Показатели качества жизни больных хроническим билиарным панкреатитом после различных вариантов хирургического лечения

Полный текст

В настоящее время термин «билиарный панкреатит» обозначает вторичное воспаление поджелудочной железы вследствие заболеваний желчевыводящей системы [10]. Развитие хронического панкреатита многие авторы справедливо считают необратимым [2, 6]. В связи с этим понятие «выздоровление» является весьма условным по отношению к пациентам с данным заболеванием [1, 8]. Основными критериями, позволяющими оценить качество хирургического лечения пациентов с хроническим панкреатитом, являются частота ранних и поздних послеоперационных осложнений, манифестация клинических проявлений заболевания в отдаленный период [4]. Оценка эффективности лечения только по количественным параметрам не всегда оправдана. Большое значение имеет субъективное отношение пациента к результату хирургического вмешательства, объективно выразить которое позволяют методы оценки качества жизни (КЖ) больных [3, 5, 7]. Цель исследования Изучение динамики показателей качества жизни пациентов с хроническим билиарным панкреатитом после различных вариантов хирургического лечения. Материал и методы В исследование включены 365 человек, находившихся на стационарном лечении в 2005-2015 гг., в т. ч. 139 (38,1%) мужчин и 226 (61,9%) женщин в возрасте 20-90 лет (средний - 64,3±13,7, мужчин - 62,1±14,4, женщин - 65,2±12,7 года). По полу и возрасту достоверных различий у больных не выявлено. Критериями включения пациентов в исследование явились: наличие вторичных изменений поджелудочной железы (кисты, стриктуры интрапанкреатической части общего желчного протока, индуративный панкреатит) в сочетании с внешнесекреторной или эндокринной недостаточностью, наличие панкреатобилиарной гипертензии, обусловленной желчекаменной болезнью, доброкачественными изменениями терминального отдела общего желчного протока. Изучение КЖ проводили с помощью общего опросника Европейской группы исследования качества жизни EQ-5D [9] и специализированного вопросника, разработанного С.Ф.Багненко и соавт. для больных с хроническим панкреатитом (ВХП) [1]. Анкетирование проводилось до операции (n=70) и через 6 мес после хирургического вмешательства (n=70), для оценки отдаленных результатов - в сроки от 2 до 10 лет (n=298). В отличие от других распространенных опросников (SF-36 и его аналоги) ВХП позволяет свести раздельные оценки параметров здоровья к общему значению - интегральному показателю качества жизни (ИПКЖ). В опроснике ВХП лучшему результату КЖ соответствуют меньшие числовые значения ИПКЖ. В зависимости от метода хирургического лечения пациенты были разделены на две группы (табл. 1): группа № 1 (применялись миниинвазивные методики), группа № 2 (проводились открытые вмешательства). В группе № 1 (314 человек, 86%) применялись миниинвазивные технологии или их сочетание с лапароскопическими оперативными вмешательствами на желчных протоках, в т. ч. эндоскопические - у 107 (29,3%). Папиллосфинктеротомия как окончательный метод хирургического лечения выполнена у 87 (23,8%) пациентов. Показаниями к операции являлись: изолированная стриктура большого дуоденального сосочка, стриктура большого дуоденального сосочка в сочетании с конкрементами в общем желчном протоке (ОЖП) с формированием билиарной гипертензии, отсутствие острых воспалительных изменений в желчном пузыре или холецистэктомия в анамнезе. У 20 (5,5%) пациентов с протяженными стриктурами ОЖП эндоскопическая папиллосфинктеротомия дополнена его стентированием. У 49 (13,4%) пациентов после папиллосфинктеротомии возникли показания к повторному хирургическому вмешательству. В связи с техническими трудностями эндоскопического извлечения крупных конкрементов либо при наличии анатомических особенностей 25 (6,8%) пациентам выполнены холецистэктомия, литоэкстракция, наружное дренирование ОЖП. Лапароскопическая холецистэктомия без наружного дренирования ОЖП после папиллосфинктеротомии выполнена 24 (6,6%) пациентам. Холецистэктомия с наружным дренированием ОЖП выполнена 97 (26,6%) пациентам с явлениями холангита. У 61 (16,7%) больного после холецистэктомии с наружным дренированием выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия как второй этап хирургического вмешательства. Причиной двухэтапного лечения послужили выявленные при контрольной фистулографии патологические изменения в терминальном отделе ОЖП: конкременты (40 случаев) и стриктуры (12) в сочетании с дивертикулами (6). В группе № 2 выполнялись открытые оперативные вмешательства. Диссоциация общего желчного и главного панкреатического (ГПП) протоков выполнена у 25 (6,8%) больных. Показаниями к операции послужили тубулярные стриктуры терминального отдела ОЖП. При рецидивном холедохолитиазе в связи с техническими и анатомическими особенностями (спаечный процесс, короткая брыжейка тонкой кишки) у 20 (5,4%) пациентов наложен холедоходуоденоанастомоз. Продольная панкреатоеюностомия, дополненная холедохоэнтероанастомозом, выполнена 2 (0,6%) пациентам при наличии протоковой гипертензии с расширением ГПП за счет его стриктур или камней на уровне перешейка, тела и хвоста поджелудочной железы и отсутствии фиброзного перерождения головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. Cубтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы применена у 2 (0,6%) пациентов в связи с выраженным увеличением головки поджелудочной железы, грубыми изменениями проксимального ее отдела, сочетавшимися со стенозированием двенадцатиперстной кишки и дистального отдела ОЖП. Панкреатодуоденальная резекция выполнена 2 (0,6%) пациентам при сочетании механической желтухи со стенозом двенадцатиперстной кишки, невозможности исключения