Possibilities of computed tomography in the diagnosis of injuries of CIII-CVII spinal bones, postoperative control

Full Text

До 85% всех травматических повреждений шейной области позвоночника приходится на его нижнешейный отдел. Различные виды вывихов и подвывихов СIII-CVII позвонков составляют до 50% повреждений шейного отдела позвоночника, в 35% случаев сочетаются с переломами позвонков. Около 80% пациентов с травмой позвоночника - лица моложе 40 лет, 75% - мужчины. Актуальность проблемы диагностики травматических цервикальных повреждений обусловлена не только их большой распространенностью и тяжестью клинических проявлений, но и отсутствием единой диагностической и лечебной тактики. Возросшая частота травмы, высокий уровень инвалидизации, большие экономические затраты на лечение и последующую реабилитацию предъявляют высокие требования к диагностике. Рентгенография является наиболее доступным и относительно дешевым методом. Однако определенную трудность при выполнении рентгенографии вносят тяжелое состояние пациентов и сочетанный характер повреждений. Кроме того, у 68% пациентов традиционная рентгенография не дает полной и объективной картины характера повреждений позвоночника, а для полноценной диагностики требуется компьютерная томография (КТ). От избирательности и своевременности выбора методов лучевой диагностики для оценки изменений структур шейного отдела позвоночника (повреждение спинного мозга, гематомы, смещения и переломы тел позвонков, повреждения связочного аппарата, стеноз позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, повреждения межпозвонковых дисков) зависят тактика и объем хирургического вмешательства. Травматические изменения позволяет диагностировать, кроме КТ, также метод магнитно-резонансной томографии (МРТ), однако выбор только одного из этих методов не позволяет в полной мере оценить костные и мягкотканные повреждения, осуществить мониторинг послеоперационных изменений. Цель исследования Определить возможности КТ в диагностике травматических изменений CIII-CVII позвонков и контроле эффективности оперативного лечения. Материал и методы Обследовано 127 пострадавших, из них у 87 пациентов диагностировано повреждение нижнешейного отдела. У 79 больных были выявлены вывихи и подвывихи СIII-СVII позвонков в сочетании с компрессионными и компрессионно-оскольчатыми переломами тел позвонков, у 5 пациентов - изолированные компрессионные и компрессионно-оскольчатые переломы тел СIII-СVII позвонков, изолированные переломы дужек и отростков CIII-CVII позвонков диагностированы у трех пациентов. Послеоперационное наблюдение включало проведение КТ-исследования непосредственно после оперативного вмешательства и в дальнейшем ежемесячно. КТ выполняли на различных аппаратах фирмы «Siemens» и фирмы «Toshiba», относящихся к четвертому поколению компьютерных томографов. Физико-технические условия исследования на аппаратах Siemens: напряжение генерирования рентгеновского излучения - 130 кВ, экспозиция - 85 мАс, толщина томографического среза и шага стола - 2 мм, коллимация - 1,5 мм, время ротации - 1 с, ядра реконструкции - H 40s medium и B70s very sharp. Физико-технические условия исследования на аппаратах Toshiba: напряжение генерирования рентгеновского излучения - 120 кВ, экспозиция - 182 мАс, толщина томографического среза и шаг стола - 2 мм, коллимация - 2 мм, время ротации - 0,5 с, ядра реконструкции - 3 и 30. Стандартное исследование проводили по программе C-SPINE (для томографов фирмы «Siemens»), а также по программе CERVICAL SPINE (для томографов фирмы «Toshiba») с толщиной томографического среза 2 мм. Исследования выполняли в аксиальной плоскости с последующим построением реформаций изображений в сагиттальной, фронтальной и косой плоскостях. Исследование при малой ширине коллимации позволило в последующем выполнять построение качественных реформаций, что помогало получить более объективное представление о характере поражения, важном при планировании оперативного вмешательства. В начале исследования выполняли цифровую топограмму шейного отдела позвоночника в боковой проекции при укладке на шейном подголовнике. Далее выбирали зону сканирования, которая включала, при положении больного лежа на спине, область от основания черепа до уровня ThI позвонка. С целью анализа полученных данных всем пострадавшим проводилась оценка морфометрических показателей, включавшая: - определение процента смещения позвонков, используя метод Meyerding (отношение расстояния от заднего края тела нижележащего позвонка до заднего края тела вышележащего смещенного позвонка к длине тела смещенного позвонка умноженное на 100); - оценку угловой деформации при выявлении травматического повреждения передних отделов позвоночника; Для уточнения характера повреждения связочного аппарата, межпозвонковых дисков нижнешейного отдела позвоночника всем пострадавшим после КТ-исследования выполнено МРТ-исследование, которое выполняли на томографах «Magnetom Symphony» фирмы «Siemens», «Vantage Titan» фирмы «Toshiba» с напряженностью магнитного поля 1,5 тесла. Результаты и обсуждение Из 127 больных у 79 (62,2%) пациентов отмечалось сочетанное поражение в виде компрессионных и компрессионно-оскольчатых переломов тел позвонков с их вывихами или подвывихами. Из них преобладали пациенты со сцепленными вывихами - 26 (20,4%) (рис. 