Problems of military medical examination and dispensary observation of military personnel with chronic viral hepatitis

Full Text

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) - одна из острых проблем гражданского и военного здравоохранения. В Вооруженных Силах РФ заболеваемость ХВГ сохраняется на стабильно высоком уровне. В течение 2010-2016 гг. было зарегистрировано 2366 военнослужащих с ХВГ, что составило 3,5% от всех инфекционных больных, выбывших с определившимся исходом из военно-медицинских организаций [2, 4]. С 2010 г на базе клиники инфекционных болезней ВМедА функционирует нештатный центр МО РФ по лечению ХВГ. Накопленный опыт в организации медицинской помощи данной категории больных позволил выявить недостатки в системе диспансерного наблюдения и экспертной оценки степени годности к военной службе. Между тем качественное выполнение этих задач, наряду с проведением противовирусной терапии (ПВТ) и социально-психологической поддержкой больных военнослужащих, играют важную роль в восстановлении и сохранении их боеспособности и относятся к числу важных аспектов деятельности медицинской службы. Совершенствование медицинской помощи больным ХВГ военнослужащим невозможно без анализа существующей системы диспансерного динамического наблюдения (ДДН) и военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) в ВС РФ. Руководство по диспансеризации военнослужащих в Вооруженных Силах Российской Федерации, утвержденное приказом министра обороны РФ от 18 июня 2011 г. № 800, регламентирует частоту обязательных контрольных осмотров военнослужащих с ХВГ врачом части (поликлиники), дополнительные осмотры врачами-специалистами, объем и периодичность лабораторных, инструментальных и других специальных исследований, основные лечебно-профилактические мероприятия в период ДДН. Основной проблемой в регистрации и динамическом наблюдении за больными ХВГ военнослужащими является отсутствие персонализированного учета и преемственности в организации данной работы в масштабе всех Вооруженных Сил. Всей полнотой информации по конкретному военнослужащему, больному ХВГ, обладает специализированное госпитальное звено, в то время как у медицинской службы округов и флотов имеется только общая информация по заболеваемости ХВГ. В этой связи в ВМедА в дополнение к уже существующей на уровне главных инфекционистов округов и флотов ВС РФ системе оказания медицинской помощи военнослужащим с ХВГ разработан план интеграции данных регистра нештатного центра МО РФ по лечению ХВГ во Всеармейский регистр военнослужащих с хроническими инфекционными заболеваниями, формирующийся на базе существующего Всеармейского медицинского регистра МО РФ [1, 2]. Такое объединение двух информационных потоков позволит медицинской службе всех уровней иметь доступ к персонализированному регистру прикрепленных на медицинское обеспечение военнослужащих по контракту, больных ХВГ. В соответствии с указаниями начальника ГВМУ МО РФ от 1 июня 2012 г. № 161/2/2/900 «Об улучшении организации оказания медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним лицам - больным хроническими вирусными гепатитами» организация обследования и лечения больных ХВГ в военно-медицинских организациях возложена на инфекционные подразделения. По каждому случаю впервые диагностированного у военнослужащего ХВГ докладывается главному инфекционисту военного округа (флота), который в свою очередь предоставляет информацию для регистра нештатного Центра МО РФ по лечению ХВГ, направляя в адрес главного инфекциониста МО РФ специально разработанные регистрационные карты больных вирусными гепатитами [6]. Для оптимизации первичного учета больных ХВГ, на наш взгляд, целесообразно при первом выявлении заболевания и постановке на диспансерный учет военнослужащего заполнять на госпитальном этапе (ОВКГ, ВМКГ, их филиалы и структурные подразделения) регистрационную карту больного ХВГ в 3 экземплярах. Первый экземпляр вклеивать в медицинскую книжку военнослужащего, второй - направлять в адрес главного инфекциониста округа (флота), а третий - во Всеармейский медицинский регистр МО РФ. Кроме того, с целью обеспечения постоянного мониторинга изменений в состоянии здоровья военнослужащих с ХВГ нами предложено по результатам проводимого ДДН (в т. ч. анализа эффективности и безопасности ПВТ) оформлять на них в каждом медицинском пункте (роте) части или инфекционном (терапевтическом) отделении военных госпиталей, их филиалов и структурных подразделений специально разработанную карту ДДН, в которой отражать изменения в состоянии здоровья наблюдаемого военнослужащего [1]. Впервые карта ДДН должна оформляться после обследования больного военнослужащего в специализированных центрах по лечению ХВГ МО РФ. Эту карту необходимо заполнять 1 раз в календарном году и распечатывать в 3 экземплярах. Один экземпляр хранить установленным порядком в медицинской службе, осуществляющей ДДН, второй направлять в адрес главного инфекциониста округа (флота), а третий - во Всеармейский медицинский регистр МО РФ. При снятии наблюдаемого с диспансерного учета (независимо от причины) необходимо уведомлять главного инфекциониста военного округа (флота) и Всеармейский медицинский регистр МО РФ. Во Всеармейском медицинском регистре МО РФ разработан план формирования регистра персональных сведений о результатах ДДН за военнослужащими по контракту, имеющими хроническую инфекционную патологию, куда будут включены сведения о военнослужащих, больных ХВГ [1]. В соответствии с требованиями Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. N 565, и приказа министра обороны РФ от 20 октября 