State of the hemostasis system in acute massive blood loss.

Full Text

Острая массивная кровопотеря при- водит к выраженным расстройствам гомеостаза в организме человека. Остановка кровотечения и коррекция постгеморрагических нарушений являются первостепенными задачами оказания медицинской помощи. Однако интенсивная терапия, направленная только на восстановление центральной гемодинамики, коррекцию гиповолемии, кислородной емкости крови и устранение ацидоза, не гарантирует благоприятного исхода [1, 3]. Это связано с тем, что у некоторых больных при массивной кровопотере развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), которое резко утяжеляет состояние больного и может привести к летальному исходу [5]. При наличии клинической картины ДВС-синдрома, как правило, наблюдаются как тромботические, так и геморрагические осложнения, а его лечение представляет значительные трудности и нередко оказывается малоэффективным [1, 3, 5]. В связи с этим диагностика ДВС-синдрома и динамика изменений в системе гемостаза должны основываться на лабораторных показателях. Цель исследования Определить характер и динамику изменений, возникающих в системе гемостаза при острой массивной кровопотере у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Материал и методы Система гемостаза изучена у 48 больных с тяжелой и у 12 - с крайне тяжелой кровопотерей. Для сравнения изменений, возникающих в системе гемостаза при острой массивной кровопотере, с последствиями менее тяжелого кровотечения основные показатели системы гемостаза исследованы еще у 30 больных с легкой и у 30 пациентов - со средней кровопотерей. Средний возраст пациентов составил 58 лет (16-91 год). Мужчин было 87 (73%) человек, женщин - 33 (27%). Сопутствующие заболевания выявлены у 72 (60%) больных. Хроническая язва желудка была источником кровотечения у 55 (46%) больных, хроническая язва двенадцатиперстной кишки - у 65 (54%). С целью минимизации воздействия на систему гемостаза все больные с легкой и средней степенью кровопотери получали только кристаллоидные растворы и гемостатическую терапию. 30 (62%) больным с тяжелой кровопотерей заместительная терапия свежезамороженной плазмой проводилась в объеме не более 300 мл. У остальных 18 (38%) пациентов с тяжелой кровопотерей и у 11 больных с крайне тяжелой кровопотерей, у которых в крови наблюдались лабораторные признаки ДВС-синдрома, объем перелитой плазмы составил более 1000 мл. Для изучения системы гемостаза определяли: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ) [2], содержание D-димеров и продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) [8] (реактивы «Diagnostica Stago/Roche Diagnostics» (Франция), протромбиновое время с расчетом Международного нормализованного отношения (МНО) [4], активность антитромбина III (АТIII), содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) (реактивы Научно-производственного объединения «Ренам», Москва) [2]. Кроме того, исследовали концентрацию фибриногена, количество и внутрисосудистую активацию тромбоцитов [9]. Результаты и обсуждение При продолжающемся кровотечении и сразу после него наблюдается активация свертывающей системы крови, которая коррелирует со снижением активности естественных антикоагулянтов. В крови резко увеличивается количество активных форм тромбоцитов. Максимальная активация системы гемостаза происходит при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере (табл. 1). Наиболее информативными показателями, свидетельствующими о гиперкоагуляции крови, оказались АЧТВ и РФМК, которые достоверно увеличивались уже при легкой кровопотере. Укорочение АЧТВ, которое, как правило, коррелировало с показателями МНО, наблюдалось 2-4 часа от начала первых клинических признаков кровотечения. Принимая во внимание трудности оценки длительности гиперкоагуляционного периода, все же можно утверждать, что гиперкоагуляция крови при желудочно-кишечном кровотечении длится не минуты, а часы и зависит от тяжести и скорости кровотечения. В результате проведенного исследования установлено, что гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляционными изменениями разной степени выраженности, которые максимально выражены при массивной кровопотере. В первые сутки постгеморрагического периода у больных с тяжелой кровопотерей наблюдается