Selection of optimal treatment tactics for bilateral dendritic nephrolithiasis

Full Text

Наиболее сложной формой мочекаменной болезни является коралловидный нефролитиаз (КН). Двусторонний КН характеризуется прогрессирующим нарушением анатомии и функционального состояния почек и мочевыводящих путей с переходом в хроническую почечную недостаточность. Выбор наиболее эффективного вида оперативного вмешательства при КН, тактики оперативного лечения у пациентов с двусторонними коралловидными камнями почек остается одной из самых сложных задач для клинициста. В период 2010-2013 гг. изучены клинические данные 115 больных с двусторонним КН в возрасте свыше 18 лет, в т. ч. женщин - 63,5% (n=73), мужчин - 36,5% (n=42). Критериями исключения послужили гнойный пиелонефрит, реконструктивные операции на органах мочевыделительной системы в анамнезе. Имели 1-ю степень КН 16 (14%) пациентов, 37 (32%) - 2-ю, 39 (34%) - 3-ю и 23 (20%) пациента - 4-ю. Анализировались исходы хирургического вмешательства, длительность лечения, интра- и ближайшие операционные, а также отдаленные осложнения, качество жизни пациентов до и после лечения. Исследование выполнялось в 3 этапа. На первом этапе больным с двусторонним КН 1-2 степени выполнено перкутанное оперативное вмешательство. Интраоперационная эффективность составила 60,4%, кровопотеря - в среднем 114,5±71,9 мл. У 9,4% (n=5) больных отмечено интраоперационное кровотечение, которое во всех случаях было остановлено консервативно с помощью гемостатической терапии. Гемотрансфузия проведена 1,9% (n=1) пациентов. Еще у 1,9% (n=1) был диагностирован отрыв мочеточника, что потребовало хирургической конверсии, ревизии забрюшинного пространства и экстренной нефроуретерэктомии. У 5,7% (n=3) больных возникла перфорация чашечно-лоханочной системы, потребовавшая на этапе завершения операции установки дополнительного дренажа в виде внутреннего стента. В послеоперационный период длительность госпитализации составила в среднем 19,5±2,6 дня. После первой операции по поводу КН 1-2 степени у 7,5% (n=4) пациентов возникло кровотечение (после второй - у 11,7%), остановленное консервативно, у 13,5% (n=7) диагностировано обострение хронического пиелонефрита (после второй - у 10%). У 1 больного развилась пневмония. На момент выписки из стационара у 60,3% больных было достигнуто полное избавление от конкрементов. Через 3 мес после выписки с помощью дополнительных методов лечения (дистанционная литотрипсия) клиническая эффективность достигла 93%. Объем интраоперационной кровопотери при открытой операции в среднем составил 289,5±81,1 мл, что в 2,57 раза превышало показатель при перкутанной нефролитолапаксии - 112,5±26,2 мл (p=0,001). Значимых различий в частоте развития интраоперационных кровотечений с перкутанным вмешательством не отмечено (19,8 и 28% соответственно, p=0,597). Количество нефрэктомий по экстренным показаниям в ближайший послеоперационный период при открытом вмешательстве было в 2,96 раза выше, чем при перкутанном (8 и 2,7% соответственно). Количество оперативных вмешательств, необходимых для полного удаления камня, в сравниваемых группах не различалось. Длительность госпитализации оказалась больше в 1,35 раза при открытых операциях по сравнению с перкутанными (31±0,3 и 23±1,35 дня соответственно, p<0,001). На момент выписки из стационара полное избавление от конкрементов было выше в 5,43 раза у пациентов после перкутанной нефролитолапаксии, чем после открытого вмешательства, - 6 (16,2%) и 22 (88%) пациентов соответственно (p<0,001). Через 3 мес после выписки с помощью дополнительных методов лечения (дистанционная литотрипсия) показатели полного избавления от конкрементов в обеих группах сравнялись - 91,8 и 92% соответственно. На втором этапе анализировался послеоперационный период после операции на второй почке. Больным с двусторонними КН 1-2 степени во всех случаях (n=60) была проведена перкутанная нефролитолапаксия. Интраоперационная эффективность при этом составила 56,7%, кровопотеря - в среднем 119,1±26,8 мл. Объем интраоперационной кровопотери при открытой операции в среднем был выше в 3,07 раза по сравнению с перкутанной (327±56,85 и 106,5±21 мл соответственно, p<0,001), количество гемотрансфузий - меньше в 1,94 раза (17,2 и 33,3% соответственно). В послеоперационный период значимых различий в частоте развития послеоперационных осложнений при открытых и перкутанных вмешательствах не выявлено. Частота обострений пиелонефрита практически не отличалась - 22,2 и 20,7%. Обострений ХПН