1). У 5 пострадавших диагностированы изолированные компрессионные и компрессионно-оскольчатые переломы CIII-CVII позвонков (рис. 2), изолированные переломы дужек и отростков CIII-CVII позвонков - у 3 пациентов (рис. 3). На сагиттальной реконструкции определяется компрессионно-оскольчатый перелом тела СV позвонка (стрелка) с небольшим смещением его кзади. При КТ определяются множественные переломы дужки с обеих сторон и суставных отростков СIV позвонка (стрелки). Определение морфометрических показателей отражено на рисунках: выявление процента смещения позвонков, используя метод Meyerding (рис. 4), оценка угловой деформации при выявлении травматического повреждения передних отделов позвоночника (рис. 5). Смещение тела позвонка более 25% свидетельствует о нестабильности шейного отдела позвоночника, что может являться показанием для проведения хирургического вмешательства. При угловой деформации позвонка более 11° в шейном отделе позвоночника повреждение является нестабильным, при нем показано оперативное лечение - стабилизация позвоночника. Распределение больных в зависимости от полученных морфометрических показателей нижнешейного отдела позвоночника представлено в табл. 1. Из приведенных данных видно, что у большинства (86,2%) пострадавших с травмой нижнешейного отдела позвоночника было выявлено смещение тел CIII-CVII позвонков более 25%, у 59,8% пострадавших - угловая деформация тела позвонка более 11°. У 45,9% обследованных отмечалось сочетание критичных значений морфометрических показателей. Пациентам были выполнены оперативные вмешательства и проведено консервативное лечение в зависимости от уровня повреждения, стабильности шейного отдела позвоночника, осложненности и сочетанности повреждения, особенностей индивидуального анатомического строения позвонков (тонкость ножек дужек позвонков). Наружную фиксацию у 3 пострадавших проводили при помощи воротника «Филадельфия». Корпорэктомию, межтеловой корпородез осуществляли при помощи кейджей (при дискэктомии у 40 пациентов - 45,9%) и Mesh (при корпорэктомии у 71 пациента - 81,6%) (рис. 6). Задний корпородез осуществляли крючковой системой у 79 пострадавших (90,8%), передний (пластиной) - у 45 человек (35,4%). При КТ (рис. 6) определяется состояние после корпорэктомии СV позвонка с установкой Mesh, заполненного костной крошкой, и фиксации титановой пластиной. Отмечается консолидация в области контакта костной крошки и прилежащих отделов тел СIV и СIVI позвонков (стрелки). При КТ-миелографии (рис. 7, а - аксиальный срез, б - сагиттальная реконструкция) определяется состояние после частичной корпорэктомии СV позвонка с межтеловой фиксацией винтовой конструкцией. Отмечается компрессия ликворных пространств костным отломком (стрелки), неудовлетворительное стояние металлоконструкции (пунктирная стрелка) с кифотической деформацией позвоночника. На КТ (рис. 8, а - аксиальный срез, б - сагиттальная реконструкция) определяется состояние после частичной корпорэктомии СV-СVII позвонков, удаления костных отломков СV позвонка, межтелового корпородеза аутокостью, передней фиксации пластиной и задней фиксации крючковой системой на уровне СIV-ThI. Отмечается устранение кифотической деформациии позвоночника и компрессии ликворных пространств (стрелка), удовлетворительное стояние металлоконструкции (пунктирные стрелки). Для контроля качества корпородеза проводили КТ-исследование в раннем послеоперационном периоде. Для оценки консолидации переломов, формирования костных блоков выполнялось КТ-исследование в более поздние сроки: один раз в месяц в течение 3-4 мес. Распределение КТ-исследований, выполненных больным с травмой нижнешейного отдела позвоночника в послеоперационный период, представлено в табл. 2. По представленным данным видно, что в течение 3-4 мес после оперативного вмешательства на уровне CIII-CVII шейного отдела позвоночника для оценки эффективности проведенного лечения 87 пациентам выполнено 1024 КТ-исследования, из которых 678 были дублирующими ввиду сочетанности видов корпородеза. Визуализация удовлетворительной консолидации костных отломков, учитывая различные сроки индивидуальных и возрастных особенностей минерализации и репарации костной ткани, позволила нейрохирургам осуществить удаление средств наружной фиксации в разные сроки, назначить сроки своевременной реабилитации. У 53 из 87 больных после проведенного лечения, при ежемесячном КТ-мониторинге консолидация переломов на уровне CIII-CVII отмечалась по истечении 3 мес (по результатам 4-го послеоперационного КТ-исследования), у 34 пострадавших - через 4 мес после операции (по результатам 5-го послеоперационного КТ-исследования). В Ы В О Д Ы 1. Выполнение КТ при травме нижнешейного отдела позвоночника с применением методики измерения морфометрических показателей позволяет определить характер переломов, величину и направление смещения костных отломков, определить признаки нестабильности шейного отдела позвоночника. 2. Проведение КТ-мониторинга целесообразно сразу после оперативного вмешательства с целью оценки эффективности выполненного корпородеза и в течение последующих 3-4 мес для констатации факта консолидации костных травматических изменений.

About the authors

Yu. N Priporova

M. N Kravtsov

G. E Trufanov

D. V Svistov

I. V Boikov

Email: rentgenvma@mail.ru

References

Supplementary files