Indicators of the quality of life of patients with chronic biliary pancreatitis after various options for surgical treatment

Abstract

Quality of life indicators of patients (n=365) with chronic biliary pancreatitis before the operation, 6 months and up to 10 years after surgical intervention were studied. It was found that the decrease in the quality of life of patients before surgery is mainly due to pain syndrome. After 6 months after the operation, the work capacity and physical activity are gradually restored against the background of a reduction in the pain syndrome. In the late period, the greatest importance is acquired by dyspeptic disorders and reduced physical performance. The use of minimally invasive technologies leads to a faster recovery of the quality of life indicators of patients in the postoperative and remote periods, the use of minimally invasive techniques and the dissociation of the common biliary and pancreatic ducts do not have significant differences and are close to the norm. The worst quality of life was observed in patients who underwent the imposition of choledochusduodenoanastomosis.

Full Text

В настоящее время термин «билиарный панкреатит» обозначает вторичное воспаление поджелудочной железы вследствие заболеваний желчевыводящей системы [10]. Развитие хронического панкреатита многие авторы справедливо считают необратимым [2, 6]. В связи с этим понятие «выздоровление» является весьма условным по отношению к пациентам с данным заболеванием [1, 8]. Основными критериями, позволяющими оценить качество хирургического лечения пациентов с хроническим панкреатитом, являются частота ранних и поздних послеоперационных осложнений, манифестация клинических проявлений заболевания в отдаленный период [4]. Оценка эффективности лечения только по количественным параметрам не всегда оправдана. Большое значение имеет субъективное отношение пациента к результату хирургического вмешательства, объективно выразить которое позволяют методы оценки качества жизни (КЖ) больных [3, 5, 7]. Цель исследования Изучение динамики показателей качества жизни пациентов с хроническим билиарным панкреатитом после различных вариантов хирургического лечения. Материал и методы В исследование включены 365 человек, находившихся на стационарном лечении в 2005-2015 гг., в т. ч. 139 (38,1%) мужчин и 226 (61,9%) женщин в возрасте 20-90 лет (средний - 64,3±13,7, мужчин - 62,1±14,4, женщин - 65,2±12,7 года). По полу и возрасту достоверных различий у больных не выявлено. Критериями включения пациентов в исследование явились: наличие вторичных изменений поджелудочной железы (кисты, стриктуры интрапанкреатической части общего желчного протока, индуративный панкреатит) в сочетании с внешнесекреторной или эндокринной недостаточностью, наличие панкреатобилиарной гипертензии, обусловленной желчекаменной болезнью, доброкачественными изменениями терминального отдела общего желчного протока. Изучение КЖ проводили с помощью общего опросника Европейской группы исследования качества жизни EQ-5D [9] и специализированного вопросника, разработанного С.Ф.Багненко и соавт. для больных с хроническим панкреатитом (ВХП) [1]. Анкетирование проводилось до операции (n=70) и через 6 мес после хирургического вмешательства (n=70), для оценки отдаленных результатов - в сроки от 2 до 10 лет (n=298). В отличие от других распространенных опросников (SF-36 и его аналоги) ВХП позволяет свести раздельные оценки параметров здоровья к общему значению - интегральному показателю качества жизни (ИПКЖ). В опроснике ВХП лучшему результату КЖ соответствуют меньшие числовые значения ИПКЖ. В зависимости от метода хирургического лечения пациенты были разделены на две группы (табл. 1): группа № 1 (применялись миниинвазивные методики), группа № 2 (проводились открытые вмешательства). В группе № 1 (314 человек, 86%) применялись миниинвазивные технологии или их сочетание с лапароскопическими оперативными вмешательствами на желчных протоках, в т. ч. эндоскопические - у 107 (29,3%). Папиллосфинктеротомия как окончательный метод хирургического лечения выполнена у 87 (23,8%) пациентов. Показаниями к операции являлись: изолированная стриктура большого дуоденального сосочка, стриктура большого дуоденального сосочка в сочетании с конкрементами в общем желчном протоке (ОЖП) с формированием билиарной гипертензии, отсутствие острых воспалительных изменений в желчном пузыре или холецистэктомия в анамнезе. У 20 (5,5%) пациентов с протяженными стриктурами ОЖП эндоскопическая папиллосфинктеротомия дополнена его стентированием. У 49 (13,4%) пациентов после папиллосфинктеротомии возникли показания к повторному хирургическому вмешательству. В связи с техническими трудностями эндоскопического извлечения крупных конкрементов либо при наличии анатомических особенностей 25 (6,8%) пациентам выполнены холецистэктомия, литоэкстракция, наружное дренирование ОЖП. Лапароскопическая холецистэктомия без наружного дренирования ОЖП после папиллосфинктеротомии выполнена 24 (6,6%) пациентам. Холецистэктомия с наружным дренированием ОЖП выполнена 97 (26,6%) пациентам с явлениями холангита. У 61 (16,7%) больного после холецистэктомии с наружным дренированием выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия как второй этап хирургического вмешательства. Причиной двухэтапного лечения послужили выявленные при контрольной фистулографии патологические изменения в терминальном отделе ОЖП: конкременты (40 случаев) и стриктуры (12) в сочетании с дивертикулами (6). В группе № 2 выполнялись открытые оперативные вмешательства. Диссоциация общего желчного и главного панкреатического (ГПП) протоков выполнена у 25 (6,8%) больных. Показаниями к операции послужили тубулярные стриктуры терминального отдела ОЖП. При рецидивном холедохолитиазе в связи с техническими и анатомическими особенностями (спаечный процесс, короткая брыжейка тонкой кишки) у 20 (5,4%) пациентов