Heart contusion in case of closed chest injuries: etiology, diagnosis, severity of heart damage (literature review)

Full Text

Ушиб сердца (в англоязычной ли- тературе - «миокардиальная контузия»), наряду с ушибом легких - наиболее частый вид повреждения при закрытой травме груди [28] и встречается, по разным данным, у 21-69, 8-71, 22,7% пациентов с этой патологией. При этом частота ушиба сердца, выявляемого клинически, варьирует от долей процента до 76,2% случаев. При сочетанной травме груди диагноз ушиба сердца в первые сутки ставится сравнительно нечасто - от 7,8 [6] до 31,3%, а именно в этот период погибают до 57,2% пострадавших [10]. Такой значительный разброс значений показателя объясняется нечеткостью термина [26], сложностью диагностики [26], зачастую - минимальными клиническими проявлениями. По секционным данным, частота ушиба сердца колеблется от 2,5 до 57,3% [2, 6, 7]. Этиологическим фактором ушиба сердца является механическое воздействие на грудную клетку. Ведущие места в травматогенезе занимают дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты (табл. 1). Формирование ушиба сердца возможно при взрывной травме, а также при закрытой локальной контузионной травме груди в случае попадания пули в область сердца и непробития защитной композиции [9, 15]. Экспериментально доказано, что сердце является наиболее уязвимым органом при данном виде травмы. Как оказалось, в первую очередь страдает его проводящая система, степень повреждения которой и определяет высокую летальность [16]. Ушиб сердца может быть следствием как прямого удара (при наезде транспортного средства на пешехода или взаимодействия груди с элементами салона), так и резкого повышения внутригрудного или внутрибрюшного давления (вследствие большого перепада скоростей автомобиля при наезде на препятствие, сдавления ремнями безопасности, а также при падении с высоты, когда скорость тела порой превышает 200 км/ч). В последнем случае сердце, свободно «подвешенное» в полости грудной клетки на крупных сосудах, повреждается о прилежащие грудину или грудной отдел позвоночника [26]. Сильная компрессия, вызывая спазм крупных сосудов, ведет к повышению давления в камерах сердца, внутрисосудистом пространстве. При закрытой травме груди и живота оно может достигать 500-1000 мм рт. ст. и являться причиной кровоизлияния под эндокард, повреждения папиллярных мышц, сухожильных нитей, клапанов, а порой и разрывов оболочек сердца (чаще - стенки правого желудочка, когда момент удара совпадает с периодом диастолы) и крупных сосудов с последующим развитием тампонады полости перикарда или формированием острой аневризмы сердца. Наиболее часто (табл. 2) повреждаются желудочки сердца, преимущественно левый, что никак не может быть объяснено приближенностью его к грудной стенке. Тем более, учитывая механизм повреждения сердца при падении с высоты (один из сложнейших и трудно диагностируемых видов травмы), надо помнить о разнонаправленности приложения силы удара по отношению к грудной клетке. Выраженность повреждения сердца зависит, во-первых, от места приложения и силы ударного воздействия, во-вторых, от взаиморасположения сердца и органов груди в момент травмирующего воздействия. Например, удар в грудину в переднезаднем направлении чаще приводит к повреждению правого желудочка или восходящего отдела аорты, тогда как при ударе по передней поверхности грудной клетки кровоизлияния вследствие контрудара могут возникать в задней стенке левого желудочка. Объем кровоизлияния в миокард зависит от степени наполнения сердца в максимальной точке систолы. Своевременная диагностика закрытых повреждений сердца является весьма сложной клинической задачей. Зачастую это связано с несоответствием внешне небольших повреждений грудной клетки тяжелым травмам сердца. Очень сложно распознать закрытые повреждения сердца при тяжелых сочетанных травмах, когда в клинической картине преобладают симптомы повреждения легких, плевры, костей скелета, других органов и систем, которые могут как маскировать, так и симулировать повреждения сердца [1]. У пострадавших обычно преобладают