достоверное увеличение АЧТВ, МНО, РФМК, резко снижается концентрация фибриногена и тромбоцитов, увеличивается количество активных форм кровяных пластинок. Изменения в системе гемостаза в постгеморрагический период при тяжелой кровопотере характеризовались не только гипокоагуляцией, но и сильной активацией фибринолиза - у 18 (38%) больных (повышение ПДФ выше 10 мкг/л наблюдалось у всех 18 больных; из них у 8 (17%) уровень D-димера был выше 0,5 мкг/л). Гипокоагуляционные изменения при тяжелой кровопотере регистрируются до 5-6 сут постгеморрагического периода. Так, нормализация АЧТВ и МНО наблюдалась только на 5-е сутки, концентрация фибриногена и количество тромбоцитов восстанавливались к 6-м суткам после эпизода кровотечения. У некоторых больных гипофибриногенемия в первые трое суток носила критический характер с уменьшением его количества до 1,25 г/л. Кроме того, в первые двое суток регистрировалось удлинение тромбинового времени, увеличение РФМК и снижение активности АТIII, что свидетельствует о том, что гипофибриногенемия в этот период сочетается с нарушением гемостатических свойств образующегося сгустка и протекает на фоне повышенного внутрисосудистого свертывания крови. Изменения тромбоцитарного гемостаза в динамике коррелируют с вышеописанными коагуляционными параметрами (табл. 2). Изменение формы тромбоцитов напрямую связано с усилением их гемостатической активности. При этом сфероциты и сфероэхиноциты возникают позже и отражают более сильную активацию кровяных пластинок. На 1-е сутки постгеморрагического периода при тяжелой кровопотере достоверно увеличено количество диско- и сфероэхиноцитов, малых и больших агрегатов тромбоцитов, уменьшено количество дискоцитов. Инволюция морфологических изменений тромбоцитов протекает постепенно. Так, количество агрегатов достоверно не отличается от нормы уже на 4-е сутки постгеморрагического периода, сфероэхиноциты нормализуются к 5-м, а сутками позже нормализуются количество дискоэхиноцитов и сумма всех активных форм тромбоцитов. Максимальные изменения в системе гемостаза наблюдались при крайне тяжелой кровопотере. Гипокоагуляция у этих больных носила критический характер и сочеталась с активацией фибринолиза у 11 (92%) больных (кроме повышения ПДФ, D-димер был повышен у 7 (58%) пациентов). Нормализация показателей как коагуляционного, так и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза у большинства больных с крайне тяжелой кровопотерей наступала позднее, чем при тяжелой кровопотере. При легкой и средней кровопотере гипокоагуляционные изменения в системе гемостаза носят значительно менее выраженный характер. При легкой кровопотере они минимальны и характеризовались лишь достоверным увеличением АЧТВ - до 24,7+0,9 с и уменьшением уровня фибриногена - до 3,0+0,2 г/л (р<0,05) в 1-е сутки постгеморрагического периода. Нормальное тромбиновое время и уровень ПДФ и D-димеров не только указывают на отсутствие дисфибриногенемии и значимой активации фибринолиза, но и свидетельствуют о нормальных гемостатических свойствах образующегося сгустка крови. При кровопотере средней степени тяжести гипокоагуляционные изменения в крови на 1-е сутки характеризовались удлинением АЧТВ и увеличением МНО (р<0,05), снижением фибриногена (р<0,05) и тромбоцитов (р<0,05). Гипокоагуляционные изменения при средней кровопотере сохраняются до 3-5 сут постгеморрагического периода. При этом у 17% больных (5 из 30) наблюдалась активация фибринолиза, проявлявшаяся повышением ПДФ более 10 мкг/л, что свидетельствует о смешанном характере коагулопатии (разведения и потребления) у этих пациентов. ПДФ і10 мкг/л и D-димеры і0,5 мкг/л свидетельствуют о более чем двукратном их увеличении и приняты за лабораторные критерии развития ДВС-синдрома [1, 5]. В результате проведенного исследования установлено, что ПДФ и D-димеры в случае их увеличения до лабораторных критериев ДВС-синдрома определялись в крови, как правило, на 2-е и последующие сутки постгеморрагического периода. Сравнение коагулограмм больных с тяжелой кровопотерей в 1-е сутки постгеморрагического периода с повышением и без повышения ПДФ выявило, что у больных с повышением ПДФ >10 мкг/л по сравнению с другими пациентами с тяжелой кровопотерей в 1-е сутки наблюдаются достоверное увеличение АЧТВ (p<0,01), уменьшение концентрации