To the problem of optimizing the use of anticoagulant therapy in outpatient clinics

Full Text

За последнее десятилетие в амбулаторно-поликлинической практике врача-терапевта и кардиолога произошло увеличение числа обращений пациентов пожилого и старческого возраста по поводу нарушений сердечного ритма. Большой удельный вес среди этих нарушений составляет фибрилляция предсердий (ФП) неклапанного генеза в различных формах ее проявления (пароксизмальная, персистирующая, постоянная). Причинами возникновения неклапанной ФП являются артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность, миокардиты, тиреотоксикоз, токсические повреждения миокарда и т. п. Известно, что этот тип нарушения сердечного ритма является причиной кардиоэмбологенного инсульта, с целью его предотвращения назначается антикоагулянтная терапия. В течение долгих лет золотым стандартом в профилактике и лечении системного тромбообразования считался варфарин, относящийся к группе непрямых антикоагулянтов - антагонистов витамина К (АВК). Однако этот во многом замечательный препарат имеет ряд серьезных недостатков, препятствующих приверженности пациентов к длительному его применению. В их числе - постоянный контроль международного нормализованного отношения (МНО), отражающего отношение показателей протромбинового времени пациента к показателям протромбинового времени здорового человека, удержание его в целевых значениях, длительный подбор дозировки препарата, страх развития геморрагических осложнений, жесткое соблюдение диетических рекомендаций, частичная или полная несовместимость с лекарствами, принимаемыми по поводу коморбидных заболеваний, и что не маловажно в пожилом возрасте, отрицательное воздействие на структуру костей из-за блокирования важного фактора формирования костной ткани - витамина К. В настоящее время появились новые оральные антикоагулянтные препараты (НОАК), которые могут с успехом конкурировать с варфарином по степени эффективности и безопасности в профилактике синдрома гиперкоагуляции у пациентов с ФП неклапанной этиологии. К их числу относятся: дабигатран (110 мг, 150 мг) - прямой ингибитор тромбина (исследование RE-LY), ривароксабан (15 мг, 20 мг) - ингибитор Ха-фактора свертывания крови (исследования ROCKET AF) и аналогичный ему препарат апиксабан (2,5 мг, 5 мг) (исследование ARISTOTLE, AVEROES). Сходные по своим фармакокинетическим параметрам, эти препараты отличаются кратностью приема - дабигатран и апиксабан принимаются дважды в день, ривароксабан - однократно. Из-за постоянного приема антикоагулянтов повышается риск различного рода кровотечений. Тем не менее многолетний опыт показывает, что прием препаратов с антикоагулянтным действием, назначаемых на неопределенно длительный срок, достоверно снижает риск фатальных осложнений, связанных с ФП. Учитывая вышеизложенное, пациенты, принимающие антитромботическую терапию должны находится под постоянным контролем врача. В целях оптимизации лечебно-профилактической работы в нашем центре в 2017 г. создан внештатный кабинет антикоагулянтной терапии. На каждого пациента, наблюдаемого в кабинете антикоагулянтной терапии, заводится карта контроля приема пероральных антикоагулянтов, где отображена информация о проводимом лечении, указываются рекомендации о приеме препарата, контакты врача терапевта или кардиолога, осуществляется подбор и динамический контроль лечения, коррекция доз по результатам анализов крови на креатинин, АлАТ и АсАТ. Пациенты могут обратиться в кабинет антикоагулянтной терапии по вопросам диеты, образа жизни, для получения направления на анализ, при необходимости медицинская сестра, работающая в этом кабинете, свяжет больного с врачом-кардиологом. Всего на учете во внештатном кабинете антикоагулянтной терапии состоит 587 пациентов, получающих антикоагулянтные препараты, в т. ч. 211 человек (35,9%) - варфарин, 376 (64,1%) пациентов получают НОАК: дабигатран - 121 человек (32,2%), ривароксабан - 156 человек (41,5%), апиксабан - 99 человек (26,3%). У 53% пациентов, принимавших варфарин, удалось поддерживать показатели МНО в пределах рекомендуемых значений (терапевтическое окно МНО 60% и более в течение месяца), однако у 47% больных данный показатель был ниже целевого уровня, что являлось показанием для перевода их на прием НОАК. За год работы кабинета антикоагулянтной терапии отмечено шесть случаев кровотечений: по два случая макрогематурии и кишечных кровотечений, один случай желудочного кровотечения, один - кровохарканья. При этом четыре случая кровотечений были у пациентов, принимавших варфарин, вследствие его передозировки. По одному случаю кровотечений было при лечении НОАК на фоне комбинации дабигатрана с кордароном и ривароксабана с глюкокортикоидами, назначенными по поводу нейродермита. За время работы кабинета антикоагулянтной терапии не было ни одного случая нарушения мозгового кровообращения у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты. Приводим клиническое наблюдение. Пациент М., 1939 г. рождения, предъявлял жалобы на перебои в работе сердца, отечность левой голени, одышку при умеренной физической нагрузке, возникновение «синяков» на коже предплечий, кистей обеих рук, появление прожилок крови при покашливании, слабость, снижение веса, боли в костях. В анамнезе ИБС, в течение 15 лет постоянная форма ФП, АГ с максимальными значениями АД до 200/100 мм рт. ст., кроме этого более 20 лет посттромботическая болезнь левой нижней конечности. С 2012 г. с учетом постоянной формы ФП (CHA2DS2-VASc - 7 баллов, HAS-BLED - 3 балла) пациенту был назначен АВК - непрямой антикоагулянт варфарин. В течение последующих 5 лет больному систематически проводился контроль МНО, показатели которого не выходили за рамки целевых значений. Пациент демонстрировал достаточную приверженность к проводимой антикоагулянтной терапии, признаков повышенной кровоточивости не отмечал, лечение переносил удовлетворительно. Однако в течение последних 5 мес стал отмечать появление вышеуказанных жалоб. В процессе выполненного обследования причиной кровоточивости был признан длительно принимаемый варфарин. В связи с этим пациенту был назначен НОАК апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день. В последующем за 5-месячный срок наблюдения отмечено не только улучшение общего самочувствия, но и постепенное нивелирование подкожных экхимозов, практически полное исчезновение оссалгий и кровохарканья. Таким образом, по данным работы внештатного кабинета антикоагулянтной терапии, использование АВК и НОАК у больных с ФП одинаково эффективно в качестве профилактики развития у них кардиоэмбологенных осложнений. При этом отмечается, что НОАК имеют ряд преимуществ перед традиционным использованием варфарина как по простоте применения, так и по меньшей частоте развития побочных эффектов, что делает их препаратами выбора у этой категории больных. Использование НОАК позволяет оптимизировать применение антикоагулянтной терапии в различных клинических ситуациях.

About the authors

A. P Popov

Email: popovdok@mail.ru

O. I Didenko

A. V Gvozdikov

L. V Solovkina

L. E Khachaturyan

G. V Profatilova

References

Supplementary files