признаки других повреждений груди - ушибы грудной стенки, ушиб легких, переломы ребер [15]. В настоящее время «золотым стандартом» для подтверждения диагноза ушиба сердца является гистологическое аутопсийное исследование, которое выявляет ограниченную область механического повреждения, как правило, с четкой границей между нормальной и поврежденной тканью, локализующегося субэндокардиально или трансмурально. Однако гистологическое исследование по понятным причинам не может быть использовано как скрининговое (прижизненное) [4]. Наряду с ушибом сердца, разрывом и повреждением его оболочек отломками грудины или ребер некоторые авторы представляют концепцию сотрясения сердца, характеризуемого расстройствами функций сердца без клинически значимых патоморфологических изменений. Так, L.H.Sigler еще в 1945 г. опубликовал отчет по обследованию 42 пострадавших, из которых у 31 диагностировали травму сердца, при этом у 10 из них очевидных признаков повреждения грудной стенки выявлено не было [29]. В ранних экспериментальных исследованиях A.R.Moritz et J.P.Atkins (1938) отметили ряд специфических патологических изменений сердца после получения пострадавшими ударов в грудь, вплоть до разрыва миокарда и некроза его стенки с последующим рубцеванием [24]. По результатам исследований, проведенных в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (ВМедА), ушиб сердца является клинико-морфологическим понятием. Нередки случаи ушиба сердца, когда имеются только изменения микроскопической структуры стромы миокарда. Они являются результатом так называемого сотрясения сердца или нарушений метаболизма при посттравматической миокардиодистрофии вследствие тяжелой сочетанной травмы и развития ее осложнений. С позиций единства представлений об ушибе сердца как совокупности синдромов клинико-функциональных и морфологических проявлений последний однозначно верифицировался по результатам секционного исследования [3, 5]. Ряд клиницистов, учитывая отсутствие патогномоничных признаков и несовершенство ранней объективной диагностики столь грозной патологии прижизненно, как правило, также исключают возможность своевременной постановки диагноза ушиба сердца. Многочисленные ошибки в диагностике в первую очередь обусловлены ограниченностью инструментальных методов исследования. Немаловажными зачастую являются несоответствие внешне незначительных повреждений груди тяжелым внутригрудным повреждениям и своеобразие вариантов клинического течения. До настоящего времени нет единого мнения о формах закрытых повреждений сердца, нет общепринятой классификации, а существующие не находят общего признания. Однако большинством исследователей не оспаривается наличие как минимум двух видов диагностируемых повреждений - ушиба сердца и разрыва (надрыва) его различных структур [27]. Некоторыми авторами данный раздел классификации дополняется размозжениями, отрывами сердца [7], миокардиодистрофией и травматическим инфарктом миокарда [11]. При этом чрезвычайно важно уметь дифференцировать собственно ушиб сердца и посттравматические метаболические повреждения миокарда клинически и комплексно в ходе судебно-медицинского исследования. Некоторые клиницисты выделяют в отдельную форму и сотрясение сердца, базируя дифференциальную диагностику на особенностях клинических проявлений и выявленных в ходе секционного исследования патоморфологических изменений [8]. Ввиду того что сотрясение и ушиб сердца имеют много переходных форм, различать их чрезвычайно тяжело, поэтому ряд специалистов сотрясение сердца в отдельную патологическую форму не выделяют, а рассматривают его как легкую форму ушиба сердца. С другой стороны, отмечаются случаи смертельного сотрясения сердца, причинами развития которого являются нарушение «сердечной автоволны» с развитием последующей фибрилляции миокарда и включающийся патологический рефлексогенный механизм, приводящий к острым нарушениям тонуса миокарда и сосудов. В настоящее время наиболее распространенной градацией ушибов сердца по тяжести течения является классификация, основанная на показателях гемодинамики [6]: - легкая (быстро проходящие