фибриногена (p<0,01) и количества тромбоцитов (p<0,05). Учитывая среднестатистические значения этих показателей, увеличение АЧТВ более чем в 1,5 раза, снижение фибриногена менее 1,5 г/л и уменьшение тромбоцитов менее 130ґ109/л могут быть приняты в 1-е сутки постгеморрагического периода за лабораторные критерии развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Уровень возникающего в последующие сроки повышения ПДФ и D-димеров наглядно свидетельствует о степени его выраженности. Сравнение некоторых показателей гомеостаза у больных с тяжелой кровопотерей с лабораторными признаками и без лабораторных признаков ДВС-синдрома выявило частично компенсированный метаболический ацидоз при поступлении в обеих группах больных. Установлено, что для больных с лабораторными признаками ДВС-синдрома характерны более низкие значения исследуемых показателей (табл. 3). В последующие сроки у больных без лабораторных признаков ДВС-синдрома наблюдается интенсивное возвращение исследуемых показателей к нормальным уже на 3-и сутки постгеморрагического периода. Тогда как у пациентов с коагулопатией потребления на фоне нормализации рН-крови на 2-е и 3-и сутки сохраняется высокая концентрация лактата, снижено парциальное давление углекислого газа, увеличен дефицит оснований межклеточной жидкости, что свидетельствует о повышении анаэробного окисления глюкозы, сохраняющейся гипоксии тканей и компенсаторной гипервентиляции. Выявлено, что при тяжелой кровопотере в 1-е сутки постгеморрагического периода достоверно повышается содержание в крови общего билирубина (16±2,6 мкмоль/л), аланин- (53±7,8 U/L) и аспартатаминотрансферы (57,3±11,2 U/L), мочевины (11,2±1,2 ммоль/л). Характерно не только снижение суточного диуреза, но и появление общего белка в моче. При этом у больных с лабораторными признаками ДВС-синдрома определяются более высокие цифры исследуемых показателей, большинство из которых не нормализуется и к 3-м суткам постгеморрагического периода. Иными словами, наличие лабораторных признаков ДВС-синдрома при острой кровопотере свидетельствует о более сильном расстройстве метаболизма у больных и большем напряжении компенсаторных механизмов, направленных на его восстановление, что приводит к более тяжелому состоянию больных в постгеморрагический период и, в свою очередь, поддерживает ДВС-синдром [6, 7]. Таким образом, чем сильнее кровопотеря, тем выраженнее активация системы гемостаза, направленная на остановку кровотечения, и последующая гипокоагуляция крови. Гипокоагуляция крови в постгеморрагический период сопровождается усилением интенсивности внутрисосудистого свертывания. Реакция системы гемостаза на кровопотерю при прочих равных условиях индивидуальна, зависит от ее скорости, тяжести, предшествующего кровопотере гиперкоагуляционного синдрома и общей реактивности организма. В нашем исследовании ДВС-синдром наблюдался у 17% больных со средней, у 38% - с тяжелой и у 92% - с крайне тяжелой кровопотерей. Перечисленные обстоятельства обусловливают необходимость индивидуального лабораторного контроля за системой гемостаза в постгеморрагический период. В Ы В О Д Ы 1. Острая кровопотеря приводит к активации системы гемостаза, что проявляется гиперкоагуляционными изменениями в крови. Через несколько часов гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляцией разной степени выраженности, которая сопровождается усилением интенсивности внутрисосудистого свертывания крови. Чрезмерная внутрисосудистая активации системы гемостаза ведет к отложению фибрина в микроциркуляторном русле и самоподдерживающемуся процессу - ДВС-синдрому. 2. Лабораторными критериями ДВС-синдрома в 1-е сутки постгеморрагического периода являются увеличение АЧТВ - более чем в 1,5 раза, снижение фибриногена - менее 1,5 г/л и уменьшение тромбоцитов - менее 130ґ109/л. Уровень повышения в последующие сроки ПДФ и D-димеров свидетельствует о степени выраженности ДВС-синдрома. 3. Тяжелая и крайне тяжелая кровопотеря сопровождаются развитием ДВС-синдрома в 38 и 92% случаев соответственно, что свидетельствует о необходимости лабораторного контроля за системой гемостаза и целенаправленной коррекции возникших гематологических сдвигов в крови.

About the authors

I. M Musinov

Email: musinov71@mail.ru

A. S Ganin

S. S Onoprienko

References

Supplementary files