наложен холедоходуоденоанастомоз. Продольная панкреатоеюностомия, дополненная холедохоэнтероанастомозом, выполнена 2 (0,6%) пациентам при наличии протоковой гипертензии с расширением ГПП за счет его стриктур или камней на уровне перешейка, тела и хвоста поджелудочной железы и отсутствии фиброзного перерождения головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. Cубтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы применена у 2 (0,6%) пациентов в связи с выраженным увеличением головки поджелудочной железы, грубыми изменениями проксимального ее отдела, сочетавшимися со стенозированием двенадцатиперстной кишки и дистального отдела ОЖП. Панкреатодуоденальная резекция выполнена 2 (0,6%) пациентам при сочетании механической желтухи со стенозом двенадцатиперстной кишки, невозможности исключения опухоли. Результаты и обсуждение Показатели качества жизни больных хроническим билиарным панкреатитом до- и в ранние сроки после оперативного лечения По данным опросника EQ-5D, до хирургического лечения наиболее выраженные изменения средних показателей КЖ больных отмечались по шкалам «боль/дискомфорт», «тревога/депрессия» и «привычная повседневная деятельность» (табл. 2). При оценке результатов лечения больных хроническим билиарным панкреатитом через 6 мес после операции отмечено улучшение показателей качества жизни. По данным опросника EQ-5D, восстановление показателей КЖ до нормальных величин (1,0) зарегистрировано по шкалам «тревога/депрессия», «уход за собой», «подвижность» (табл. 3). По шкалам «тревога/депрессия», «боль/дискомфорт», «подвижность» показатели были достоверно выше, чем до операции, и составили 1,0±0,34 балла против 1,43±0,32, 1,13±0,32 против 2,11±0,46, 1,0±0,31 против 1,41±0,49 балла соответственно. Выше, чем до лечения, оказался EQ-5D-индекс - соответственно 0,91± 0,12 и 0,511±0,131. Значение визуально-аналоговой шкалы (EQ-5D-термометр) составило 79,5±13,2 против исходного 59,9±21,0. При оценке качества жизни с помощью ВХП до оперативного лечения уровень ИПКЖ составил 150±22,7 балла. После оперативного лечения отмечено его снижение до 55±17,0, что является близким к нормальным значениям (рис. 1). При анализе карт с учетом составляющих ИПКЖ выявлено, что у больных хроническим билиарным панкреатитом до операции преобладают болевой синдром - 105,0±19,7 балла, высокий уровень диспептических нарушений - 55,0±21,2, снижение уровня физической работоспособности - 33,0±16,7 балла (рис. 2). Снижение уровня ИПКЖ и улучшение КЖ произошло преимущественно за счет уменьшения болевого синдрома, что подтверждается достоверно более высокими показателями КЖ, зарегистрированными в сравнении с дооперационными показателями по шкалам: «болевой синдром» (46,9±5,7 и 105,0±19,7 балла соответственно, p<0,05), «физическая работоспособность» (33,0±16,7 и 14,0±4,4) и «уровень диспепсии» (55,0±21,2 и 35,0±11,4). ИПКЖ по таким шкалам ВХП, как «уровень социальной адаптации», «эмоционально-психологический статус», снизился более чем в 2 раза, что совпадало с постепенным восстановлением трудоспособности и физической активности больных после операции. Показатели качества жизни больных хроническим билиарным панкреатитом после операции в отдаленные сроки Отдаленные сроки наблюдения составили от 2 до 10 лет (средний срок контрольного исследования - 7 лет). Динамика показателей КЖ через 2-5 лет оценена у 27,9% больных, через 6-10 лет - у 72,1%. По данным опросника EQ-5D, наибольшие изменения показателей КЖ наблюдались по шкалам «боль/дискомфорт», «тревога/депрессия» и «повседневная деятельность» (рис. 3). Худшие показатели КЖ наблюдались у пациентов, которым было выполнено открытое оперативное вмешательство - наложение латерального холедоходуоденоанастомоза, на что указывают результаты по шкалам «тревога/депрессия», «боль/дискомфорт» и «повседневная деятельность», которые оказались достоверно ниже, чем у больных после других вариантов лечения, и составили 1,56±0,34, 1,50±0,27 и 1,7±0,32 балла соответственно. Значения EQ-5D-индекса и визуально-аналоговой шкалы (EQ-5D-термометр) составили соответственно 0,630±0,157 и 65,2±15,6. Оценка показателей КЖ при помощи ВХП показывает снижение ИПКЖ до нормальных пределов у пациентов, которым выполнена операция диссоциации и проведены миниинвазивные вмешательства, а у пациентов, которым наложен холедоходуоденоанастомоз, ИПКЖ оставался высоким - в пределах 108,6± 25,7 (рис. 4) При анализе составляющих ИПКЖ в отдаленный период после операции по данным ВХП прослеживается наибольшая значимость диспептических нарушений (рис. 5). При оценке показателей КЖ после резекционных и дренирующих операций (продольная панкреатоеюностомия, субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция), проведенных 6 пациентам, оказалось, что они были сопоставимы с результатами, полученными с помощью опросников EQ-5D и ВХП у больных, которым выполнены диссоциация ОЖП и ГПП, миниинвазивные вмешательства. Заключение Результаты исследования показали, что влияние различных показателей здоровья на КЖ пациентов неравнозначно. Снижение КЖ больных хроническим билиарным панкреатитом до оперативного лечения главным образом обусловлено болевым синдромом. Через 6 мес после операции отмечается постепенное восстановление трудоспособности и физической активности на фоне уменьшения болевого синдрома. В отдаленный период наибольшее влияние на КЖ пациентов оказывают диспептические расстройства и снижение физической работоспособности, при этом болевой синдром имеет меньшее значение. Использование миниинвазивных технологий приводит к более быстрому восстановлению показателей КЖ. В отдаленный период результаты применения миниинвазивных методик и диссоциации общего желчного и панкреатического протоков не имеют достоверных различий и приближены к пределам нормальных значений показателей КЖ. Худшие показатели отмечены у пациентов, перенесших наложение холедоходуоденоанастомоза.
×

References

  1. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В. и др. Хронический панкреатит: Руководство для врачей. - СПб: Питер, 2000. - 416 с.
  2. Гальперин Э.И., Семененко И.А. Фиброз поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2015. - № 12. - С. 96-102.
  3. Данилов М.В., Зурабиани В.Г., Карпова Н.Б. Проблема панкреатобилиарной хирургии: жизнь со стентом. Взгляд «традиционного хирурга» // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - Т. 18, № 1. - С. 84-91.
  4. Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н., Ширяев Ю.Н. и др. Повторные операции при хроническом панкреатите // Хирург. - 2014. - № 2. - С. 13-19.
  5. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - М.: РАЕН, 2012. - 528 с.
  6. Чумасов Е.И., Майстренко Н.А., Коржевский Д.Э. и др. Патогистологические и иммуногистохимические изменения в тканях поджелудочной железы при кальцифицирующем хроническом панкреатите // Вестник Рос. воен.-мед. акад. - 2015. - № 2 (50). - С. 23-28.
  7. Шапошников Ю.Ю., Шапошников Н.Ю. Исследование качества жизни больных после хирургического лечения // Астраханский мед. журн. - 2010. - Т. 5, № 1. - С. 115-122.
  8. Anderson M.A., Akshintala V., Albers K.M. et al. Mechanism, assessment and management of pain in chronic pancreatitis: Recommendations of a multidisciplinary study group // Pancreatology. - 2016. - Vol. 16, N 1. - P. 83-94.
  9. EuroQol Group. EuroQol - a new facility for the measurement of health-related quality of life // Health policy. - 1990. - Vol. 16, N 3. - P. 199-208.
  10. Weitz G., Woitalla J., Wellhцner P. et al. Does etiology of acute pancreatitis matter? A review of 391 consecutive episodes // JOP. - 2015. - Vol. 16, N 2. - P. 171-175.

Copyright (c) 2017 Eco-Vector

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies