High resolution ultrasound in the differential diagnosis of malignant skin and subcutaneous tissue.

Full Text

Болезни кожи и подкожной клетчатки в Вооруженных Силах РФ стабильно занимают высокие места по распространенности в структуре общей заболеваемости [6]. В зарубежных публикациях указывается, что заболеваемость опухолями мягких тканей составляет 300 случаев на 100 000 населения в год [14]. В то время, как на долю злокачественных опухолей клетчатки приходится 1% случаев выявленной онкологии, злокачественные новообразования кожи распространены и занимают третье место в структуре заболеваемости наиболее социально-активной и социально-востребованной группы населения возраста 30-59 лет [7]. На современном этапе развития медицины неинвазивные высокоразрешающие методы диагностики структур кожи и подкожной клетчатки занимают все больший удельный вес среди различных методов оценки морфофункционального состояния кожного покрова [5]. Ультразвуковое (УЗ) исследование благодаря своей доступности, простоте, безболезненности, отсутствию ионизирующего излучения и высокой эффективности получило широкое распространение в различных областях медицины, в т. ч. и при обследовании больных с патологическими процессами кожи и подкожной клетчатки [15]. Применение УЗ-метода позволяет дополнить клинические данные указанием точных размеров очага, выявлением особенностей внутренней структуры, определением глубины распространения и характеристик васкуляризации [7]. Перспективность соноэластографии (СЭГ) в исследовании злокачественных заболеваний обусловлена возможностью получения качественных и количественных характеристик жесткости изучаемого очага [4]. Несмотря на активное развитие этой методики, встречаются лишь единичные публикации по использованию СЭГ в диагностике злокачественных заболеваний кожи и подкожной клетчатки [1, 2]. Цель исследования Оценка возможностей применения ультразвуковых датчиков высокого разрешения и диагностической эффективности соноэластографии в исследовании злокачественных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки. Материал и методы Обследовано 70 пациентов с доброкачественными и злокачественными кожными и подкожными новообразованиями в возрасте от 28 до 85 лет, средний возраст 56,1±13,4 года. На основании клинического обследования, УЗ-исследования высокого разрешения, результатов оперативного лечения и данных патоморфологического исследования пациенты разделены на группы в зависимости от характера патологии. Группу I составили 50 обследованных с доброкачественными заболеваниями: липомы (n=13), сенильные кератомы (n=12), меланоцитарные невусы (n=11), дерматофибромы (n=7), эпидермальные кисты (n=4), келоидные рубцы (n=3). В группу II включены 20 пациентов, у которых были установлены следующие морфологические формы образований: базально-клеточный рак кожи (БКРК) (n=11), меланома кожи (n=3), метастаз рака в кожу и подкожную клетчатку (n=3), липосаркома (n=3). Статистический анализ исследованных групп включал тест Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони при оценке значения р. УЗ-исследование проводилось с помощью системы Philips iU-22 датчиками линейного сканирования L12-5 и L17-5 (диапазон сканирования 5-17 Мгц) и включало эхографию в В-режиме, УЗ-ангиографию, а также СЭГ. Результаты и обсуждение При сканировании в В-режиме определялись следующие показатели: локализация образования, его размеры, форма, контуры, границы, эхоструктура и эхогенность, наличие капсулы, преимущественная ориентация, выявление дополнительных включений, изменения регионарных лимфатических узлов. По данным литературы, в качестве эхосемиотических признаков злокачественных образований мягких тканей указываются пониженная эхогенность, обнаружение «ложной капсулы», неоднородность эхоструктуры, неровные, бугристые или размытые границы [2, 10]. В нашем исследовании выявлено, что в группе II статистически достоверно (р<0,05) чаще определялись: неправильная форма (n=13; 65%), неровные контуры (n=15; 75%), нечеткие «размытые» границы (n=11; 55%), неровная поверхность (n=13; 65%), неоднородная структура (n=17; 85%), а также включения повышенной эхогенности (n=7; 35%). Признак пониженной эхогенности не был специфичным, поскольку обнаруживался в группе доброкачественных заболеваний: у пациентов с келоидными рубцами, дерматофибромами, эпидермальными кистами гипоэхогенность очагов фиксировали в 100% случаев, среди невусов - в 90,9% случаев, у больных с липомами - в 69,2% наблюдений. Существует мнение, что для злокачественных очагов кожи и подкожной клетчатки характерна усиленная васкуляризация с выявлением патологических низкорезистивных потоков [13]. В то же время ряд исследователей склоняется к выводу, что внутренняя васкуляризация не всегда может быть обнаружена во всех солидных мягкотканных опухолях и не все опухоли с одной гистологической структурой имеют одинаковые черты при цветном допплеровском картировании [2, 11]. В нашем исследовании у 21 пациента (42%) группы I и у 12 пациентов (60%) группы II выявлены признаки васкуляризации (рис. 1 а, с. 4 вклейки) и оценены показатели гемодинамики. Изучались пиковая систолическая скорость кровотока (PSV), конечная диастолическая скорость кровотока (EDV), средняя диастолическая скорость кровотока (MDV), пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (RI) и усредненная по времени максимальная скорость кровотока (TAPV). В 29 случаях доброкачественных образований (58%) и 8 - злокачественных заболеваний (40%) признаков васкуляризации не выявлено (рис. 1 б, с. 4 вклейки). Распределение средних