Role of magnetic resonance cholangiography in diagnosis of choledocholithiasis

Full Text

К одному из наиболее информативных методов диагностики холедохолитиаза относят магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ). В ряде зарубежных и отечественных клиник МРХПГ введена в алгоритм диагностики холедохолитиаза в качестве второго метода диагностики после ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. При этом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) ранее занимавшей место МРХПГ, все чаще отводится роль лечебной, а не диагностической малоинвазивной процедуры. В качестве диагностического метода ЭРХПГ стала терять свои позиции из-за осложнений, возникающих в процессе проведения инвазивных манипуляций. Несмотря на это, ЭРХПГ до сих пор остается «золотым стандартом» диагностики пациентов с подозрением на холедохолитиаз. Целями настоящего исследования стали: изучение чувствительности и специфичности МРХПГ, а также оценка ее влияния на длительность госпитализации пациентов с синдромом механической желтухи, вызванной холедохолитиазом. Материал и методы. В ретроспективное клиническое исследование были включены 116 пациентов, госпитализированных в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и Городскую клиническую больницу № 50 г. Москвы в период с 1 июля 2013 г. по 1 марта 2016 г., с клиническим проявлением синдрома механической желтухи. При поступлении пациентов в стационар в течение 1-х суток госпитализации проводилось УЗИ брюшной полости. На следующем этапе проводилась МРХПГ. Результаты УЗИ и МРХПГ сопоставлялись с результатами ЭРХПГ, выполненной у 34 пациентов. Средний возраст больных составил 62,1±15,5 года. В выборке несколько преобладал процент женщин - 60,3% над мужчинами - 39,7%. Желчнокаменная болезнь была выявлена в 68,1% случаев, при этом в 43,1% случаев находили камни желчного пузыря и в 25% - конкременты в холедохе. У 38 остальных пациентов причиной механической желтухи явился хронический панкреатит, у 10 - стриктура холедоха, у 10 - новообразование поджелудочной железы и у 2 - опухоль холедоха. Всем пациентам с подозрением на холедохолитиаз проводилась МР-холангиография на томографах с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла Philips Achiva и Toshiba Atlas. В 3,5% случаях изображения признаны диагностически непригодными из-за динамических артефактов, обусловленных тяжестью состояния пациента. Протокол исследования предусматривал получение изображения быстрой последовательности 2D, а также 3D MRCP толщиной среза 1,6 мм. Для получения объемного изображения проводилась 3D-реконструкция. Во всех случаях использовался датчик синхронизации дыхания. Дополнительно проводились исследования в аксиальной плоскости с включением последовательностей Т1, T2, T2_FatSat. Общее время исследования не превышало 30 мин. Для обработки данных применялись методы описательной статистики. Программный пакет «StatSoft, Inc. STATISTICA, v. 12.0» использовался для определения средних величин, стандартного отклонения, медиан. Сравнение показателей двух независимых признаков в выборках проводили с помощью непараметрического метода Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с помощью вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для сравнения времени дожития между исследуемыми группами проводился Log-rank-тест. Различия считали статистически значимыми при заданном пороге величин-p менее 0,05. Программа «Довинт v.1.0» использовалась для определения 95% доверительных интервалов (95% ДИ) медианы. Для оценки чувствительности, специфичности и диагностической точности методов использовалась программа «OpenEpi v. 3.0». Результаты. Камни холедоха визуализируются на изображении, полученном с помощью МРХПГ, как участки выпадения сигнала на фоне однородного гиперинтенсивного сигнала от желчи. МРХПГ показала хорошую информативность в выявлении вклиненных камней холедоха. Также выявлялись мелкие конкременты размерами менее 5 мм, не вызывавшие вторичной билиарной гипертензии. Анализ изображений МРХПГ позволяет оценить состояние не только желчного пузыря и протоков, но и близлежащих структур. Изображение протоков, полученное при МРХПГ с объемной реконструкцией, полностью соответствовало таковому, полученному с помощью ЭРХПГ. «Золотым стандартом» при диагностике холедохолитиаза является ЭРХПГ. Сравнительный анализ с ЭРХПГ показал, что чувствительность УЗИ и МРХПГ при холедохолитиазе составила соответственно 16,7 и 70,6%, специфичность - 86,7 и 84,6%, а общая точность достигала 48,5 и 76,7%. Среднее время госпитализации пациентов составило 13,8±6,8 дня. Проведение МРХПГ на более ранних сроках позволило ускорить постановку диагноза. Так, была выявлена прямая корреляция между длительностью госпитализации и днем проведения МРХПГ (r =0,46; p<0,001). При последующем сравнительном анализе длительности госпитализации пациентов, которым МРХПГ выполнялась на 1-4-й день, 5-8-й день, 9-й и более дни от момента госпитализации, были выявлено статистически значимые различия между всеми исследуемыми группами. Похожие результаты были получены при межгрупповом сравнении времени (см. таблицу). Результаты исследования показали в целом приемлемые показатели чувствительности и специфичности МРХПГ, которые значительно превышали диагностические возможности трансабдоминального УЗИ. Нас больше интересовал вопрос о влиянии сроков проведения МРХПГ на длительность госпитализации пациентов с подозрением на холедохолитиаз. Авторы недавнего рандомизированного клинического исследования (Bhat M. и соавт., 2013) показали, что средняя длительность госпитализации пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей в группах МРХПГ и ЭРХПГ, проведенных в качестве второго диагностического этапа, друг от друга не отличались и составили соответственно 4,6±7,8 и 4,1±5,6 дня. В нашем же исследовании, в условиях работы отечественной городской клиники, этим срокам соответствовало только начало диагностического поиска. Так, до начала проведения МРХПГ проходило в среднем 6,8±4 дня. Данные зарубежного исследования продемонстрировали, что сроки госпитализации пациентов минимум в 2,5 раза короче, чем представленные нами. Сходные короткие сроки госпитализации были опубликованы и в недавнем ретроспективном исследовании (Ward W.H. et al., 2015). Было показано, что средняя длительность госпитализации пациентов с холедохолитиазом составила 4,1±6,8 дня, если МРХПГ выполнялась в первые 48 ч от момента госпитализации. Следует отметить, что раннее выявление причин обструкции позволяет пациентам из группы МРХПГ в среднем на 1,5 дня быстрее восстанавливать свою ежедневную активность по сравнению с пациентами из группы ЭРХПГ. С помощью корреляционного анализа мы установили достоверную связь длительности госпитализации и сроков проведения МРХПГ. Далее мы установили, что проведение МРХПГ в первые 96 ч от момента поступления в стационар в среднем статистически значимо сокращает длительность госпитализации пациентов на 3-7 дней, что было в свою очередь подтверждено с помощью Log-rank теста. Таким образом, проведение МРХПГ на ранних этапах диагностики у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей позволяет своевременно поставить точный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения пациентов с холедохолитиазом, ведет к сокращению сроков госпитализации.

About the authors

V. N Troyan

Email: vtroyan10@mail.ru

S. K Ternovoi

E. V Kryukov

P. S Karusinov

B. M Brodetskii

A. P Chuprina

M. D Dibirov

I. A Aseeva

V. A Chernetsov

References

Supplementary files