2014 г. № 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы», при первоначальной постановке на воинский учет больные с любой клинической формой ХВГ признаются либо не годными, либо ограниченно годными к военной службе и в мирное время призыву не подлежат. Военнослужащие по призыву при выявлении ХВГ признаются ограниченно годными к военной службе и увольняются из рядов ВС РФ. Военнослужащие по контракту - офицеры и прапорщики (мичманы) - на доцирротических стадиях ХВГ (без нарушения функции печени) преимущественно признаются годными к военной службе, а солдаты, матросы, сержанты и старшины, проходящие военную службу по контракту, равно как курсанты ввузов до выпускного курса - ограниченно годными к военной службе. При диагностике цирроза, а также ХВГ с нарушением функций печени все категории военнослужащие признаются не годными к военной службе. В то же время существующая система ВВЭ требует некоторых уточнений. Так, в перечне дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования военнослужащих всех категорий, не указаны исследования крови на HBsAg и анти-НСV. Целесообразно включить в этот перечень данные исследования для всех категорий освидетельствуемых. Другим существенным недостатком системы организации ВВЭ военнослужащих с ХВГ является отсутствие прямых указаний на возможность определения степени годности к военной службе на фоне ПВТ. Как показывает опыт работы нештатного центра МО РФ по лечению ХВГ, побочные эффекты интерферонсодержащей ПВТ регистрировались практически у всех больных ХГВ, ХГС, ХГD и микст-гепатитом. Так, у 95 из 191 военнослужащих с ХГС (49,7%), получавших ПВТ стандартным или пегелированным интерфероном в сочетании с рибавирином, развитие побочных эффектов потребовало предоставления освобождения от исполнения обязанностей военной службы сроком от 5 до 10 сут на различных этапах лечения и наблюдения после него. Более того, 22 офицерам (11,5%) было необходимо проведение ВВК с привлечением главного инфекциониста МО РФ для определения степени годности к военной службе и предоставления отпуска по болезни на срок до 30 сут [3, 4]. В этой связи целесообразно включить в документы, регламентирующие ВВЭ, положение о том, что для военнослужащих по контракту, получающих по поводу ХВГ комбинированную противовирусную терапию с использованием интерферонов, при тяжелой ее переносимости выносится заключение о необходимости предоставления освобождения от исполнения обязанностей военной службы. В руководящих документах по ВВЭ не учтена возможность снятия диагноза ХВГ после эффективного курса ПВТ. Между тем в настоящее время достигнуты значительные успехи в лечении ХГС. Современные высокоэффективные схемы ПВТ позволяют добиться элиминации вируса у 95-99% больных. Пациенты с ХГС после успешно проведенного курса ПВТ, у которых выявляются анти-HCV и отсутствует РНК ВГС при динамическом лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже одного раза в 6 мес, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения [5]. На наш взгляд, необходима регламентация процедуры снятия диагноза ХВГ в руководящих документах по ВВЭ, что позволит возвращать военнослужащих к службе по их военно-учетной специальности через 2 года после окончания ПВТ в случае ХГС или на любом сроке при исчезновении HBsAg и появлении анти-HBs у больных ХГВ. Это позволит также поступать в ввузы реконвалесцентам после ХВГ. В целом представлять этих лиц на ВВК целесообразно не ранее чем через 6 мес после окончания лечения. Таким образом, обобщение опыта работы нештатного центра МО РФ по лечению ХВГ дает материал для усовершенствования законодательной базы ВВЭ военнослужащих с ХВГ. Появляется возможность снимать диагноз заболевания ХГВ или ХГС и исключать этих военнослужащих из числа подлежащих ДДН. Данное предложение приобретает особую значимость для сохранения высокопрофессиональных военнослужащих в рядах ВС РФ. Коллективом кафедры инфекционных болезней ВМедА подготовлены предложения по внесению изменений в систему оценки категории годности к военной службе для военнослужащих по контракту, больных ХВГ. В соответствии с данными предложениями военнослужащие в звании до прапорщика (мичмана), курсанты ввузов до выпускного курса, независимо от степени нарушений функций печени, должны признаваться ограниченно годными к военной службе. Офицеры, прапорщики (мичманы), курсанты ввузов выпускного курса при отсутствии нарушений в функциональном состоянии печени рассматриваются как годные к военной службе, а при наличии клинических признаков нарушений печеночных функций - как годные с незначительными ограничениями или ограниченно годные к военной службе (индивидуальная оценка). Летный состав ВВС, плавсостав ВМФ, подразделения специального назначения, личный состав войск РХБЗ, операторы РЛС, РВСН при наличии нарушений в функциях печени признаются годными с незначительными ограничениями, ограниченно годными к военной службе (индивидуальная оценка) либо не годными к соответствующему виду деятельности. При отсутствии признаков функционального нарушения печени данные военнослужащие должны расцениваться как годные к военной службе или временно не годные к соответствующему виду деятельности. В случае диагностики цирроза печени независимо от клинико-лабораторных показателей, отражающих степень нарушения функций печени, все категории военнослужащих по контракту признаются не годными к военной службе.

About the authors

K. V Zhdanov

Email: ZhdanovKV@rambler.ru

K. V Kozlov

D. M Shakhmanov

S. S Zhabrov

M. V Yaremenko

V. S Sukachev

Yu. I Lyashenko

K. S Ivanov

T. M Zubik

References

Supplementary files