Clinical and epidemiological pecularities and prophylaxis of parvoviral infection

Full Text

Парвовирусная инфекция (ПВИ) - облигатный антропоноз вирусной этиологии с аэрозольным механизмом передачи возбудителя - клинически характеризуется невыраженными симптомами общеинфекционной интоксикации, артралгией, невезикулярной сыпью, поражением суставов, тератогенным действием и развитием апластического криза у больных с гемолитической анемией. Возбудитель ПВИ - парвовирус человека В19 (PV B19 от лат. Parvo - мелкий) был обнаружен и выделен британским вирусологом Y.Cossart с соавторами в плазме крови здорового донора в 1975 г. [11]. Однако патогенное действие вируса было выявлено лишь в 1981 г. Он обладает высокой устойчивостью к воздействию факторов внешней среды: хорошо выдерживает замораживание, сохраняет активность после нагревания до температуры 56 °С в течение нескольких часов. Устойчив к органическим растворителям (хлороформ, эфир, спирт и др.), к физическим методам инактивации, к формалину в концентрации 0,1%. Выдерживает воздействие обычных дезинфектантов (хлорсодержащие агенты, формальдегид и др.). В то же время чувствителен к кипячению (инактивируется моментально) и снижению рН среды до 3,0, а также к ультрафиолетовому облучению [1]. Вирус обладает тропизмом к активно делящимся клеткам в S-фазе, происходит репликация в основном в клетках-предшественниках эритроидного ряда (эритробластах), мегакариоцитах и макрофагах костного мозга, селезенки, а также в тканях легких, печени, миокарда, почек, клетках эндотелия плаценты и синовиальных оболочках плода. Главным клеточным рецептором для парвовируса В19 является Р-антиген эритроцитов. Вирионы проникают в клетку путем эндоцитоза. Из цитоплазмы вирионы перемещаются в ядро. От момента заражения клетки до обнаружения ДНК вируса в ядре проходит 2-6 ч. В настоящее время выделено три генотипа парвовируса человека, они различаются на нуклеотидном уровне на 10-15% [2]. Несмотря на генетические различия между штаммами парвовируса В19, выделяют всего один серотип этого возбудителя. В мире наиболее распространен 1 генотип. Кроме этого, в результате исследований была показана возможность одновременной циркуляции вирусов трех генотипов на территории одной страны [10]. Таксономическое положение вируса несколько раз пересматривалось. В 2013 г. вирус был назван Primate Erithroparvovirus 1. Он относится к семейству Parvoviridae, подсемейству Parvovirinae, роду Erythroparvovirus [12]. Источником инфекции является больной человек. Парвовирус В19 не поражает животных. Заболевание передается преимущественно воздушно-капельным путем. Возможна передача вируса при переливании крови и ее компонентов (VIII и IX факторов крови, что подтверждено у детей с гемофилией, получавших факторы свертывания от большого количества доноров), при пересадке органов и костного мозга, а также трансплацентарно. Больной наиболее заразен в период до появления сыпи. ПВИ широко распространена во всем мире и отличается разнообразием клинических проявлений. Спорадические случаи заболевания регистрируются круглогодично, но наблюдаются сезонные вспышки с проявлением в форме инфекционной эритемы в конце зимы, весной и в начале лета. Рост заболеваемости отмечается каждые 3-5 лет, т. е. для ПВИ характерны циклические колебания. Описаны 3-4-летние и 5-7-летние эпидемические циклы. Основная возрастная группа, среди которой циркулирует вирус, - это дети от 1 года до 15 лет. В дошкольных и школьных учреждениях регистрируются эпидемические очаги, в которых поражаются от 40 до 60% детей. Вспышки нередко имеют затяжной характер, продолжаясь в организованных коллективах в течение нескольких месяцев. После перенесенного заболевания сохраняется пожизненный иммунитет. В то же время описаны случаи повторного заражения людей, имеющих иммунодефицитное состояние. Приблизительно у 70-75% взрослых людей можно обнаружить специфические IgG антитела в сыворотке крови. ПВИ характеризуется невысокой контагиозностью: вспышки заболевания развиваются в условиях длительного и тесного контакта (семьи, организованные детские и взрослые коллективы). Индекс контагиозности составляет от 15 до 30%. Вирус попадает в организм человека через слизистые оболочки, затем проникает в кровь, костный мозг и поражает клетки-предшественники эритроидного ряда с их лизисом и аплазией. Избирательное поражение вирусом именно этих клеток обусловлено наличием у них рецептора (Р-антигена) к вирусу и транскрибирующих факторов, облегчающих репликацию возбудителя [14]. Р-антиген присутствует также на мегакариоцитах, эндотелиальных клетках, плаценте и фетальных кардиомиоцитах, что, возможно, имеет значение в патогенезе заболевания при трансплацентарной передаче вируса, развитии