нарушения ритма и проводимости, выраженные изменения электрической активности сердца, без выраженных расстройств гемодинамики); - средней тяжести (стойкие нарушения сердечного ритма и проводимости с преходящими нарушениями гемодинамики); - тяжелая (стойкие и прогрессирующие расстройства гемодинамики). По данным клиники военно-полевой хирургии ВМедА за 2009 г., наибольшая доля, согласно этой классификации, приходится на пострадавших с ушибом сердца легкой (48,5%) и тяжелой (42,4%) степенями тяжести, повреждения же средней степени тяжести составляют 19,1% [5]. Комитет по оценке тяжести повреждений отдельных органов Американской ассоциации хирургов-травматологов предложил свою шкалу тяжести повреждений сердца (табл. 3) и рекомендовал использовать ее в будущих исследованиях для стандартизации оценки тяжести повреждений [4]. Специфической морфологической особенностью ушиба сердца, по мнению Ю.И.Соседко [13], являются кровоизлияния в эпикард и миокард, которые имеют травматическое происхождение. Установить диагноз ушиба сердца позволяет сочетание следующих признаков: выраженные кровоизлияния в мягкие ткани грудной клетки, кровоизлияния в клетчатку средостения с субэпикардиальными и интрамуральными кровоизлияниями сердца, кровоизлияния в корни и паренхиму легких, а также наличие кровоизлияний по ходу крупных кровеносных сосудов грудной полости. Но эти признаки не исключают и рефлекторного механизма остановки сердца, т. к. смерть непосредственно от его ушиба в момент травмы не наступает. ЭКГ-нарушения могут быть нечувствительными и неспецифичными. При ушибах сердца на ЭКГ наиболее часто выявляются неспецифические ишемические изменения миокарда различной локализации, о чем свидетельствует смещение сегмента ST по отношению к изолинии [25]. Наиболее частые и важные ЭКГ-признаки ушиба сердца, по данным В.П.Сомова [11], - появление отрицательного или двухфазного зубца Т (82%), подъем над изометpической линией (20%) или снижение сегмента ST (30% пострадавших). Как правило, ЭКГ-признаки нарушения процесса реполяризации в миокарде сочетались с ослаблением I тона и с систолическим шумом на верхушке сердца, что соответствовало клинической картине травматического миокардита [25]. Среди других клинических проявлений ушиба различных отделов сердца отмечают нарушения сердечного ритма и проводимости [14]. Таким образом, несмотря на появление электрокардиографических изменений после травмы, которые обычно являются основанием для постановки диагноза ушиба сердца, они не являются строго специфичными и у части пострадавших могут отсутствовать или быть следствием воздействия других факторов при тяжелой сочетанной травме. Поэтому при диагностике ушиба сердца регистрация ЭКГ представляется крайне важным методом, но результаты его следует оценивать в совокупности с другими видами исследований [14]. Для изучения роли ушиба сердца в генезе расстройств кровообращения при закрытой травме груди и определения диагностического значения гемодинамического мониторинга в распознавании этой патологии используется комплексная оценка центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии (ИРГТ по М.И.Тищенко) [3]. Данная методика позволяет выявить снижение таких показателей, как ударный объем сердца, сердечный индекс, коэффициент резерва, указывающих на недостаточность кровообращения в миокарде. Однако вопрос об использовании показателей центральной гемодинамики для диагностики закрытой травмы сердца остается спорным. Это связано с тем, что, не являясь строго специфичными, изменения могут быть обусловлены не только повреждением сердца, но и реакцией общей и периферической гемодинамики на травму, сопровождающуюся шоком, переломом ребер, повреждением внутренних органов. К тому же при легких формах ушиба сердца (сотрясения), которые замаскированы клиническими проявлениями тяжелых сопутствующих повреждений, нарушения гемодинамики кратковременны [13]. Тем не менее данная методика имеет важное значение для оценки степени выраженности синдрома гиподинамии кровообращения при ушибе сердца в ранние периоды травматической болезни [11]. Традиционная