.06.2006 г. Инструкции «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к ХО, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к ХО, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к ХО» [2]. По результатам проведенного обследования и освидетельствования ВВК выносилось заключение: - годен к службе с токсичными химикатами, относящимися к ХО; - не годен к службе с токсичными химикатами, относящимися к ХО (с указанием категории годности к военной службе). При освидетельствовании военнослужащего, проходящего службу с ТХ, когда ему установлен диагноз какого-либо заболевания, ВВК военно-медицинской организации выносило заключение о причинной связи заболевания в формулировке: «заболевание получено в период военной службы». Возможны были отдельные случаи установления причинной связи в отношении заболеваний в формулировке «общее заболевание», а также в отношении увечий (ранений, травм, контузий), полученных военнослужащим при исполнении обязанностей военной службы, и их последствий, но при этом не связанных с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, в формулировке «военная травма». Вынесение заключения о причинной связи заболеваний у военнослужащих, проходящих службу с ТХ, в формулировке «военная травма» относилось исключительно к компетенции Центральной военно-врачебной комиссии ФГКУ «Главный центр военно-врачебной экспертизы» Минобороны России (ГЦ ВВЭ МО РФ). При рассмотрении вопроса о возможной причинной связи заболевания с воздействием химического оружия надлежало руководствоваться Перечнями основных заболеваний, изложенных в Инструкции ГВМУ МО РФ 2006 г. [2]. Военнослужащим, принимавшим участие в работах с химическим оружием, относящимся в соответствии со статьей 1 Федерального закона «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием» к первой группе работ с химическим оружием, и относящихся ко второй группе работ с химическим оружием (пункты 4-6), ГЦ ВВЭ МО РФ рассматривала вопрос о причинной связи их заболеваний в формулировке: «Военная травма» в случае, если они входят в указанные Перечни заболеваний [2]. В отношении военнослужащих, принимавших участие в работах с ХО, относящимся в соответствии со статьей 1 Федерального закона «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием» ко второй группе работ с ХО (пункты 1-3, 7), ГЦ ВВЭ МО РФ могла рассмотреть вопрос о причинной связи их заболеваний в формулировке «Военная травма» только в случае документально подтвержденного острого или хронического воздействия ХО. В ходе многолетней работы по освидетельствованию персонала химически опасных объектов были выявлены проблемы при проведении ВВЭ, связанные с отсутствием регламентированного стандарта обследования военнослужащих на стационарном этапе. Изданное в 2016 г. учебно-методическое пособие «Стационарное обследование и военно-врачебная экспертиза военнослужащих, занятых на работах с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию» позволило устранить имевшиеся методические и организационные сложности [10]. На последнем этапе работ по уничтожению ХО обсуждался вопрос о создании единого регистра по оценке состояния здоровья военнослужащих и санитарно-гигиенических характеристик рабочих мест на химически опасных объектах. В Ы В О Д Предложенная и апробированная двухэтапная система медицинского обследования и освидетельствования военнослужащих, занятых на работах с химическим оружием, позволила повысить эффективность проводимых мероприятий и существенно улучшить качество оценки здоровья персонала химически опасных объектов. Разработанные на основе многолетнего опыта в этой области методические подходы могут быть использованы при создании медицинских стандартов обследования и медицинского освидетельствования лиц, занятых на других потенциально опасных работах.

About the authors

Yu. Sh Khalimov

S. Yu Matveev

Email: smatv56@mail.ru

S. V Voronin

A. V Yazenok

A. V Fomichev

V. A Pershko

References

Supplementary files