было больше в 4 раза при открытых вмешательствах (28 и 6,9%). Послеоперационная пневмония не зависела от типа вмешательств и развивалась у 5,6% больных при открытых и 6,9% - при перкутанных операциях. Нефрэктомия по экстренным показаниям в ближайший послеоперационный период выполнялась в 12 раз чаще у больных при открытом вмешательстве, чем при перкутанном (33,3 и 2,7% соответственно). Длительность госпитализации была в 1,3 раза больше при открытых операциях по сравнению с перкутанными (32±5 и 24,5±4 дня, p<0,001). На момент выписки из стационара после второй операции при КН 3-4 степени полное избавление от конкрементов было в 4,84 раза чаще после открытого вмешательства по сравнению с перкутанным (83,3 и 17,2% соответственно, p<0,001). Через 3 мес с помощью дополнительных методов лечения (дистанционная литотрипсия) показатели сравнялись: 94,4% - при открытых операциях и 93,3% - при перкутанных. Установлено, что наибольшее значение для полной эффективности имеют степень КН и определяющие ее показатели - размер и форма камня. На третьем этапе изучены отдаленные результаты лечения 100 (78,3%) пациентов по группам: 1-я группа - с обеих сторон КН 1-2 степени; 2-я группа - с обеих сторон КН 3-4 степени; 3-я группа - с одной стороны КН 1-2 степени, с другой - 3-4 степени. Длительность наблюдения составила от 3 мес до 1,5 г. По результатам опросника САН лучшее психоэмоциональное состояние отмечено в 1-й группе, различия между 2-й и 3-й группами выражены меньше и статистически не значимы. В ближайший послеоперационный период самочувствие и активность во всех группах несколько снижаются, наблюдается незначительное повышение настроения. Значимых межгрупповых различий и различий между первым и вторым послеоперационными периодами не выявлено. Отдаленный послеоперационный период отличается заметным повышением оценки состояния пациентов по всем трем кластерам. Во всех группах отмечено значимое улучшение показателей качества жизни по сравнению с периодом до начала хирургического лечения. Важным показателем качества жизни является уровень трудоспособности. Значимое уменьшение дней нетрудоспособности отмечается во всех группах: в 1-й - в 4 раза, во 2-й - в 3,5 и в 3-й - в 3 раза. До начала лечения число дней нетрудоспособности в 1-й группе в среднем было в 1,4 раза меньше, чем во 2-й или 3-й, - 64,7, 93,1 и 88,6 соответственно. В отдаленный послеоперационный период этот показатель в 1-й группе был в 1,6 раза ниже, чем во 2-й, и в 1,8 раза, чем в 3-й, - соответственно 15,9, 26,5 и 28,9 дня. В целом, по результатам теста САН, показатели качества жизни были достоверно выше в 1-й группе. Результаты исследования показали, что при выборе очередности оперативного вмешательства предпочтение необходимо отдать почке с наибольшим размером камня, сильнее выраженным истончением паренхимы и с большим дефицитом канальцевой секреции. Это обусловлено значительным снижением функциональной активности почек в послеоперационный период. Однако следует помнить, что выбор на первом этапе оперативного вмешательства и его стороны всегда индивидуален, т. к. зависит от многих факторов. В результате применения разработанных подходов к терапии двустороннего КН в сочетании с дистанционной литотрипсией, проводимой в послеоперационный период, эффективность избавления от камней через 3 мес после операции составила: при КН 1-2 степени в обеих почках - 89,7%, КН 3-4 степени в обеих почках - 36,1%, КН 1-2 степени в одной почке и КН 3-4 ст. в другой - 76%. Примененная тактика лечения позволила не только добиться сохранения функций почек на дооперационном уровне, но и улучшить функционирование почек в отдаленный послеоперационный период: при КН 1-2 степени в обеих почках - на 15,3%, КН 3-4 степени в обеих почках - на 1,3%, КН 1-2 степени в одной почке и КН 3-4 степени в другой - на 8,3%. Улучшение качества жизни пациентов с двусторонним КН после лечения по результатам теста САН составило: при КН 1-2 степени в обеих почках - на 3,1 балла, КН 3-4 степени в обеих почках - на 3,7, КН 1-2 степени в одной почке и КН 3-4 степени в другой - на 3,6 балла. Применяемая методика лечения пациентов приводит к улучшению функционального состояния почек после оперативного вмешательства, что позволяет существенно уменьшить необходимость нефрэктомии.

About the authors

I. V Chernyshev

Email: ivchernyshev@fgu-obp.ru

A. D Koridze

Email: koridze63@mail.ru

A. I Kernitskii

Email: doctor1963@mail.ru

I. A Shvangiradze

Email: takochi@list.ru

References

Supplementary files