рентгенография способна информировать об объеме и характере повреждений органов грудной клетки и ее костей, позволяя тем самым судить о силе и направленности ударного или сдавливающего воздействия. Рентгенодиагностика закрытой травмы сердца является наиболее распространенным и доступным методом. Одним из наиболее информативных и перспективных методов для диагностики повреждений сердца, позволяющих визуализировать патологические движения стенок камер сердца, клапанную регургитацию, пролапс створок клапанов, перикардиальный выпот, признаки перикардиального кровотечения и оценивать динамику сердечного выброса, является трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография [30]. Чувствительность трансторакальной эхокардиографии при закрытой травме груди, по данным ряда авторов, составляет не более 73,5%, поэтому данную методику можно причислить к достаточно информативным, но не абсолютно достоверным методам диагностики повреждений сердца [21]. Анализ литературы показывает, что, только прибегнув к ультразвуковому исследованию, удается в короткий срок поставить правильный диагноз такого рода повреждений, как внутренний разрыв перегородок, хорд, отрыв сосочковых мышц, створок клапанов. Эхокардиография с высокой чувствительностью выявляет скопление крови в сердечной сумке, тампонаду сердца, которые сопровождают закрытую его травму с разрывом внешних стенок сердечных камер, повреждением коронарных сосудов и разрывом перикарда. Большой интерес представляет изучение возможностей диагностики закрытой сочетанной травмы груди с помощью новых методов лучевого исследования, одним из которых является спиральная компьютерная томография (СКТ). Последняя, помимо возможностей, которыми обладает традиционная КТ, имеет ряд дополнительных преимуществ. В частности, быстрое спиральное сканирование позволяет значительно сократить сроки исследования, что особенно важно при нестабильном состоянии пострадавшего и сочетанном характере травмы [20]. СКТ обладает более высокими возможностями по сравнению с рентгенографией в прямой задней проекции в диагностике переломов задних и боковых отрезков ребер, лопатки. При этом диагностические возможности СКТ в выявлении переломов передних отрезков ребер и грудины достаточно низки, что должно учитываться в определении показаний к проведению исследования, особенно в отношении пострадавших в тяжелом состоянии, находящихся на ИВЛ. Особую ценность СКТ имеет в определении взаимоотношения костных фрагментов при переломах ребер с внутренними органами и плеврой. В ряде работ отмечаются специфичность и чувствительность повышения МВ-фракции креатинкиназы (КК) при остром инфаркте миокарда и при закрытых травмах груди, сопровождающихся ушибом сердца. Как и при использовании ЭКГ, в исследовании уровня МВ-фракций КК в качестве индикатора миокардиальной контузии возникает ряд проблем. По мнению G.A.Lindenbaum, S.F.Carroll et al. (1988), в связи с тем, что ушиб миокарда часто сочетается у пациентов с тяжелой мультисистемной травмой, определение уровня КФК-МВ-изоферментов в крови является неспецифичным критерием диагностики [22]. A.H.B.Wu указывает на повышение уровня изофермента у онкологических больных, пациентов с эпистатусом, миопатиями, миокардитами. В опытах на кроликах [23] показано увеличение концентрации сердечного тропонина и КФК в сыворотке крови, а также снижение активности Ca2+-АТФазы, сохранявшееся в течение суток после травмы. Наряду с этим нередко обнаруживают нормальный уровень КК-МВ у погибших с патологоанатомическими признаками ушиба миокарда и повышение МВ-фракций, когда на аутопсии не находили патологоанатомических изменений. B.T.Baxter, E.E.Moore et al. считают, что если при отсутствии клинических проявлений у пострадавшего с подозрением на ушиб сердца в течение 24 ч после травмы не было никаких патологических изменений на ЭКГ наряду с нормальным уровнем КФК-МВ, то диагноз ушиба сердца может быть исключен [17]. Отмечается также, что совместное ЭКГ-исследование и определение уровня КФК-МВ (при значениях более 200 mu/L) обладает 100%-й чувствительностью по отношению к