Results of surgical treatment of patients with diffuse toxic goiter

Full Text

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - аутоиммунное заболевание со стойкой патологической гиперсекрецией гормонов щитовидной железы, диффузным ее увеличением и развитием тиреотоксикоза. В хирургии в последние десятилетия имеется тенденция удаления большей части щитовидной железы с последующей заместительной терапией препаратами левотироксина (L-T4). Таким образом, большинство специалистов считают наиболее рациональным проведение тиреоидэктомии. В России наиболее частыми операциями на щитовидной железе являются субтотальная или частичная резекция, тиреоидэктомии составляют лишь 75-80% от общего числа операций при ДТЗ, в то время как в странах Европы - 95-98%. В связи с тем, что в нашей стране отсутствует единый подход к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы, эндокринологи часто встречают пациентов, которым при одинаковых диагнозах были выполнены операции разного объема. Как правило, это выполнение частичной резекции органа с оставлением различного по объему тиреоидного остатка. Щитовидная железа состоит из активно пролиферирующей ткани. В условиях ДТЗ возникает поражение всего ее объема, и при проведении щадящих операций остаточная часть ткани представляет собой субстрат для рецидива и прогрессирования заболевания. Показаниями для хирургического лечения ДТЗ являются: - рецидивирующее течение тиреотоксикоза; - неэффективность тиреостатической терапии; - непереносимость тиреостатических препаратов; - компрессия органов шеи и средостения щитовидной железой больших размеров, отказ пациента от приема тиреостатиков. В хирургических отделениях Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В.Мандрыка в период с 2008 по 2013 г. обследовались и лечились 170 пациентов по поводу ДТЗ - 44 (26,5%) мужчин (средний возраст 40,4±1,9 года) и 126 (73,5%) женщин (средний возраст - 45,4±2,8 года). Длительность болезни до хирургического лечения в среднем составила 4,5±2,5 года. Всем пациентам было выполнено оперативное пособие в связи с неэффективностью консервативного лечения. Они прошли предоперационную подготовку в эндокринологических подразделениях, была достигнута компенсация по уровню Т4св и Т3св. В эутиреоидном состоянии оперировано 165 (97%) пациентов. В этой группе удалось добиться медикаментозной компенсации: уровень тиреотропного гормона (ТТГ) - от 0,2 до 0,5 мЕд/л. У 5 (3%) пациентов, которые поступили с рецидивом ДТЗ после хирургического лечения в различных стационарах города, показатели ТТГ составляли от 0,01 мЕд/л и ниже, при этом на этапе оперативного лечения уровень Т4св и Т3св у всех пациентов был компенсирован. Из наблюдаемой группы 25 пациентам была выполнена предельная субтотальная резекция щитовидной железы с сохранением не более 2 г ткани и 145 пациентам - тиреоидэктомия. Послеоперационных осложнений общехирургического характера или со стороны сердечно-сосудистой системы не наблюдалось. Всем пациентам после операции была назначена заместительная монотерапия препаратами L-T4, что позволило поддерживать ТТГ в низконормальном диапазоне (0,3-0,7 мЕд/л) с достижением состояния эутиреоза. Организационная структура госпиталя и согласованная работа эндокринологического отделения и поликлинического звена по динамическому наблюдению за прикрепленным контингентом позволили изучить отдаленные результаты хирургического лечения у всех 170 пациентов. При комплексной оценке у данной группы пациентов отмечались: - нормализация сердечного ритма; - уменьшение степени ишемии миокарда и сердечной недостаточности; - снижение степени офтальмопатии; - общее повышение качества жизни пациентов; - нормализация основного обмена; - восстановление половой функции у мужчин. Клинический случай. Больная М. 38 лет. В 2009 г. после вторых родов был диагностирован диффузный токсический зоб с явлениями эндокринной офтальмопатии. В течение 2 лет проводилась тиреостатическая терапия мерказолилом. В связи с отсутствием компенсации тиреоидного статуса пациентке в условиях городского стационара была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы, при этом остаточный объем ткани железы составил 5 мл. В последующем явления офтальмопатии продолжали прогрессировать: усилился двусторонний экзофтальм, появилась асимметрия глазных щелей. Пациентка самостоятельно обратилась в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, где в апреле 2012 г. было выполнено УЗИ орбит, предложена консервативная терапия кортикостероидами, от которого пациентка отказалась. С декабря 2012 г. отмечала периодически возникающую диплопию. При контроле тиреоидного статуса в январе 2013 г. - тиреотоксикоз. Пациентка была госпитализирована в эндокринологическое отделение МУНКЦ им. П.В.Мандрыка. Гормональный статус: ТТГ - 0,0001 мЕд/л, Т4св - 43,7 пмоль/л, АТ-рТТГ - 10,7 МЕ/л. Была назначена тиреостатическая терапия мерказолилом по схеме и пульс-терапия глюкокортикостероидами (солу-медрол® 1000 мг внутривенно). С учетом высокого уровня АТ-рТТГ и отсутствия положительной динамики течения офтальмопатии в продолжение первой недели наблюдения пациентке рекомендовано оперативное лечение, и она переведена в хирургическое отделение. Операция 12.02.2013 г. по удалению остаточного объема щитовидной железы. Послеоперационный период протекал без особенностей. Была назначена заместительная терапия левотироксином в дозе 75 мкг/сут. При контрольном осмотре 20 января 2014 г. у пациентки отмечена положительная динамика, регресс явлений офтальмопатии, медикаментозная компенсация послеоперационного гипотиреоза (ТТГ - 0,7 мЕд/л, АТ-рТТГ - 0). Клинические наблюдения показывают обоснованность выполнения при наличии показаний тиреоидэктомии как наиболее адекватного оперативного пособия больным с ДТЗ с последующей адекватной медикаментозной коррекцией послеоперационного гипотиреоза. Таким образом, применение интегрального метода лечения пациентов с диффузным токсическим зобом улучшает качество оказываемой им медицинской помощи, оптимизирует подходы к интра- и постоперационному ведению больных, положительно влияет на отдаленный прогноз.

About the authors

V. M Skorobogatov

Email: skvasilij@gmail.ru

A. N Barsukov

V. V Gurgenidze

References

Supplementary files