значений показателей артериального кровотока у пациентов группы II представлено в табл. 1. Полученные данные подтверждают преобладание низкорезистивного кровотока в очагах БКРК и липосаркомах. Также установлено, что для БКРК и меланомы характерны более низкие скоростные показатели, чем для липосаркомы и метастатической опухоли. При анализе гемодинамических характеристик злокачественных заболеваний в сравнении с данными гемодинамики в неизменном участке кожи/подкожной клетчатки, симметричном области противоположной стороны отмечено выраженное повышение скоростных показателей кровотока и снижение индексов периферического сопротивления. В группе I наиболее высокие средние скоростные показатели регистрировались в эпидермальных кистах и липомах, минимальные - в кератомах. При сравнительном анализе гемодинамических параметров между группами I и II достоверных статистических различий не выявлено. Для получения соноэластографического изображения выполнялась низкоамплитудная компрессия изучаемой зоны. В качестве источника колебаний использовались равномерные физиологические движения кожи, связанные с дыханием или пульсацией. Качественная оценка полученных соноэластограмм проводилась с использованием классификации университета Цукуба [9]. По последним данным литературы, признается, что для злокачественной патологии типичны наиболее высокие значения цветовой карты СЭГ [8, 12]. В нашем исследовании в группе I выявлялись 2-й, 3-й и 4-й типы цветовой карты. При анализе полученных данных, установлено, что в группе больных со злокачественными новообразованиями статистически значимо (р<0,05) чаще встречаются 4-й и 5-й типы эластограмм (рис. 2, с. 4 вклейки), при которых очаг визуализируется как плотное по всей площади образование (4-й тип) либо сочетается с повышенной жесткостью окружающих тканей, характеризующей раковую инфильтрацию (5-й тип). Для количественной оценки эластичности в нашем исследовании применялся коэффициент деформации (КД), характеризовавший тканевые различия жесткости в зоне патологии и референсной области. В настоящее время ведется дискуссия о выборе пограничного значения КД для определения злокачественного характера заболевания. Опубликованы результаты расчетов этого показателя для дифференциальной диагностики патологии щитовидной и молочной желез. По данным разных авторов, пограничный показатель составлял от 2 [8] до 4,15 [12]. При анализе результатов количественной оценки эластографических данных методом Манна-Уитни установлено, что КД с высокой степенью достоверности (p<0,05) выше у обследованных группы II . При этом выявлено, что значения КД при злокачественных образованиях были различными для каждой нозологической формы. В случае БКРК средний КД составлял 2,70±0,44. У пациентов с меланомами средний КД был равен 4,05±0,69. У пациентов с липосаркомами регистрировались значения среднего КД 6,28±0,45, а у пациентов с метастазами рака - 6,50±0,41. Для оптимизации дифференциальной диагностики нами предлагается выбор пограничного показателя КД отдельно для кожных и подкожных очагов. Выбор значения КД=3,85 как точки разделения между границами доброкачественности и злокачественности подкожных образований в нашем исследовании приводил к повышению чувствительности до 87,5%, специфичности до 92,3%, точности результатов - до 90,5%. Для заболеваний кожи максимальная точность метода составила 79,6% при выборе пограничного значения КД, равного 2,76. При этом чувствительность равнялась 75%, а специфичность - 81%. Расчет диагностической эффективности ультразвуковых методик для распознавания злокачественной патологии кожи и подкожной клетчатки был проведен 20 больным. Для определения выполнялся анализ результатов каждого метода УЗИ: 1) В-режим; 2) сочетание В-режима и УЗ-ангиографии; 3) комплексное применение В-режима, УЗ-ангиографии и соноэластографии. Результаты представлены в табл. 2. Определение чувствительности, специфичности и точности ультразвукового исследования и эластографии в уточнении характера выявленного заболевания показало, что серошкальное УЗ-исследование позволяло визуализировать очаг, а в комплексе с СЭГ уточнить его природу. Таким образом, СЭГ повышает специфичность исследования, что указывает на эффективное использование данного метода при дифференциальной диагностике исходно выявленных с помощью УЗИ кожных и подкожных новообразований. В Ы В О Д Ы 1. Выявлено, что в группе со злокачественными новообразованиями статистически значимо (p<0,05) чаще определяются: неправильная форма, неровные контуры, нечеткие «размытые» границы, неровная поверхность, неоднородная структура с включениями повышенной эхогенности. 2. Установлено, что в группе больных со злокачественными новообразованиями при СЭГ статистически значимо (p<0,05) чаще встречаются 4-й и 5-й типы цветовых карт. 3. При статистическом анализе результатов количественной оценки эластографических данных установлено, что в злокачественных очагах КД с высокой степенью достоверности (p<0,05) выше. 4. Для повышения точности дифференциальной диагностики злокачественной патологии целесообразно использовать различные предельные значения КД для кожных и подкожных новообразований: для опухолей кожи КД=2,76, а для подкожных очагов КД=3,85. 5. Использование СЭГ в комплексной УЗ-диагностике злокачественных заболеваний кожи и подкожной клетчатки повышает специфичность и точность исследования.

About the authors

V. N Troyan

Email: vtroyan10@mail.ru

A. Yu Vasil’ev

E. V Kryukov

A. A Dmitrashchenko

M. V Kurlovich

Ya. A LubashevYa.A

I. A Aseeva

References

Supplementary files