сыпи, синдрома внезапной детской смерти. Вирус не поражает клетки миелоидного ростка. У людей с нормальным иммунитетом при ПВИ отмечается небольшое, клинически малозаметное снижение продукции эритроцитов, в то время как у больных с гемолитической анемией возникает апластический криз, который является результатом внезапного нарушения (остановки) эритропоэза. Для больных с врожденным или приобретенным иммунодефицитом характерно развитие хронической инфекции из-за неспособности иммунной системы к выработке достаточного количества нейтрализующих антител. Для этой группы больных характерны постоянная вирусемия и обнаружение вирусной ДНК в костномозговых клетках. Лица, у которых генетически обусловлено отсутствие Р-антигена на клетках, не болеют парвовирусной инфекцией. Классификация клинических проявлений парвовирусной инфекции приведена в табл. 1. Особенностью ПВИ является двухэтапность проявления клинических симптомов. Первый этап сопровождается максимальным уровнем вирусемии. Через 10-12 сут после инфицирования парвовирусом В19 в организме человека вырабатываются специфические IgM, циркулирующие в крови в течение 1-3 мес. Клинически это проявляется лихорадкой, ознобом, мышечной и головной болью. На втором этапе наблюдается сыпь и артралгия. Через 2-3 сут после IgM появляются IgG и определяются в течение всей жизни человека. ДНК парвовируса В19 длительное время может выявляться в материале иммунокомпетентных лиц. В анализе крови выявляются невыраженная анемия, низкое содержание ретикулоцитов. В ряде случаев отмечаются нейтропения и тромбоцитопения, повышенная СОЭ. Наиболее частой клинической формой ПВИ является инфекционная эритема [6]. Инкубационный период составляет от 4 до 14 сут, но может затягиваться до 20 сут. Инфицирование беременных парвовирусом В19 может привести к поражению плода [15]. Впервые сообщения о связи между ПВИ и неблагоприятными исходами для плода появились в 1984 г., когда при неиммунной водянке были выявлены IgM. Во время беременности ПВИ диагностируется редко, однако она может приводить к прерыванию беременности, внутриутробному инфицированию и гибели плода. Вирус обладает тропизмом к быстро делящимся нормобластам плода и способен вызывать тяжелую гемолитическую анемию и неиммунную водянку. Наиболее опасным периодом являются конец I и начало II триместров (с 10 до 28 нед гестации), когда вероятность заражения плода составляет около 33%, а его гибели - 9%. В это время происходит формирование кроветворной системы. При врожденной ПВИ поражаются незрелые предшественники эритропоэзa в костном мозге, сердечная мышца и печень плода. Клинические проявления ПВИ у беременных не имеют отличительных признаков. Наиболее часто встречаются инфекционная эритема и артропатии, однако заболевание может протекать и в бессимптомной форме. Точный диагноз можно установить только при помощи лабораторного обследования больного - серологического тестирования (определение IgG и IgM в крови). В табл. 2 приводятся результаты серологического обследования женщин и прогнозирование возможных осложнений для плода [8]. По данным ВОЗ, прогнозируемый неблагоприятный исход беременности при заражении женщины парвовирусом В19 в первые 12 нед, на сроке 13-20 нед и после 20-й недели составляет 19, 15 и 6% соответственно. Если при серологическом исследовании выявляются IgG и нет IgM, значит у беременной есть иммунная защита. При отсутствии IgG и IgM пациентка восприимчива к инфекции, поэтому необходимо повторное исследование через 2-4 нед. При выявлении IgM подтверждается острая ПВИ, таких пациенток нужно тщательно наблюдать с целью выявления водянки плода (через 2-4 нед после сероконверсии необходимо еженедельное УЗИ плода). При выявлении водянки плода показаны амниоцентез и кордоцентез. При инфицировании плода в его крови обнаруживаются IgM к парвовирусу и признаки анемии. Отсутствие IgM до 24-й недели беременности не исключает диагноза внутриутробной ПВИ вследствие несовершенства иммунной системы плода; в этом случае показано определение парвовируса методом ПЦР-диагностики в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе [4]. Вирусная безопасность при переливании крови и ее компонентов, является одной из важнейших проблем в трансфузиологии. Среди вирусов, передающихся при гемотрансфузиях, - парвовирус В19 [5]. По данным отечественных и зарубежных авторов, около 1% обследованных доноров имели в крови парвовирус В19 с концентрацией, потенциально опасной для инфицирования реципиентов [7]. При вирусной нагрузке 105 копий ДНК PV В19/мл и выше 50% реципиентов могут инфицироваться парвовирусом В19. Поэтому донорскую кровь необходимо исследовать на наличие ДНК PV B19 и выбраковывать пулы с концентрацией вируса 105 и выше копий/мл. Несмотря на продолжающиеся дискуссии о целесообразности скрининга доноров на маркёры парвовируса В19, ведущие мировые производители крови и ее компонентов с 2002 г. начали добровольное тестирование на наличие возбудителя этой категории лиц. Включение данного стандарта в перечень обязательных исследований крови доноров будет предупреждать проведение трансфузии от доноров, имеющих в крови вирус в концентрации і105 копий/мл, потенциально опасной для реципиентов [13]. ПВИ необходимо дифференцировать с корью, краснухой, энтеровирусной инфекцией, псевдотуберкулезом и аллергическими состояниями. Методы лабораторной диагностики подразделяются на непрямые (серологические и гистологические) и прямые (непосредственное обнаружение вируса - электронная микроскопия и диагностика с помощью полимеразной цепной реакции - ПЦР). Следует отметить, что отечественных тест-систем для серодиагностики ПВИ в настоящее время не разработано. IgМ выявляются непосредственно перед появлением клинических симптомов, достигают пика через 2-3 нед и сохраняются приблизительно 3 мес. Появление IgM часто совпадает с началом сыпи или артропатий, что указывает на иммунную природу этих клинических проявлений. IgG выявляются через несколько дней после появления IgM и остаются на всю жизнь, обеспечивая пожизненный иммунитет. При гистологическом исследовании аутопсийных образцов или проб крови плода при В19-инфекции обнаруживаются характерные внутриядерные включения в нормобластах. Идентификация вируса в культуре практически не применяется, поэтому прямые методы выявления вируса ограничены электронной микроскопией и ПЦР-диагностикой. При электронной микроскопии вирус выявляется в асцитической жидкости плода, крови, различных его органах и тканях. Наиболее чувствительный и быстрый метод определения парвовируса В19 - ПЦР-диагностика, которая является методом выбора для выявления внутриутробной и неонатальной инфекции, а также для диагностики ПВИ у беременных серонегативных женщин. Вирусная ДНК в сыворотке беременной выявляется с помощью ПЦР только в продромальный период до появления сыпи. При сравнении чувствительности ПЦР-диагностики и серологического исследования было показано, что IgM выявляются только у 20% плодов, инфицированных парвовирусом. ПЦР-диагностика эффективна в обнаружении вируса как в амниотической жидкости, так и в пуповинной крови. Особое значение в профилактике ПВИ имеют эпидемиологический мониторинг и обоснование мероприятий по ее ранней диагностике и предупреждению у людей из групп риска. Основными направлениями профилактики этой инфекции являются: - раннее активное выявление больных, их изоляция и при необходимости госпитализация; - влажная уборка, регулярное проветривание помещений, применение бактерицидных облучателей воздуха закрытого типа; - исключение проведения трансфузий от доноров, имеющих в крови парвовирус В19 с концентрацией 105 копий/мл; - недопущение беременных женщин из состава медицинского персонала к уходу за больными с апластическими кризами. Специфическая профилактика PV В19- инфекции не разработана. В настоящее время проводятся исследования с целью получения вакцины с помощью зараженной рекомбинантным бакуловирусом линии клеток насекомых, которая экспрессирует белки капсида PV В19, не вызывающие заболевания, но обладающие иммуногенными свойствами [9]. В связи с тем что ПВИ является одной из малоизученных проблем в эпидемиологии и клинической медицине, для профилактики и эффективного лечения этого заболевания необходимо решить следующие задачи. 1. Обстоятельно исследовать и оценить клинико-эпидемиологические проявления ПВИ с целью расширения представлений об особенностях эпидемического процесса, проведения дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями и разработки необходимых параметров для системы профилактических мероприятий и диспансерно-динамического наблюдения. 2. Для предупреждения передачи ПВИ включить ее определение в перечень обязательного лабораторного обследования для лиц из социально значимых групп (доноров крови и ее компонентов, беременных и лиц из организованных коллективов). 3. Определить пути решения проблемы выявления и обеспечить учет случаев ПВИ в системе государственного санитарно-эпидемиологического надзора. 4. Повысить информированность населения и медицинского персонала в вопросах профилактики ПВИ с целью рационального донорства и планирования беременности, качественного и эффективного проведения обоснованных лечебно-профилактических мероприятий в эпидемических очагах «детских инфекций». 5. Разработать отечественные тест-системы для серологической диагностики ПВИ.

About the authors

O. N Nikishov

Email: Muxaujio@yandex.ru

A. A Kuzin

A. Yu Antipova

I. N Lavrenteva

References

Supplementary files