Morphological brain changes of in case of penetrating skull trauma

Abstract

The article presents an analysis of medical reports of 25 wounded at the age of 19-25 years with penetrating skull wounds, treated in the hospital of the 40th army (Kabul) in the period 1980-1982, but died due to the wound. It was found that the tidal drainage of craniocerebral injuries thank to mechanical traumatic discharge remove contributed to a more rapid purification of brain injuries and their healing without obvious scarring.

Full Text

Течение раневого процесса в огнестрельной черепно-мозговой ране определяется многими факторами, однако ведущими являются характер и объем зоны нежизнеспособных тканей, от которых во многом будет зависеть исход ранения [2]. Проведен ретроспективный анализ данных, полученных путем выкопировки из историй болезни 25 раненых в возрасте от 19 до 25 лет с проникающими ранениями черепа, лечившихся в многопрофильном военном госпитале (Кабул) в период с 1980 по 1982 г., у которых наступил летальный исход. Из них 20 (75%) человек умерли в первые 2 нед с момента ранения. Летальность раненых с проникающими ранениями черепа зависела от обширности повреждения вещества головного мозга, а также от присоединившихся инфекционных осложнений (см. таблицу). Из представленных данных следует, что летальные исходы наблюдались у раненых с наиболее тяжелыми черепно-мозговыми ранениями - 20 чел. В т. ч. у 10 были диаметральные черепно-мозговые ранения, еще у 10 - сегментарные с повреждением нескольких долей головного мозга. Радиарные ранения, сопровождавшиеся повреждением желудочков головного мозга с кровоизлиянием в них, отмечены у трех раненых (рис. 1). Наиболее легкие - простые слепые проникающие черепно-мозговые ранения - были у двух раненых. В одном случае смерть наступила от осложнений (анаэробная инфекция, сепсис), которые развились в ранах нижних конечностей, в другом - осколок проник через правую гайморову пазуху, основание черепа и остановился в стволе головного мозга - варолиевом мосту (рис. 2, 3). Обширные разрушения вещества головного мозга встретились при пулевых ранениях. В большинстве случаев по внешнему виду раны мозга трудно было разграничить повреждения, нанесенные пулями калибра 5,45 и 7,62 мм. Следует отметить, что пули 7,62 мм автомата АКМ и карабина «БУР» типа «Алефант» наносили повреждения иногда более обширные, чем пули калибра 5,45 мм. Ранения, причиненные осколками мин, также приводили к значительному разрушению вещества головного мозга. Чаще всего величина раневого канала во много раз превышала размеры осколка (рис. 4). При гистологическом исследовании ткани головного мозга у раненых, умерших в первые 5 сут после ранения, изучены изменения, связанные с непосредственным воздействием ранящего снаряда. К этим изменениям, как известно, относятся некрозы, нарушения крово- и ликворообращения, а также водного обмена. Эти процессы имеют наибольшее значение в начальный период черепно-мозгового ранения [2]. Первичный травматический некроз возникал не только по ходу раневого канала, но и в участках, граничащих с областью прямого действия ранящего снаряда (рис. 5). Макроскопически первичный некроз представлял собой размозжение вещества головного мозга по ходу раневого канала, сопровождался наличием различных размеров контузионных очагов. Морфологически первичный некроз представлен клеточным детритом, находящимся по краям раневого канала, имбибированным гемолизированной и свежей кровью. Капилляры вещества мозга вблизи раневого канала резко расширены и переполнены кровью, с признаками стаза. Ткани густо и диффузно инфильтрированы круглоклеточными воспалительными элементами. Отмечалась пролиферация клеточных элементов глии. В толще ткани мозга наблюдались диффузные кровоизлияния. Вблизи края раневого канала иногда встречались внедрившиеся в толщу ткани мозга инородные тела. Указанные патологические изменения по ходу раневого канала и в зоне контузионного очага в дальнейшем явились причиной вторичного некроза и отторжения детрита в процессе самоочищения мозговой раны. В зависимости от выраженности этих изменений увеличивалось количество отторгающегося детрита, который в послеоперационный период скапливался под кожно-апоневротическим лоскутом в случае дренирования ран перчаточной резиной. Расстройства кровообращения чаще были связаны с непосредственным действием травмы. Среди расстройств кровообращения наибольшее значение имели кровоизлияния (рис. 6). Причиной кровоизлияний в большинстве случаев являлись разрывы стенок сосудов вследствие их повреждения ранящим снарядом. В результате действия силы бокового удара паренхиматозные кровоизлияния возникали также и на значительном удалении от раневого канала. Помимо кровоизлияний отмечались тромбозы в сосудах головного мозга, как вокруг раневого канала, так и в окружающей мозговой ткани - переходной зоне (рис. 7). На отдалении от раневого канала (рис. 8) в стенках боковых желудочков отмечались очаговые кровоизлияния и густая, преимущественно лимфоцитарная и плазмоцитарная воспалительная инфильтрация, маскирующая структуру ткани головного мозга. Нарушения водного обмена были связаны с наличием отека и набухания ткани головного мозга (рис. 9). В случаях, когда не удавалось остановить развитие инфекции в огнестрельной черепно-мозговой ране, наиболее частым осложнением были менингоэнцефалиты и связанные с ними вторичные протрузии головного мозга. Кроме того, вокруг мелких, глубоко лежащих металлических осколков возникали ранние абсцессы головного мозга. Микроскопически (рис. 10) в зоне энцефалита наблюдались сосудистые расстройства. В условиях приливно-отливного дренирования черепно-мозговых ран заживление раны головного мозга протекало более благоприятно. Реже возникали инфекционные осложнения, и мозговая рана, как правило, заживала без грубых рубцовых изменений. На секции раненым, которым проводилось приливно-отливное дренирование ран, умерших на 6-е и 15-е сутки после ранения, при осмотре поверхности полушарий макроскопически трудно было обнаружить обширный раневой дефект, который наблюдался во время хирургической обработки (рис. 11). На рис. 11 видно, что значительных внешних признаков разрушения головного мозга в области входного и выходного отверстий не отмечается. Аналогичная картина наблюдалась у раненого с сегментарным ранением левого полушария головного мозга, умершего от легочных осложнений. Таким образом, данные морфологических исследований показали, что кровоизлияния, тромбозы, участки некроза и другие патологические изменения наблюдались не только в пределах раневого канала, но и на значительном удалении от него. Поэтому аспирация нежизнеспособных тканей в переходной зоне приводила к уменьшению размеров вторичного некроза и соответственно к снижению количества детрита, отторгающегося в процессе очищения раны головного мозга. Кроме того, было установлено, что приливно-отливное дренирование черепно-мозговых ран благодаря механическому удалению вторичного детрита способствовало более быстрому очищению мозговых ран и их заживлению без выраженных рубцовых изменений.