опухоли. Результаты и обсуждение Показатели качества жизни больных хроническим билиарным панкреатитом до- и в ранние сроки после оперативного лечения По данным опросника EQ-5D, до хирургического лечения наиболее выраженные изменения средних показателей КЖ больных отмечались по шкалам «боль/дискомфорт», «тревога/депрессия» и «привычная повседневная деятельность» (табл. 2). При оценке результатов лечения больных хроническим билиарным панкреатитом через 6 мес после операции отмечено улучшение показателей качества жизни. По данным опросника EQ-5D, восстановление показателей КЖ до нормальных величин (1,0) зарегистрировано по шкалам «тревога/депрессия», «уход за собой», «подвижность» (табл. 3). По шкалам «тревога/депрессия», «боль/дискомфорт», «подвижность» показатели были достоверно выше, чем до операции, и составили 1,0±0,34 балла против 1,43±0,32, 1,13±0,32 против 2,11±0,46, 1,0±0,31 против 1,41±0,49 балла соответственно. Выше, чем до лечения, оказался EQ-5D-индекс - соответственно 0,91± 0,12 и 0,511±0,131. Значение визуально-аналоговой шкалы (EQ-5D-термометр) составило 79,5±13,2 против исходного 59,9±21,0. При оценке качества жизни с помощью ВХП до оперативного лечения уровень ИПКЖ составил 150±22,7 балла. После оперативного лечения отмечено его снижение до 55±17,0, что является близким к нормальным значениям (рис. 1). При анализе карт с учетом составляющих ИПКЖ выявлено, что у больных хроническим билиарным панкреатитом до операции преобладают болевой синдром - 105,0±19,7 балла, высокий уровень диспептических нарушений - 55,0±21,2, снижение уровня физической работоспособности - 33,0±16,7 балла (рис. 2). Снижение уровня ИПКЖ и улучшение КЖ произошло преимущественно за счет уменьшения болевого синдрома, что подтверждается достоверно более высокими показателями КЖ, зарегистрированными в сравнении с дооперационными показателями по шкалам: «болевой синдром» (46,9±5,7 и 105,0±19,7 балла соответственно, p<0,05), «физическая работоспособность» (33,0±16,7 и 14,0±4,4) и «уровень диспепсии» (55,0±21,2 и 35,0±11,4). ИПКЖ по таким шкалам ВХП, как «уровень социальной адаптации», «эмоционально-психологический статус», снизился более чем в 2 раза, что совпадало с постепенным восстановлением трудоспособности и физической активности больных после операции. Показатели качества жизни больных хроническим билиарным панкреатитом после операции в отдаленные сроки Отдаленные сроки наблюдения составили от 2 до 10 лет (средний срок контрольного исследования - 7 лет). Динамика показателей КЖ через 2-5 лет оценена у 27,9% больных, через 6-10 лет - у 72,1%. По данным опросника EQ-5D, наибольшие изменения показателей КЖ наблюдались по шкалам «боль/дискомфорт», «тревога/депрессия» и «повседневная деятельность» (рис. 3). Худшие показатели КЖ наблюдались у пациентов, которым было выполнено открытое оперативное вмешательство - наложение латерального холедоходуоденоанастомоза, на что указывают результаты по шкалам «тревога/депрессия», «боль/дискомфорт» и «повседневная деятельность», которые оказались достоверно ниже, чем у больных после других вариантов лечения, и составили 1,56±0,34, 1,50±0,27 и 1,7±0,32 балла соответственно. Значения EQ-5D-индекса и визуально-аналоговой шкалы (EQ-5D-термометр) составили соответственно 0,630±0,157 и 65,2±15,6. Оценка показателей КЖ при помощи ВХП показывает снижение ИПКЖ до нормальных пределов у пациентов, которым выполнена операция диссоциации и проведены миниинвазивные вмешательства, а у пациентов, которым наложен холедоходуоденоанастомоз, ИПКЖ оставался высоким - в пределах 108,6± 25,7 (рис. 4) При анализе составляющих ИПКЖ в отдаленный период после операции по данным ВХП прослеживается наибольшая значимость диспептических нарушений (рис. 5). При оценке показателей КЖ после резекционных и дренирующих операций (продольная панкреатоеюностомия, субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция), проведенных 6 пациентам, оказалось, что они были сопоставимы с результатами, полученными с помощью опросников EQ-5D и ВХП у больных, которым выполнены диссоциация ОЖП и ГПП, миниинвазивные вмешательства. Заключение Результаты исследования показали, что влияние различных показателей здоровья на КЖ пациентов неравнозначно. Снижение КЖ больных хроническим билиарным панкреатитом до оперативного лечения главным образом обусловлено болевым синдромом. Через 6 мес после операции отмечается постепенное восстановление трудоспособности и физической активности на фоне уменьшения болевого синдрома. В отдаленный период наибольшее влияние на КЖ пациентов оказывают диспептические расстройства и снижение физической работоспособности, при этом болевой синдром имеет меньшее значение. Использование миниинвазивных технологий приводит к более быстрому восстановлению показателей КЖ. В отдаленный период результаты применения миниинвазивных методик и диссоциации общего желчного и панкреатического протоков не имеют достоверных различий и приближены к пределам нормальных значений показателей КЖ. Худшие показатели отмечены у пациентов, перенесших наложение холедоходуоденоанастомоза.

Об авторах

С. Я Ивануса

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

профессор, полковник медицинской службы Санкт-Петербург

М. В Лазуткин

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

доктор медицинских наук, полковник медицинской службы Санкт-Петербург

Д. П Шершень

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы Санкт-Петербург

А. В Елисеев

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: hyp@mail.ru
майор медицинской службы Санкт-Петербург

В. Р Гольцов

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

доктор медицинских наук Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы