System of examination and treatment in health resorts of children with diseases of the musculoskeletal system

Full Text

Разработанная в санатории система диагностики и лечения детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата базируется на принципах и методах клинической медицины: изучении жалоб, анамнеза и симптоматики, использовании клинических, рентгенологических, ультрасонографических, инструментально-графических, электрофизиологических и лабораторных методов исследования. Ее структура включает общую и частную (применительно к нозологическим формам) подсистемы. В структуре ортопедической патологии ведущее место занимает болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП), поэтому вопросы обследования и принципы лечения детей в принятой в санатории системе излагаются применительно к этой нозологической форме. БЛКП - разновидность асептического некроза головки бедренной кости в детском возрасте, она составляет 25-30% среди ортопедических заболеваний тазобедренного сустава у детей. Наиболее часто заболевают дети в возрасте от 4 до 10 лет. По данным Минздрава РФ, в структуре инвалидности вследствие повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата на долю БЛКП приходится 27%, что на 2% больше, чем инвалидность вследствие травм. БЛКП имеет различную степень тяжести, которая определяется в основном размерами и локализацией очага некроза (т. н. «секвестра») в эпифизе и возрастом ребенка на момент начала заболевания. Выделяют пять ее стадий: - I стадия - субхондральный асептический некроз губчатого костного вещества и костного мозга головки бедра; - II стадия - импрессионный перелом; - III стадия - расчленение деформированной головки бедра на секвестры (фрагментация); - IV стадия - репарация, реконструкция костных балок; - V стадия - конечное восстановление структуры губчатого вещества. Прогноз и исход БЛКП зависят в первую очередь от сроков начала лечения. Между тем лишь у 6-8% всех заболевших диагноз устанавливается на первой ее стадии, когда появляются первые жалобы и клинические проявления, но рентгенологические признаки поражения головки бедренной кости отсутствуют или недостаточно убедительны. У остальных детей правильный диагноз ставится только на II-III стадиях заболевания, а в некоторых случаях на IV стадии. Ранняя диагностика требует специальных методов исследования, т. к. традиционная рентгенография позволяет установить диагноз только на II стадии заболевания. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение являются важнейшими и определяющими факторами в благоприятном исходе патологического процесса. В исходе БЛКП при своевременном и правильном лечении отмечается полное восстановление костной структуры и формы головки бедренной кости, при несвоевременном (в поздних стадиях - III, IV) - развивается значительная деформация головки бедренной кости и суставной впадины. Исходом данного заболевания являются грубые деформации пораженных тазобедренных суставов. Длительный период иммобилизации и постельного режима усугубляют нарушения регионального кровообращения. По оценкам зарубежных специалистов, от 20 до 60% детей с данной патологией не нуждаются в длительном ортопедическом лечении. Поэтому ранняя диагностика БЛКП определяется необходимостью обнаружения ранних сосудистых нарушений, когда при принятии адекватных мер процесс может получить обратное развитие. Использование допплерографии дает возможность оценки регионарного кровотока в пораженных некрозом суставах, дифференцировка стадий патологического процесса. Ведущим методом диагностики БЛКП, определения степени тяжести и стадии патологического процесса, особенностей анатомического строения пораженного тазобедренного сустава является рентгенологический. При наличии у пациентов в возрасте от 6 лет и старше клинической картины, напоминающей болезнь БЛКП, первоначально выполняется рентгенография тазобедренных суставов в двух стандартных проекциях (переднезадняя и по Лауэнштейну). По этим же рентгенограммам устанавливается: стадия патологического процесса по классификации Рейнберга; в стадии импрессионного (субхондроидального) перелома - локализация и протяженность линии субхондроидального патологического перелома в эпифизе по классификации Сальтера-Томсона; в стадии импрессионного перелома и фрагментации - размеры и локализация очага некроза («секвестра») по классификации Кэттерола; в стадии восстановления - степень деформации головки бедра с использованием трафарета Мозе; степень костного покрытия головки бедра; пространственное положение большого вертела относительно головки бедра; значения истинного шеечно-диафизарного угла и угла антеверзии по таблице Магиллигана. Для уточнения стадии патологического процесса в сравнении с данными традиционной рентгенографии применяется компьютерная томография, позволяющая послойно полипозиционно исследовать структуру головки и шейки, и неинвазивная ультрасонография с допплерографией для оценки регионарного кровоснабжения в пораженных сегментах эпифиза и шейки бедренной кости. Полипозиционная рентгенография выполняется при наличии длительно существующих костных дефектов в головке. Исследуется кровь на фосфор, кальций, щелочную и кислую фосфотазу, электролиты, хлориды, общий белок и белковые фракции, сиаловые кислоты. С помощью электромиографии определяется фоновая активность мышц тазового пояса и нижних конечностей. В зависимости от стадии патологического процесса, клинического течения и полученных данных обследования выработана и применяется комплексная система санаторно-курортного лечения детей с БЛКП на грязевом курорте, состоящая из трех комплексов стимулирующей и восстановительной терапии. Больным детям со стадией некроза, импрессионного перелома и фрагментации назначается лечебный комплекс, направленный на скорейшее рассасывание некротических костных масс в головке и шейке бедра. Ортопедический режим предусматривает фиксацию ребенка в постели лифом, днем применяются упоры для стоп и песочники под коленные суставы, на ночь накладывается манжеточное вытяжение за больную ногу с грузом от 0,5 до 2,5 кг. При выраженной антеторсии головки или децентрации манжеточное вытяжение сочетается с разведением и внутренней ротацией ног. Проводится аэрация круглосуточная в летний период года, в зимнее время дневной сон на веранде. Солнечные ванны начинаются с 1/8 биодозы и выполняются по общепринятой в санатории методике согласно клиническим режимам. Морские купания проводятся при температуре воды 22 °C и выше. Грязевые аппликации на пораженный сустав назначаются типа «трусов» или «брюк» при температуре пелоида 38-40 °C, количеством 10-12 процедур. Гидрокинезотерапию дети получают в термальном бассейне с йодо-бромной хлоридно-натриевой водой с примесью сероводорода при температуре 33-35 °C. В летнее время назначаются песочные ванны на пораженный сустав, температура песка 45-50 °C. Лечебная гимнастика направлена на улучшение кровообращения в тазобедренном суставе и нижней конечности и обменных процессов. Пассивно-активные движения для тазобедренного сустава проводятся с помощью методиста. Назначается расслабляющий лечебный массаж мышц спины, ягодичной области, живота, обеих нижних конечностей. Из методов аппаратной физиотерапии применяется фонофорез трилона Б и трипсина 0,4-0,6 Вт/см2 (для рассасывания некротических участков), электрофорез лидазы, пирогенала, гепарина, лития курсами по 10-15 процедур. Медикаментозная терапия включает инъекции алоэ, стекловидного тела, фибс, витаминов группы В, Е, АТФ (на курс 15-20 инъекций). При появлении рентгенологических признаков восстановления назначается лечебный комплекс, направленный на стимуляцию репаративного остеогенеза в головке и шейке бедра. При одностороннем поражении больные переводятся на режим дозированной ходьбы с нагрузкой на здоровую ногу (больная нога фиксируется лифом или передней разгрузочной шиной). Дети ходят на костылях только с инструктором ЛФК. На время сна сохраняется манжеточное вытяжение, на день оборудуются упоры для стоп и песочники под коленные суставы. По принятой в санатории методике проводятся солнечные и воздушные ванны, купание в минеральном бассейне и в море, грязевые аппликации на пораженный сустав. Лечебная гимнастика направлена на правильное формирование головки бедра, восстановление ее формы, улучшение функционального состояния мышц и кровообращения. Назначаются упражнения в положении лежа и сидя, активные облегченного характера движения в тазобедренном суставе, расслабляющий лечебный массаж мышц. Для этой цели используются скользящая поверхность, термально-минеральный бассейн, прикроватный велосипед. Постепенно переходят к активным движениям с отягощением, езда на трехколесном велосипеде длительностью 1-1,5 ч в день. Из методов аппаратной физиотерапии больным назначается ультразвук 0,1- 0,2 Вт/см2 (стимуляция остеогенеза) с обязательным чередованием кальций-электрофореза, магнитофоры-поле 5 и 6, электрофорез фосфора, эуфиллина по продольной методике, кокарбоксилазы, гепарина. Проводится СМТ-терапия и стимуляция ягодичных мышц и мышц бедер. Медикаментозное лечение: инъекции алоэ, фибса, пирогенала по 25 МПД, витаминов В1, В2 в возрастной дозировке. Одновременно назначается диабазол в миллидозах, пентаксил. Масла облепихи и шиповника дети получали по 5-6 капель на сахаре в течение 1,5-2 мес. Хирургическое лечение проводится при отсутствии динамики восстановительного процесса в головке и шейке бедра для стимуляции остеогенеза в отдельных секторах головки. Применяется операция Питцера, биологическая стимуляция остеогенеза, миопластика с удлинением сухожилий мышц субспинальной группы, прямой головки четырехглавой мышцы бедра, приводящих мышц, пояснично-подвздошной мышцы. Проводится электробиостимуляция репаративного остеогенеза с помощью аппарата, сконструированного на кафедре военной травматологии и ортопедии ВМедА им. С.М.Кирова. Больным при наличии у них шеечно-диафизарного угла 140о и более, антеторсии головки и шейки 40о и более, отсутствии динамики восстановительного процесса в головке бедра выполняется деторсионно-корригирующая межвертельная остеотомия бедра с остеометаллосинтезом пластиной типа АО в комбинации со штифтованием аутотрансплантатом на мышечной ножке. В послеоперационный период у всех детей отмечается активизация восстановительного процесса в головке бедра, по окончании которого проводится последний, 3-й лечебный комплекс. Он направлен на укрепление костной структуры головки, формирование сустава, подготовку больного к постановке на ноги и обучение ходьбе. Разрешается дозированная ходьба на костылях, в шине-распорке Виленского. Статическую нагрузку на ноги начинают с 15-20 с, постепенно увеличивая время до 2-2,5 ч в течение 1,5-2 мес. Ходьба без средств дополнительной опоры разрешается при восстановлении формы и структуры пораженной головки бедра. Лечебная физкультура в этот период направлена на восстановление движений в тазобедренном суставе, улучшение функционального состояния мышц и кровообращения. Назначаются активные упражнения, улучшающие функцию мышц и амплитуду движений в суставе. Детям разрешается езда на трехколесном велосипеде до 2-2,5 ч в день. Проводится тонизирующий лечебный массаж, СМТ-терапия и стимуляция мышц спины, ягодичных мышц и нижних конечностей, электрофорез кальция и кокарбоксилазы. Из медикаментозных средств дети получают инъекции АТФ, витамин В1, в период лечения им назначается полноценное калорийное питание. Клиническая оценка ближайших исходов проводится в баллах, используется также методика общего показателя тазобедренного сустава, представляющего среднюю величину от суммы ацетабулярного, эпифизарного, эпифизарно-шеечного коэффициентов и коэффициента головки. Результаты оцениваются как: - отличные - при наличии 5 баллов и величине общего показателя тазобедренного сустава 90% и более; - хорошие - от 4,5 до 5 баллов и величине показателя 70-90%; - удовлетворительные - от 3,5 до 4 баллов, величине показателя менее 70%; - плохие - менее 3 баллов и общем показателе меньше 50%. Представленная система обследования и комплексного санаторно-курортного лечения детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, которая применяется в санатории, обеспечивает своевременную диагностику состояния больных и их адекватную терапию.

About the authors

A. M Nenko

Email: ortoped@lekardeti.ru

S. V Vlasenko

References

Supplementary files