Severe course of influenza A / H1N1 at a young age: a case from practice

Full Text

Среди острых респираторных инфекций грипп занимает особое место в связи с частыми случаями тяжелого течения, жизнеугрожающих осложнений и высокими показателями летальности. К особенностям поражения легких при тяжелой гриппозной инфекции относят быстро прогрессирующее развитие пневмонии, острой дыхательной недостаточности (ОДН) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Клиническое наблюдение. Пациентка Ш., 37 лет. Анамнез заболевания. 20.01.2016 г. отметила появление насморка, першения и боли в горле при глотании, умеренно выраженной общей слабости, недомогания, повышение температуры до 38-39 °С, озноба. Лечилась самостоятельно препаратом из группы индукторов интерферона, амоксициллином в суточной дозе 1,5 г, ацетилцистеином и парацетамолом. Улучшения через 4 дня с момента стартовой терапии не отмечала: усугубилась общая слабость, дебютировала инспираторная одышка, снизилась толерантность к бытовой нагрузке, прогрессировал кашель с отхождением мокроты слизистого характера в скудном объеме. Вызванный 25.01 на дом участковый терапевт диагностировал острое респираторное заболевание. Пероральный прием амоксициллина отменен, назначен цефтриаксон парентерально в суточной дозе 2 г, продолжена мукоактивная и антипиретическая терапия, назначено флюорографическое обследование. Улучшения самочувствия по-прежнему не отмечала: сохранялась фебрильная лихорадка, усугубились одышка и общая слабость. Только 28.01 выполнена флюорография органов грудной клетки: визуализирована двусторонняя нижнедолевая инфильтрация легких. В тот же день больная доставлена в Филиал № 3 ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, в тяжелом состоянии госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии. Тяжесть состояния обусловлена гипоксемией (SpO2 74-78% при дыхании атмосферным воздухом), гипертермическим и интоксикационным синдромами. Жалобы прежние. В сознании, заторможена, сонлива. На вопросы отвечает вяло, адекватно. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 110 в мин. АД 100/70 мм рт. ст. В акт дыхания вовлечена вспомогательная дыхательная мускулатура. Тахипноэ: 22-24 в мин. При перкуссии над легкими отмечается двустороннее укорочение перкуторного тона в нижних отделах, там же аускультативно выявлены значительное ослабление везикулярного дыхания и двусторонняя крепитация. Учитывая жалобы, клинико-анамнестические и рентгенологические данные, диагностирована внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония тяжелого течения с осложнением основного заболевания в виде острой дыхательной недостаточности 2-3 степени. Заподозрено инфицирование пациентки вирусом гриппа А/H1N1. Принято решение о проведении эмпирической противовирусной терапии. Лечебный алгоритм: неинвазивная респираторная поддержка, пероральная базисная антивирусная (осельтамивир 150 мг/сут), двукомпонентная парентеральная антибактериальная (моксифлоксацин 400 мг/сут, имипенем/циластатин 3 г/сут), пероральная мукоактивная (ацетилцистеин 600 мг/сут), антикоагулянтная (надропарин кальция 0,3 мл подкожно), антипиретическая, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. При анализе газового состава крови рН 7,433, гипоксемия с парциальным напряжением кислорода 48,8 mm Hg, гипокапния (рСО2 34,9 mm Hg). Индекс оксигенации 122. Несмотря на выраженность гипоксемии, являющейся показанием для проведения инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), принято решение о продолжении проведения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ). Общеклинический анализ крови: лейкопения - 3,57ґ109/л с выраженным палочкоядерным сдвигом (нейтрофилы - 13%, лимфопения - 3%), СОЭ 23 мм в час. Биохимический анализ крови - в пределах допустимых значений, за исключением гипергликемии - 9,1 ммоль/л. Тест на пневмококковую и легионеллезную антигенурию (29.01) отрицательный. Проводимая терапия не дала значимой положительной клинической динамики, отмечалось некоторое улучшение оксигенации на фоне проводимой респираторной поддержки (SpO2 86-88% на фоне НИВЛ). Принято решение о продолжении НИВЛ, этиотропной, мукоактивной и симптоматической терапии в прежнем объеме, профилактике тромбоэмболических осложнений. Компьютерная томография (29.01) выявила двусторонние нижнедолевые массивные участки консолидации легочной ткани с положительным симптомом воздушной бронхографии. В средней доле правого легкого и язычковых сегментах - зоны пониженной воздушности по типу «матового стекла», двусторонний плевральный выпот, что характерно для ОРДС. Через 48 ч ввиду прогрессирования дыхательной недостаточности, усугубления одышки в покое, отрицательной стето-акустической и рентгенологической картины над легкими терапия расценена как неэффективная. Принято решение удвоить дозу противовирусного препарата осельтамивира до 300 мг в сутки перорально. Продолжены НИВЛ, антибактериальная, муколитическая и симптоматическая терапия. Проводилось лечение габриглобином. В смыве из ротоглотки (4.02) обнаружены РНК вируса гриппа А и эпидемического штамма вируса гриппа А/H1N1, что позволило сформулировать диагноз: «Грипп А/H1N1, тяжелая форма, период разгара с осложнениями в виде двусторонней субтотальной пневмонии вирусно-бактериальной этиологии тяжелого течения, острой дыхательной недостаточности 3 степени, острого респираторного дистресс-синдрома, инфекционно-токсического шока». С учетом риска развития геморрагического синдрома, тромбоэмболических осложнений продолжена гепаринотерапия (суточная доза - 10-30 тыс. ед.) Показатели гемостазиограммы оставались в пределах референсных значений. В результате проводимой терапии отмечена незначительная положительная динамика в виде снижения лихорадки до субфебрильных значений, однако на 8-е сутки госпитализации не выявлена значимая положительная рентгенологическая динамика. С 5.02 отмечена отрицательная динамика: рецидивировала лихорадка до 39 °С, одышка в покое с частотой дыхания до 30 в мин, сатурация снизилась до 85% на фоне НИВЛ со скоростью 3 л/мин., нарастала гипоксемия с напряжением О2 43 mm Hg, индекс оксигенации снизился до 107. Состояние больной расценено как крайне тяжелое. Принято решение о незамедлительном переводе на ИВЛ в режиме P-CMV. Вместе с тем состояние прогрессивно ухудшалось: нарастали гипоксемия, гиперкапния. На ЭКГ появились признаки перегрузки правых отделов сердца. При попытке проведения ИВЛ в положении на животе (prone position) 6.02 произошла остановка сердца, АД не определялось. Проводимые реанимационные мероприятия оказались безуспешными. Констатирована биологическая смерть. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание. Грипп A/Н1N1, тяжелое течение (ПЦР ротоглоточного смыва 4.02). Осложнения основного заболевания. Двусторонняя субтотальная пневмония вирусно-бактериальной этиологии тяжелого течения. Острая дыхательная недостаточность 3 степени. Острый респираторный дистресс-синдром. ИВЛ 5.02.2016 г. Непосредственная причина смерти: прогрессирующая дыхательная недостаточность. Патологоанатомическое исследование. «Основным заболеванием следует считать гриппозную инфекцию грипп A/Н1N1, ПЦР смыва ротоглотки от 4.02.2016 г., морфологически проявляющуюся подострым катаральным бронхитом, двусторонней тотальной пневмонией. Течение болезни осложнилось острым респираторным дистресс-синдромом, инфекционно-токсическим шоком и субмассивной тромбоэмболией легочной артерии». Выявлены также признаки острого венозного полнокровия и дистрофии внутренних органов. «Интима основных венозных коллекторов сероватого цвета, гладкая, блестящая. Воспалительных изменений в мягких тканях нижних конечностей и их сосудах не выявлено. Тромб длиной около 15 см с явлениями организации (по гистологическим данным, давностью образования около 1 недели), морфологически соответствует диаметру бедренно-подвздошного сегмента глубоких вен нижних конечностей, по всей вероятности, весь мигрировал в легочную артерию». По нашему мнению, в данном случае речь не идет о миграции тромба из сосудов нижних конечностей в легочную артерию, напротив, формирование тромбоза нижнедолевой ветви левой легочной артерии обусловлено вариантом течения тяжелой гриппозной инфекции с массивным диффузным альвеолярным повреждением и выраженным геморрагическим компонентом. Роль в фатальном течении заболевания сыграли такие факторы, как отсутствие вакцинопрофилактики гриппа и поздняя обращаемость больной за медицинской помощью, недостаточная готовность специалистов, особенно первичного звена, диагностировать тяжелые осложнения гриппозной инфекции, отсроченная этиотропная противовирусная терапия, назначенная лишь с момента госпитализации в стационар, поздний перевод больной на ИВЛ. Попытка НВЛ у больного с респираторным индексом - РИ (PаО2/FiO2) <150 заведомо обречена на неудачу. Традиционным показанием для НВЛ в начальных стадиях ОРДС является РИ 200-250 мм рт. ст., в то время как при РИ <200 обычно принимается решение о проведении ИВЛ. Можно заключить, что совокупность объективных и субъективных факторов определили тяжесть течения и исход заболевания.

About the authors

N. V Orlova

Email: nataorlova211@yandex.ru

A. A Zaitsev

Email: a-zaicev@yandex.ru

A. N Stazhinskii

E. V Balashov

M. Ya Kozovoi

V. V Kacher

References

Supplementary files