развитию сердечных осложнений при ушибе сердца. Для ранней объективной диагностики ушиба сердца на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА разработана шкала «ВПХ-СУ» (ВПХ - военно-полевая хирургия, СУ - сердца ушиб). Шкала включает 8 относительно простых, доступных исследованию признаков. Градация каждого признака определяет его информативность у конкретного раненого или пострадавшего. Использование шкалы «ВПХ-СУ» для диагностики ушиба сердца предполагает расчет индекса путем последовательного определения значения каждого из 8 признаков и их суммирования. Статистически значимым является значение индекса «ВПХ-СУ, равное 10 баллам. При его значении от 10 до 14 баллов ушиб сердца диагностируется с точностью 67,5%, а при значении индекса 15 и более баллов - с точностью 94,7%. Однако эта шкала не позволяет градировать повреждения сердца по тяжести [5]. Периодизация посттравматических патоморфологических изменений в миокарде при ушибе сердца представлена следующим образом: период острых изменений (первые 2-3 сут); период репаративной регенерации (12-14 сут); период посттравматического кардиосклероза. Клинически В.П.Сомов выделяет 4 периода в течении ушиба сердца [11]. 1. Первичные травматические нарушения и рефлекторные изменения (первые 3 сут). 2. Травматический миокардит (до 25 сут). 3. Восстановление нарушенных функций (4-5 мес). 4. Исход. При несмертельном ушибе сердца развивается посттравматическая дисфункция миокарда, природа которой до настоящего времени окончательно не изучена. Именно дисфункция миокарда лежит в основе развития возможных осложнений ушиба сердца, которые в части случаев могут стать причиной смерти пациентов. К жизнеугрожающим осложнениям ушиба сердца относят желудочковые нарушения ритма, включая фибрилляцию желудочков, тромбоз коронарной артерии и инфаркт миокарда, гипертрофию и дилатацию правого желудочка, кардиогенный шок, аневризму стенки желудочка, острую правожелудочковую и острую левожелудочковую недостаточность [4]. Несмотря на отсутствие точных эпидемиологических данных, большинство авторов склоняются к оценке повреждения сердца как фактора, отягощающего течение множественной и сочетанной травмы и оказывающего решающее влияние на ее исход. Летальность при закрытой травме сердца составляет, по данным В.В.Сороки, от 15 до 50% [12], по данным Е.А.Вагнера (1969), - до 90%. Летальность при разрывах сердца различной локализации колеблется от 76 до 81,3% [19]. По данным других авторов, летальность при повреждениях сердца может достигать 49 и даже 90%. Таким образом, анализ литературных данных показал, что полиморфность клинической картины ушиба сердца в известной степени затрудняет его раннюю диагностику. Наиболее достоверными ранними диагностическими критериями ушиба сердца являются аритмия, электрокардиографические признаки на фоне перелома ребер или грудины. При большом количестве описываемых разнообразных методов диагностики в литературе отсутствуют сведения об объективных (балльных) критериях, позволяющих с высокой вероятностью определить наличие ушиба сердца в ранние сроки после травмы. Поэтому предложенная на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА балльная оценка ранних признаков ушиба сердца по шкале «ВПХ-СУ» является достаточно эффективным диагностическим методом и позволяет объективизировать его диагностику с точностью до 94,7% у пострадавших с различными видами механических травм, в т. ч. и у раненых с закрытой локальной контузионной травмой при непробитии бронежилета. Однако до настоящего времени остается до конца неясным вопрос о том, как влияют повреждения сердца различной тяжести на течение травматической болезни, а также частоту развития осложнений и летальность.

About the authors

A. V Denisov

Email: denav80@mail.ru

A. Ya Kuzmin

Email: kuzmin1969@ro.ru

S. V Gavrilin

Email: vphgavr@yandex.ru

D. P Meshakov

Email: reda97@yandex.ru

T. Yu Suprun

Email: tat-suprun@yandex.ru

N. A Zhirnova

Email: ji65@yandex.ru

K. N Demchenko

Email: phantom964@mail.ru

E. V Dmitrieva

Email: ev.dmitrieva@yandex.ru

References

Supplementary files